缺血性脑血管疾病课件

缺血性脑血管疾病IschemicCerebrovascularDiseases南方医科大学附属珠江医院神经病学教研室脑血管病概述〔CerebrovascularDiseases，CVD〕脑血管疾病中国人第一杀手人类第二位死因50%－70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾脑血管病：各种原因导致的脑血管性疾病的总称卒中：是脑血管病的主要临床类型，以突发的局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤的脑血管疾病。脑血管疾病分类1995年中国脑血管疾病分类(简表)Ⅰ．短暂性脑缺血发作Ⅳ．脑血管性痴呆1．颈动脉系统2．椎-基底动脉系统Ⅴ．高血压脑病II．脑卒中Ⅵ．颅内动脉瘤1．蛛网膜下腔出血Ⅶ．颅内血管畸形2．脑出血Ⅷ．脑动脉炎3．脑梗死Ⅸ．其他动脉疾病III．椎-基底动脉供血不足Ⅹ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成脑卒中年死亡率136.64/10万〔恶性肿瘤年死亡率135.88/10万〕发病率120-180/10万患病率400-700/10万年新发病200万以上每年死亡150万以上存活的600-700万患者中，2/3残疾流行病学中国2021年全国死因调查中国慢性病报告(2006)脑血管病死亡率迅猛攀升成人脑重约1500g,占体重的2%~3%血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储藏脑血液循环病理生理

脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量的显著下降可引起脑功能严重损害脑血管病病因2.心脏病&血流动力学改变

高血压\低血压&血压急骤波动

心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤动脉粥样硬化4.其他病因空气\脂肪\癌细胞\寄生虫栓子脑血管外伤\受压\痉挛等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑血管病病因高血压心脏病糖尿病

TIA&脑卒中史吸烟酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症

其他:\超重\年龄诊断原那么病史\体检\辅助检查：定性诊断、定位诊断

危险因素：病因诊断

脑血管病变引起的短暂性/局灶性脑功能缺失或视网膜功能障碍。临床病症：一般持续10－20分钟,多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损病症，影像检查无责任病灶。凡临床病症超过1小时且神经影像检查有明确病灶者不考虑为TIA。第一节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA

TIA是脑卒中的高危因素

单次TIA发作后，脑卒中发生率

一月内4%~8%

一年内12%~13%

五年内24%~29%频繁TIA发作后48小时内

缺血性脑卒中的发生率50％病因&发病机制1血流动力学改变脑动脉严重狭窄时，血压急剧波动导致原先依靠侧枝循环维持供血的脑区发生一过性缺血。

特点：临床病症相似〔刻板〕，发作频率较高，发作时间短暂〔10分钟内〕。2微栓塞微栓子阻塞小动脉→脑组织缺血→临床病症→栓子破碎溶解→血流恢复→病症缓解微栓子来源：动脉源性：粥样硬化斑块、血栓心源性：血栓特点：临床病症多变，发作频率不高，发作时间较长〔数十分钟至2小时〕。50~70岁多发,男性较多多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等危险因素发病突然,历时短暂〔<24小时〕局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全反复发作,每次发作病症相似临床表现

一般特点颈内动脉系统TIA临床表现对侧三偏对侧肢体偏瘫〔也可单肢瘫、面瘫、舌瘫〕，可伴偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲，失语及失用〔优势半球〕，空间定向障碍〔非优势半球〕。大脑前动脉TIA对侧下肢无力，人格和情绪障碍。颈内动脉动脉主干TIA交叉瘫①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫、感觉障碍)②Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)大脑中动脉TIA大脑中动脉性偏瘫的解剖根底椎体束通路大脑中动脉在基底节区供血大脑中动脉性偏身感觉障碍的解剖根底感觉传导通路丘脑辐射在内囊的位置大脑中动脉性偏盲的解剖根底大脑中动脉性失语的解剖根底大脑前动脉性下肢瘫痪的解剖根底皮层运动功能代表区分布模式大脑前动脉供血分布模式颈内动脉性眼动脉交叉瘫解剖根底眼动脉眼动脉椎-基底动脉系统TIA临床表现

眩晕、平衡障碍、复视单侧或双侧面部、口周麻木对侧肢体瘫痪对侧肢体感觉障碍(1)一般病症椎基底动脉性眩晕的解剖根底①跌倒发作:脑干网状结构缺血患者转头、仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起。(2)特征性病症②短暂性全面性遗忘症：边缘系统缺血

