护士资格考试内科护理学考点解析四

【考点31】肺炎链球菌性肺炎

1.病因和发病机制肺炎链球菌性肺炎是由肺炎链球菌引起的肺炎，居社区获得性肺炎

的首位。发病机制①微生物侵入；②机体防御功能降低，如吸烟、酗酒、年老体弱、长期卧

床、意识不清、咳嗽反射障碍、各种严重慢性病、癌症、脑血管意外、使用免疫抑制药、大

手术等。上述因素称肺炎的易患因素。

2.临床表现

(1)肺炎链球菌性肺炎多见于既往健康的青壮年男性，发病前常有受凉、淋雨、疲劳、

酗酒等诱因。

(2)以起病急、寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛为特征。

(3)重者可并发感染性休克、心肌炎、渗出性胸膜炎、脑膜炎等。体温退后再升是并发

症的典型表现。

3.有关检查

(1)血象：白细胞计数及中性粒细胞增高，伴有核左移。

(2)病原学检查：痰及血标本应尽量在使用抗生素之前采集，必要时做胸腔积液细菌培

养。

(3)X线检查：早期仅见肺纹理增多或受累肺段、肺叶略显模糊，实变期可见大片均匀

致密的阴影。

4.治疗首选青霉素，如对青霉素过敏可选用红霉素，重症可用头抱菌素等。同时可给

予各种支持疗法及对症治疗。抗生素疗程一般为7d,或退热后3dp可停药。

5.常见的护理诊断

(1)体温过高：与肺部感染有关。

(2)疼痛：与胸膜炎症有关。

6.护理措施

(1)卧床休息，病室环境要安静、清洁、温、湿度适宜，注意保暖，出汗较多时应勤换

衣被，保持皮肤清洁干燥。

(2)高热者可给予物理降温或按医嘱给予小剂量退热药，监测病人体温并记录。

(3)胸痛时嘱病人取健侧卧位或遵医嘱给药。

(4)协助病人有效排痰，气急者遵医嘱给予氧气吸入，流量2〜4L/min。

(5)按医嘱使用抗生素，包括浓度、滴速、用药间隔，警惕抗生素的副反应。

(6)饮食宜选择高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的流食或半流食，鼓励多饮水。

(7)严密观察生命体征及尿量等变化，及时发现休克先兆。病人出现休克时应设专人护

理，绝对静卧，去枕平卧位，保暖但忌用热水袋，迅速建立静脉通路，按医嘱应用抗休克及

抗感染药物。

【考点32］肺结核病的临床表现及治疗

1.临床表现

(1)全身症状：可出现午后低热、面颊潮红、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等全身毒性

症状。

(2)呼吸系统症状①咳嗽、咳痰：早期咳嗽轻微，一般多为干咳或有少量白色黏痰；②

咯血：约1/3的肺结核病人有不同程度的咯血，少量咯血仅为痰中带血丝，大量咯血可达

数百毫升，并可发生病灶扩散或失血性休克，血块阻塞大气道可引起窒息；③胸痛：早期多

为隐痛，当病变波及壁层胸膜时可引起局部刺痛，可随呼吸和咳嗽而加剧。

(3)体征：一般无阳性体征或仅在肩胛区闻及湿啰音，病变范围大而浅表者可有实变体

征。

2.诊断要点根据病史、体检、X线检查及痰结核菌检查可诊断肺结核。

3.对症治疗

(1)发热：主要用抗结核药物，体温太高时可酌情给小剂量退热药。有继发感染时可适

当选用抗生素。

(2)盗汗：临睡前可服阿托品。

(3)咳嗽、咳痰：刺激性干咳选用喷托维林(咳必清)、可待因等。

(4)咯血：小量咯血严密观察，无需特殊处理。大量咯血时为防止病灶向对侧扩散，病

人应取半卧位或卧向患侧。反复大咯血可少量输鲜血。咯血窒息时应立即采取措施恢复呼吸

道通畅。应速取头低脚高体位，轻轻拍背，以利血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉及

鼻部血块。必要时做气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。呼吸困难时给予低流量氧气吸

