儿童胃肠外营养支持技术

全胃肠道外营养当患儿无法经肠道摄取营养或摄入不足时，可以完全或部分通过静脉输送包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素、矿物质、微量元素等营养素，称为胃肠道外营养（ParenteralNutrition,PN），包括全胃肠道外营养（TPN）和部分胃肠道外营养(PPN)。胃肠道外营养的目的是维持营养状态，支持正常的生长发育，提高组织修复维持能力。【适应证】1.早产儿禁食1d，新生儿禁食3d，或已明确不能耐受肠内喂养的，应尽早肠外营养支持。2.婴幼儿、儿童和青春期少年如因营养状况、疾病以及手术或药物等治疗,经肠内未能获得充足的营养达5d以上，则应考虑肠外营养支持。【禁忌证】1.休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调者，未纠治时禁用以营养支持为目的的补液。2.严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂。3.血甘油三酯>2.5mmol/L(227mg/dL)时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清（血甘油三酯应在停用含有脂肪乳的肠外营养液至少4小时后测定）。4.血胆红素>170µmol/L(10mg/dL)时慎用脂肪乳剂。5.严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂以及非肝肾病专用氨基酸。【输注途径】进行肠外营养治疗时，根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径。1.周围静脉：具有操作简单，并发症少而轻的优点，能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一肠外营养配方溶液，但不建议连续输注时间超过10～14d。缺点是不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎，渗透压须≤900mmol/L，葡萄糖浓度须≤12.5%。2.中心静脉：中心静脉导管已普遍应用于临床，其优点是可输入高渗液，当营养液配方的渗透压超过900mmol/L时，建议采用中心静脉置管途径，且可长期保留而不刺激血管及液体渗漏引起静脉炎或组织坏死。缺点是可引起导管相关的败血症、血管损伤、血栓等，且需要熟练的技术和特制的导管。中心静脉置管后(包括PICC)应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸，超声导引穿刺例外。中心静脉导管应每2d更换纱布敷料，至少7d更换透明敷料，不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏。【TPN期间的液量、能量及各种营养素的供给】液体量儿童液体的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据，一般可按体表面积或体重估计如下：1500～1800ml/m2或1～10kg为100ml/(kg·d)，11～20kg为1000ml+50×[体重(kg)-10]ml/d，20kg以上为1500ml+20×[体重(kg)-20]ml/d。中国最新营养指南推荐的新生儿和儿童液体量见表1、表2。液体量应根据不同的临床条件（包括疾病或环境状况等）及儿童的年龄和体重而增减调整。总液体量应在24h均匀输入。表1新生儿不同日龄每天液体需要量[ml/(kg·d)]出生体重<1000g～1500g～2500g>2500g第1～3天100～10590～10080～9070～80第3～7天130～140120～130110～12090～120第8～28天140～150130～140120～130100～110表2儿童患者肠外液体推荐量[ml/(kg·d)]年龄～1岁～2岁～3岁～6岁>6岁液体量80～15080～12080～10060～8050～70能量能量供给旨在补充患儿营养需求(基础代谢、活动、生长发育)和支持合成代谢。由于减少了粪便损伤以及减少了用于消化、吸收的能量，故TPN的能量需要比估计的肠内营养能量需要低10～15%。过多能量摄人可能引起高血糖症，脂肪沉积，脂肪肝以及其他并发症。能量摄人不足则可能导致营养不良，免疫低下及生长受限。危重患儿由于发热、应激、组织破坏等，机体对能量的要求增高，但由于个体差异，传统的能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，因此静息能量应该通过测量得到，而非计算得到。中国最新营养指南推荐病情稳定的患儿总肠外能量需要可用表3粗略估计。能量分配的指南为蛋白质8%～15%，碳水化合物45%～60%，脂肪25%～40%。当非蛋白能量与氮的比例为150～300:1（应激状态为100～150:1）时，正氮平衡实现得最好。3.氨基酸因为生长发育所需，婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸。同时，由于代谢途径尚未完全建立，一些成人期的非必需氨基酸对新生儿和小婴儿来说则属必需，包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸，半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸。中国最新营养指南各年龄段氨基酸推荐用量见表3。新生儿生后12～24h即可应用(肾功能不全者例外)，从1.0g～2.0g／(kg·d)开始[早产儿建议从1.0g/(kg·d)开始]，按0.5g/(kg·d)的速度逐渐增加，足月儿可至3g/(kg·d)，早产儿可增至3.5g/(kg·d)。<3岁的婴幼儿推荐选用小儿专用氨基酸。>3岁的儿童和青少年可选用成人配方。4.脂肪乳剂脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高（1g脂肪=37.8kJ），而且可提供必需脂肪酸。在肠外营养配方中非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可促进蛋白质利用，改善氮平衡，并减少C02生成。脂肪乳出生24h后即可应用，早产儿建议采用20％脂肪乳剂，中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂。剂量从0.5g～1.0g/(kg·d)开始，按0.5g/(kg·d)的速度逐渐增加。一般总量不超过3g/(kg·d)。中国最新营养指南各年龄段脂肪推荐用量见表3。