发作性短时间记忆丧失(数分钟~数10分钟)，病人有自知力,伴时间\地点定向障碍，但语言、书写、计算功能正常。

③双眼视力障碍：枕叶视皮质缺血

患者突然出现短暂性皮层盲。

CT、MRI检查大多正常

DSA可见脑动脉狭窄TCD检测到微栓子信号辅助检查诊断&鉴别诊断1.诊断

反复发作病史典型病症&体征诊断主要根据中老年患者突然出现局灶性脑功能损害病症，符合某一脑动脉系统分布，并在短时间(<1小时)内病症完全恢复者，应高度疑心TIA。神经影像学检查无梗死灶者可确诊。影像学检查无病灶

局灶性癫痫：临床表现为抽搐与感觉异常。内耳性眩晕：眩晕发作超过24小时，无神经系统体征。阿-斯综合征：无局灶神经系统体征。2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断3.TIA的短期风险评估TIA的临床特征得分年龄（Age）60>岁1血压（Blood

presure）收缩压>140或舒张压>90mmHg1临床症状（Clinical

symptom）单侧无力不伴无力的言语障碍12症状持续时间（Duration）>60分钟10-50分钟21糖尿病（Diabetes）有1TIA的ABCD2评分TIA发生72小时内且存在以下之一者，建议住院治疗：①ABCD2评分>3分②ABCD2评分0-2分，但门诊不能在2天内完成系统检查③ABCD2评分0-2分，但影像学检查发现相关病灶控制卒中危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟及肥胖等1.病因治疗治疗2.药物治疗(1)抗血小板聚集①阿司匹林(aspirin)75~150mg/d,晚餐后服②氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(2)抗凝抗凝治疗不作为常规治疗仅适用于伴发房颤及冠心病经抗血小板治疗,病症仍频繁发作的TIA患者思考题什么是脑血管病？什么是脑卒中？什么是TIA？颈内动脉系统与椎－基底动脉系统TIA临床表现有何不同？为什么？缺血性卒中脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病脑卒中TIA椎基底动脉供血不足血管性痴呆等︷第二节脑梗死Cerebralinfarct,CI脑血栓形成：各种病因引起血管壁病变→脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞、血栓形成→脑局部血流减少、供血中断→脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统病症体征脑梗死：各种病因引起脑部血液供给障碍，导致脑组织缺血缺氧坏死，出现相应神经功能缺失。脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞,引起相应供血区，脑组织缺血坏死&脑功能障碍。腔隙性梗死：长期高血压导致脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，造成缺血性微梗死灶形成空腔。脑梗死分型OCSP分型分型标准受累血管完全前循环梗死（TACI）高级皮层功能障碍，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍MCA主干近端，ICA部分前循环梗死（PACI）症状较TACI局限MCA主干远端，MCA分支后循环梗死（POCI）颅神经交叉瘫等椎基底动脉综合征VA及BA腔隙性脑梗死（LACI）纯感觉性卒中等等腔隙综合征穿通动脉脑梗死的临床OCSP分型脑梗死分型TOAST分型分型标准大动脉粥样硬化型1、颅内外大动脉狭窄（>50%）2、至少一个动脉粥样硬化危险因素3、除外心源性卒中心源性栓塞型1、同时在多血管区域或前后循环区域病灶2、至少一个心源性卒中危险因素小动脉闭塞型1、无大脑皮层受累2、影像检查梗死灶直径<1.5cm其他病因型其他少见病因，如血管炎，烟雾病等不明原因型1、多种以上病因2、未能查见病因（含检查不充分）脑梗死的病因TOAST分型脑梗死分型发病机制分型分型标准脑血栓形成有血管闭塞，原位形成的血栓导致堵塞脑栓塞有血管闭塞，近心端脱落的栓子导致堵塞血流动力学无血管闭塞，近心端狭窄病变+系统低血压脑梗死发病机制分型颈总动脉与颈内、外动脉分叉处大脑前、中动脉起始段椎动脉起始部椎动脉颅内段基底动脉起始段、分叉部病因&发病机制动脉粥样硬化(动脉D>500

m)脑动脉炎其他：药源性，烟雾病，血液系统疾病等一脑血栓形成Cerebralthrombosis→→1.病理

脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5

椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理

动脉粥样硬化病变好发部位

颈内A

大脑中A

大脑后A

大脑前A

椎-基底A

脑组织血流阻断30秒：脑代谢发生改变

1分钟：神经元功能活动停止

>5分钟：脑梗死病理生理

神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元坏死完全持久缺血导致神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死病理生理

中心坏死区：完全缺血→脑细胞死亡

周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)中心坏死区周围因存在侧支循环，尚有大量存活神经元，如短时间内血流恢复，该区神经细胞可存活并恢复功能缺血半暗带的存在是急性脑梗死急诊溶栓的病理根底。急性脑梗死病灶组成病理&病理生理治疗时间窗(therapeutictimewindow)

