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第页共页舟山市定海区环境保护局现场检查（勘察）笔录被勘察单位法定代表人或负责人联系电话被勘察单位现场负责人职务及联系电话勘察时间起讫______年____月____日____时____分至___时___分勘察地点勘察人执法证号执法证号记录人其他参加人勘查内容是否执行环评制度是否执行“三同时”制度污染治理设施是否正常运行是否编制应急预案是否配备应急物质（池）是否进行应急演练在线监测是否正常运行污染物排放是否正常环保台账是否建立勘查实况（续上页）勘查实况监察结论签名栏现场负责人：年月日检查（勘察）人：年月日记录人：年月日其他参加人：年月日

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