临床使用脂肪乳剂中应注意：①脂肪乳的输注速度不应超过0.15g/(kg.h),即全天量在16～24h内输完，避免因脂肪乳输注过快致脂肪超载综合征。②应常规监测血甘油三酯浓度，若婴儿超过2.5mmol/L（227mg/dl）或较大儿童超过4.4mmol/L（400mg/dl），应考虑慎用脂肪乳剂。③肠外营养时有高胆红素风险的婴儿应该监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量，当血总胆红素>170umol/L(10mg/dL)时慎用脂肪乳剂。④严重呼衰时不推荐使用高剂量[>2g/(kg·d)]脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄人量。⑤严重血小板减少症患者应慎用脂肪乳剂。⑥建议使用20％脂肪乳剂；肝功能异常、以及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油／大豆油混合制剂。表3儿童TPN能量、氨基酸和脂肪推荐用量年龄(岁)能量氨基酸脂肪kJ/(kg·d)g/(kg·d)g/(kg·d)早产儿250.8～334.42～3.52～3.0足月儿250.8～334.42～3.02～3.0～1岁250.8～292.62～3.02～3.0～3岁209.0～～292.61.5～2.51.5～2.5～6岁167.2～250.81.0～2.01.0～2.0＞6岁125.4～209.01.0～2.01.0～2.05.碳水化合物碳水化合物是能量的主要来源(1g糖=14.2kJ)。在PN溶液里，葡萄糖是构成渗透压的主要物质，通常应占非蛋白热卡的60～75％。葡萄糖耐量可能会受年龄、PN输注周期、代谢状态和疾病的影响，需要仔细监测。中国最新营养指南各年龄段碳水化合物推荐用量见表4。葡萄糖输注从4～8mg/(kg·min)开始，按1～2mg/(kg·min)的速度逐渐增加，最大输注速率一般不超过11～14mg/(kg·min)，间歇输注PN时，最大输注速率不能超过20mg/(kg·min)。婴儿葡萄糖摄入不应大于18g/(kg·d)，可能发生应激性高血糖的重症患儿葡萄糖摄取必须限制在5mg/(kg·min)[7.2g/(kg·d)]。在开始和停止输注时，葡萄糖输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症。必须监测血糖浓度，当出现葡萄糖合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑应用胰岛素（但新生儿不推荐使用胰岛素）。表4儿童TPN葡萄糖推荐量[g/(kg·d)]第1天第2天第3天第4天早产儿10141616足月儿8121414l～3岁681012～143～6岁46810～12>6岁358﹤106.电解质应每天供给，中国最新营养指南各年龄段电解质推荐用量见表5。手术后或有瘘及其他部位体液丢失的儿科患者，其电解质的需要量应作调整。表5儿童TPN电解质推荐用量[mmol/(kg·d)]年龄钠钾钙磷镁早产儿2.0～3.01.0～2.00.6～0.81.0～1.20.3～0.4足月儿2.0～3.01.0～2.00.5～0.61.2～1.30.4～0.51～6月2.0～4.02.0～4.00.80.50.27～12月2.0～4.02.0～4.00.50.50.2﹥1岁2.0～4.02.0～4.00.20.20.17.维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。中国最新营养指南儿童TPN时的需要量见表6，临床上一般应用维生素混合制剂。表6儿童TPN维生素推荐摄入量婴儿[剂量/(kg·d)]儿童(剂量/d)维生素A(µg)150～300(500～1000IU)150(500IU)维生素D(µg)0.8(32IU)10(400IU)维生素E(mg)2.8～3.57维生素K(µg)10200维生素C(mg)15～2580维生素Bl(mg)0.35～0.51.2维生素B2(mg)0.15～0.21.4维生素B6(mg)0.15～0.21维生素PP(mg)4.0～6.817维也素B12(mg)0.3l维生素B5(mg)1.0～2.05生物素(mg)5.0～8.020叶酸(mg)561408.微量元素铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒和锌是参与许多代谢过程的必需微量元素。长期肠外营养时，应补充微量元素，并定期监测。临床上一般应用微量元素混合制剂。【配制和输注原则及方法】目前推荐使用“全合一”方法配制和输注肠外营养液，具有易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用等优点，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制和现配现用，国产聚氯乙烯袋建议24h内输完，乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周，应避光、4℃保存。避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证，也不建议使用Y形输注管同时输注PN营养液和其他药物。肠外营养液中不推荐添加肝素以预防中心静脉导管血栓性堵塞，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞。使用TPN时应逐渐增加营养物的种类和浓度，至5～7天达到需要量，脂肪需晚于氨基酸1～2天开始。当停止TPN时也必须逐日减低剂量，先停脂肪乳，再停氨基酸，逐渐减低葡萄糖输注速度，并给予充分肠内营养，以防止低血糖。【并发症及监测】肠外营养并发症包含3种：与中心静脉导管相关的，以及代谢性和其他组织系统(包括肠外营养液稳定性及其与加入药物的相互作用)的并发症。中心静脉导管相关的并发症包括感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤。代谢性并发症包括电解质、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素和微量元素失调。肠外营养液和(或)潜在疾病可能损伤其他组织，导致肝胆疾病，代谢性骨病和生长障碍。长期接受肠外营养的儿科患者需要常规监测生长和机体组分，见表13。表8肠外营养监测项目项目第一周稳定后摄入量能量[kJ/(kg·d)]qdqd蛋白质[g/(kg·d)]qdqd脂肪[g/(kg·d)]qdqd葡萄糖[g/(kg·d)]qdqd临床体征皮肤弹性、囟门qdqd黄疸、水肿