有效挽救脑缺血半暗带的治疗时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内常见于中老年安静、睡眠中发病局部患者有TIA前驱病症〔肢麻\无力等〕局灶性体征在发病后10余小时或1~2天达顶峰一般意识清楚&轻度意识障碍临床表现一般临床表现可无病症(30－40％〕单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱、血管杂音脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征：差异大，取决于侧枝循环主干闭塞〔2－5％〕三偏病症：病灶对侧偏瘫〔中枢性面舌瘫、肢体瘫痪〕、偏身感觉障碍和偏盲优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征

深穿支闭塞：对侧中枢性均等性偏瘫对侧偏身感觉障碍可伴对侧同向性偏盲脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征①上局部支闭塞病灶对侧面部、肢体瘫痪〔上肢重〕和感觉缺失伴Broca失语(优势半球)或体象障碍(非优势半球)无意识障碍②下局部支闭塞对侧同向性上四分之一视野缺损Wernicke失语〔优势半球〕急性意识模糊状态〔非优势半球〕无偏瘫3.大脑前动脉闭塞综合征主干闭塞分出前交通动脉前闭塞—可无病症(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞：对侧下肢瘫及感觉障碍尿失禁(旁中央小叶受损)冷淡、反响迟钝、欣快、缄默(额极、胼胝体受损)对侧强握、吸吮反射〔额叶受损〕脑梗死常见的临床综合征3.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周、胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神病症(眶动脉、额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫(累及内囊膝部、局部前肢)4.大脑后动脉闭塞综合征

单侧皮质支闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)，黄斑视力可不受累(大脑中、

后动脉双重供血)命名性失语、失读、失写：优势半球枕叶受累脑梗死常见的临床综合征

双侧皮质支闭塞皮质盲、记忆受损(累及颞叶)

不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视4.大脑后动脉闭塞综合征大脑后动脉起始处闭塞丘脑中央和下丘脑综合征：垂直性凝视麻痹、昏睡或昏迷。

中脑旁中央综合征：

同侧动眼神经麻痹＋对侧偏瘫：Weber综合征

＋对侧共济失调：Claud综合征

＋对侧不自主运动：Benedick综合征脑梗死常见的临床综合征4.大脑后动脉闭塞综合征深穿支闭塞

丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调，意向性震颤，舞蹈样不

自主运动

对侧偏身感觉障碍

丘脑膝状体动脉→丘脑综合征

对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度，

轻偏瘫，共济失调，舞蹈-手足徐动症等

脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征

基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命

眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热

脑梗死常见的临床综合征不同部位梗死出现不同的临床综合征闭锁综合征(除眼球上下活动外的随意运动肌肉瘫痪，意识清醒)桥脑腹外侧综合征〔面、外展神经交叉瘫〕桥脑腹内侧综合征〔面神经交叉瘫〕延髓背外侧综合征〔舌咽、迷走神经交叉感觉障碍，同侧共济失调与Horner征〕基底动脉尖综合征〔动眼神经麻痹如眼球活动障碍和瞳孔异常、皮质盲、记忆力障碍。而意识障碍、运动及感觉障碍轻微〕(1)大面积脑梗死

通常由于颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中所致，病情呈进行性加重，有明显脑水肿及颅内压增高征象,甚至发生脑疝。特殊类型脑梗死临床表现(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

相邻血管供血区分界处、边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄、闭塞伴血压降低，也见于大动脉栓塞。卒中样发病\病症较轻\恢复较快特殊类型脑梗死皮质前型：大脑前、中动脉皮质支交界处

病灶位于额中回、中央前后回及顶上小叶

表现：上肢为主的偏瘫与偏身感觉障碍，伴情感障碍、强握反射皮质后型：大脑中、后动脉皮质支交界处病灶位于顶、枕、颞叶交界区表现：偏盲、情感冷淡、记忆力减退，皮质性感觉障碍。皮质下型：大脑动脉皮质支与深穿支交界处。

病灶位于大脑深部白质、壳核和尾状核等。

表现：轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动。(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死，使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后特殊类型脑梗死(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个及2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致1.神经影像学检查CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应〞梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润辅助检查

MRI可清晰显示早期缺血性梗死

T1WI低信号\T2WI高信号发病后数小时即出现DWI发病2小时内可显示病变辅助检查辅助检查DSA

发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形等病因2.腰穿检查3.经颅多普勒发现颈、脑血流速度变化4超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂1.诊断中年以上高血压及动脉硬化患者安静中突然起病一至数日出现脑局灶性损害病症体征可归因于某脑动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能诊断&鉴别诊断(1)脑出血

脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数小时症状达到高峰全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟到达顶峰有栓子来源的根底病大脑中动脉栓塞常见2.鉴别诊断(2)脑栓塞(3)颅内占位病变

卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆

CT&MRI可确诊治疗原那么①超早期治疗力争发病后尽早选用最正确方案治疗治疗②个体化治疗根据病人年龄、卒中类型、病情严重程度和根底疾病采取最适当的治疗③整体化治疗支持疗法、对症治疗和早期康复干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)治疗(1)一般治疗:维持生命功能&处理并发症1〕血压：血压升高通常不需处理切忌过度降压导致脑灌注压降低Bp>220/120mmHg(平均动脉压>130mmHg)时可选用对脑血管影响小的降压药〔如拉贝洛尔〕2〕吸氧与通气支持3〕血糖：控制<8.3mmol/L4)脑水肿：发病后48h~5d为脑水肿顶峰期据颅内压增高的程度、心肾功能状况来决定脱水剂的种类、剂量。常用药物：20％甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白。治疗(1)一般治疗5〕感染：呼吸道与泌尿系感染常见6〕上消化道出血：H2受体拮抗剂预防溃疡7〕发热：8〕深静脉血栓形成：尽早活动、下肢抬高、防止下肢输液、抗凝。9〕水电解质紊乱10〕心脏损伤：11〕癫痫：对症治疗，不常规预防用药。治疗(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法治疗⑧1)静脉溶栓疗法治疗静脉溶栓方法①尿激酶(UK)〔6小时内〕100~150万IU参加0.9%生理盐水100ml，30分钟内静脉滴注②重组组织型纤溶酶原激活物〔rt-PA〕(4.5小时内)一次用量0.9mg/kg,最大剂量<90mg,10%剂量静脉推注,其余在60分钟内静脉滴注1)静脉溶栓疗法

静脉溶栓并发症①梗死灶内或身体其他部位出血②致命性再灌注损伤与脑水肿③溶栓后再闭塞DSA直视下超选择介入动脉溶栓时间窗较静脉溶栓宽〔6小时内〕用药剂量较静脉溶栓减少治疗2)动脉溶栓疗法未溶栓的急性脑梗死发病48h内,使用阿司匹林100~325mg/天溶栓后24小时内不建议使用不建议联合使用氯吡格雷与阿司匹林治疗急性卒中治疗3)抗血小板治疗4)抗凝治疗

不建议应用以预防进展性卒中、溶栓后再闭塞对于有深静脉血栓和肺栓塞趋势者，可使用低分子肝素预防对于心房纤颤患者可使用华法令。治疗6)外科治疗(9)康复治疗早期进行,个体化原那么，制定短期、长期治疗方案、分阶段\因地制宜选择治疗方法，进行针对性体能&技能训练5)血管内治疗思考题大脑中动脉，大脑前动脉，基底动脉闭塞各有何临床表现？脑梗死与TIA有何不同？

脑血栓形成的治疗方法有哪些？静脉溶栓的适应证是什么？二脑栓塞CerebralEmbolism脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死、脑功能障碍，约占全部的脑梗死1/3。病因&与发病机制栓子来源2非心源性①动脉粥样硬化斑块性栓塞②脂肪栓塞③空气栓塞④癌栓塞⑤其他：感染性脓栓、寄生虫栓塞等。3来源不明血流缓慢血栓形成脱落

栓子停止于脑动脉分叉处，常见于颈内动脉系统,大脑中动脉最多

脑损害的病理改变与脑血栓形成根本相同但堵塞范围更大，更易发生出血性梗死可伴肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞病理TE临床表现临床表现2神经系统表现临床特点1〕不同脑动脉栓塞表现不同2〕易发生多发性脑梗死3〕易发生出血性脑梗死4〕临床过程可戏剧化突然加重〔合并出血〕迅速缓解〔栓子破碎〕脑及脑血管检查

辅助检查2.

栓塞源检查心电图：心房纤颤、心肌梗死超声心动图：心房附壁血栓

CSF：感染表现或脂肪球颈动脉超声：颈动脉斑块骤然起病,数秒至数分钟达顶峰表现偏瘫、失语等局灶性体征既往有栓子来源疾病史CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等合并其他脏器栓塞更支持诊断诊断治疗1、一般治疗：同脑血栓形成2、栓塞源原发病治疗感染性栓塞：抗感染

脂肪栓塞：肝素、5碳酸氢钠%、脂溶剂空气栓塞：高压氧心率失常：复律房颤、动脉夹层：抗凝治疗3血管内治疗三腔隙性梗死LacunarInfarct腔隙性梗死：长期高血压导致脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，造成缺血性微梗死灶形成小空腔〔<20mm〕。高血压性小动脉硬化→管腔闭塞舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因病因&发病机制不完全清楚

病变血管:深穿支(D＝100-200

m)

如豆纹动脉、