入。有继发感染时应用抗生素。有支气管痉挛时用支气管解痉药。并发气胸或渗出性胸膜炎

时给予抽气或抽液。

4.抗结核化学药物治疗

(1)化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程治疗。

(2)常用药物：异烟肺：为全杀菌药，对A群菌作用最强，但易引起周围神经炎。利福

平：为全杀菌药，对A、B、C菌群均有作用，成人每日口服常用量为每千克体重10〜20mg

或每日600咽，于早饭前1次顿服，疗程6个月左右。链霉素：为半杀菌药，主要杀死碱性

环境中细胞外结核菌。乙胺丁醉：为抑菌药。口比嗪酰胺：是目前B菌群最佳杀菌药。

(3)化疗方法：两阶段疗法分为强化和巩固两个阶段。间歇疗法指有规律地每周2〜3

次用药。

(4)化疗方案：常规化疗的疗程为12〜18个月。短程化疗是指联合用2个或2个以上全

杀菌药，疗程为6〜9个月。

【考点33］肺结核病的护理措施及健康教育

1.护理措施

(1)病情观察：重点是疲乏、咳嗽、咯血、体温、气短等变化，及结核菌检查结果。

(2)休息：轻症及恢复期病人不必限制活动，有高热等明显中毒症状及咯血者宜卧床休

息。

(3)营养：饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白。

(4)消毒隔离：开放性肺结核病人应尽早住院治疗。病人在咳嗽或打喷嚏时用两层餐巾

纸遮住口鼻，然后将餐巾纸放人袋中直接焚烧；或将痰液咳入带盖的容器内；与等量的1%

消毒灵浸泡lh后再弃去，接触痰液后用流动的清水洗手。室内保持良好通风，衣物书籍等

污染物可采取烈II曝晒2〜3h进行杀菌处理。

(5)督导化疗：制定可行的计划，提醒和督促病人按时服药。

(6)症状护理：高热、盗汗病人的护理，结核性胸膜炎病人还要做好胸腔穿刺的护理。

2.健康教育

(1)向病人及家属讲解结核病有关知识，指出坚持化疗原则的重要性。

(2)指导消毒隔离，防止传播。病人痰液最简便有效的处理方法是焚烧。

(3)教育病人合理安排休息与活动，避免过劳，合理饮食，促进康复。

(4)嘱病人定期复查，彻底治愈肺结核。

【考点34］原发性支气管肺癌的病因、分类及临床表现

原发性支气管肺癌，简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。

1.病因

(1)吸烟：病因中已知80%〜90%的肺癌与吸烟有关。

(2)职业因素：如从事石棉、碑、沥青等职业。

(3)空气污染。

(4)其他：如电离辐射以及饮食中维生素A缺乏。

2.分类

(1)按解剖学分类：分为中央型肺癌和周围型肺癌。

(2)按组织学分类

①鳞状上皮细胞癌；最为常见，占原发肺癌的1/2,多见于老年男性，与吸烟关系最

密切。转移较晚，手术机会较多。

②小细胞未分化癌：恶性度最高，可引起异位内分泌综合征。对化疗、放疗较为敏感。

③大细胞未分化癌：恶性度较高。

④腺癌：女性多见，出现症状相对较晚。对化疗、放疗敏感性较差。

3.临床表现

(1)症状：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、食欲减退、消瘦、乏力等。癌肿扩散

和转移还可引起声音嘶哑、咽下困难、黄疽、上腔静脉综合征等。

(2)体征：早期可无阳性体征，随着肿瘤的扩展和转移可出现一系列的体征，如肺不张、

胸腔积液、锁骨上淋巴结肿大。肿瘤转移可出现相应器官损害的体征。

【考点35】原发性支气管肺癌的护理诊断及护理措施

1.护理诊断

(1)疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、肋骨、胸壁或压迫肋间神经有关。

(2)营养失调一低于机体需要量：与肺癌慢性消耗有关。

(3)有皮肤完整性受损的危险：与恶病质、长期卧床及化疗有关.

(4)预感性悲哀：与肺癌有关。

2.护理措施

(1)密切观察病情变化。除了解呼吸系统的变化外，尤其要注意病人新出现的情况，如

疼痛、声音嘶哑、出血等；病人出现剧烈头痛、意识障碍时要立即通知医生。

(2)控制疼痛。要全面评估疼痛，包括疼痛的部位、性质、程度及持续时间、加重或减

轻的因素，影响病人表达疼痛的因素(如种族、文化、年龄等)，然后与医生共同控制疼痛。

在24h内定时给药，首选口服用药，在口服无法实施或无效时才考虑非胃肠道给药。结合非

药物止痛方法(如按摩、针灸、局部冷敷等)。

(3)维持气道通畅。

(4)维持营养和水、电解质平衡，供给病人能耐受的富含营养的饮食，不能进食者给予

鼻饲或静脉补充营养。

(5)做好皮肤护理，预防感染及外伤。

(6)提供心理和社会支持。关心病人，加强沟通，帮助病人面对现实，树立信心；帮助

病人与家属共同应对疾病。

(7)对于癌症晚期病人要做好临终护理。

【考点36)慢性呼吸衰竭的病因及临床表现

呼吸衰竭指各种原因使肺不能完成正常的气体交换而导致的缺氧、二氧化碳潴留，并由

此而产生一系列病理生理改变的临床综合征。根据血气的变化可将呼衰分为低氧血症型(1

型)和低氧血症伴高碳酸血症型(II型)；根据呼衰发生的缓急可分为急性呼衰和慢性呼衰。

1.慢性呼衰的病因

(1)呼吸道病变；如喉头水肿、支气管痉挛、异物阻塞等。

(2)肺组织病变：如COPD、各种肺炎等。

(3)胸廓病变：如畸形、手术创伤、气胸、胸腔积液等。

(4)神经肌肉疾病；如脑血管病变、脑炎等。

(5)其他：如肺水肿、肺栓塞等。

2.临床表现(主要与缺氧和二氧化碳潴留有关)

(1)呼吸困难：胸闷、气憋、喘息为常见主诉。

(2)发绢。

(3)精神神经症状：精神错乱、躁动、昏迷、抽搐等。

(4)心血管系统症状：血压升高，心动过速，严重时出现循环衰竭、血压下降、心律失

常，甚至心脏停搏。

(5)其他器官系统受损：如肝、肾、胃、肠功能受损的表现。

【考点37】慢性呼吸衰竭的护理诊断及护理措施

1.常见的护理诊断

(1)气体交换受损：与呼吸衰竭有关。

(2)清理呼吸道无效：与意识障碍、无力咳嗽或人工气道有关。

(3)急性意识障碍：与缺氧、二氧化碳潴留有关。

(4)有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、机械通气等有关。

(5)潜在并发症：上消化道出血。

2.护理措施

(1)基础疾病抢救的护理配合：如处理外伤、纠正休克、控制感染等。

(2)监测病情变化①临床观察：监测生命体征，观察意识状态，记出入量；②监测动脉

血气分析、动脉血氧饱和度(Sa02)及电解质的变化等。

(3)氧疗的护理：记录吸氧方式、浓度、时间，观察效果及不良反应。

(4)机械通气护理：上呼吸机前应取得清醒病人的配合，上机后密切观察病人与呼吸机

是否同步、呼吸机的工作状况，记录上机时间、吸氧浓度等。做好人工气道的护理，如无菌、

湿化、及时吸痰、伤口清洁等。

(5)维持体液平衡及营养.

(6)遵医嘱使用药物如抗生素、呼吸中枢兴奋药等。

(7)心理的支持。

【考点381心源性呼吸困难及护理措施

1.心源性呼吸困难是指由于各种心脏病发生左心和(或)右心功能不全时，病人出现呼

吸困难、发纳、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。左心功能不全出现呼吸困

难是由于肺淤血肺淤血影响肺毛细血管的气体交换并妨碍肺的扩张与收缩，肺泡内张力增

高，反射性兴奋呼吸中枢，病人感觉呼吸费力。右心功能不全时呼吸困难是由于体循环淤血

并发淤血性肝大，使呼吸活动受限，血中氧含量减少及酸性代谢产物积聚，均可刺激呼吸中

枢导致呼吸困难。

2.护理措施

(1)宜采取半卧位或坐位，以改善呼吸活动和减少回心血量。一旦发生急性左心衰竭，

应迅速给予两腿下垂坐位。

(2)吸氧依据病情不同给予相应氧流量。

(3)病室保持安静、整洁，为病人创造一个舒适的环境。了解病人的心理活动，予以安

慰和疏导，以稳定病人情绪，降低交感神经兴奋性，使心率减慢、心肌耗氧量减少从而减轻

呼吸困难。

(4)休息，减轻体力劳动，需要时做好病人生活护理，以减轻心脏负荷，使病人得到良

好休息。

(5)密切观察病情变化，观察呼吸困难的特点注意是否伴有阵咳、咳泡沫痰，加强夜间

巡视和床旁安全监护。

【考点39］心源性水肿及护理措施

1.心源性水肿是指由于心功能不全引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液

体积聚。

心源性水肿主要是右心功能不全引起的。导致水肿是由于有效循环血量减少，肾血流量

减少，继发性醛固酮增多引起钠与水的潴留。另外，静脉淤血使静脉压升高致毛细血管静脉

端液体流向组织间，而发生水肿。

2.护理措施

(1)钠盐的限制：应该向病人和家属说明限制钠盐和养成清淡饮食习惯的重要性。

(2)水肿状况：观察双下肢、背舐部水肿程度，并观察尿量和体重变化，记出人量。注

意病人出入液量是否平衡，必需输液时控制输液滴速，一般以20-30滴/min为宜。

(3)皮肤护理：因水肿局部血循环不良