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文档简介

宿州市基本医疗保险协议医疗机构申请表申请单位：申请时间：宿州市医疗保障局统一印制

填写说明一、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请协议医疗机构资格的意向。最后一栏由市医疗保险经办机构负责填写。二、医疗机构提交本申请书时，应附以下材料（复印材料均需加盖公章）：1.执业许可证副本和医院等级的批准文件（复印件）；2.大型医疗仪器设备清单；3.反映上一年度业务收支情况的财务报表和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊人均费用、住院人数、住院平均费用、平均住院日）、医保服务能力等证明材料；4.营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）；5.医务人员资格证复印件（包括执业医师资格证、护士资格证等）；6.卫生健康和市场监管等部门颁发的合格证明材料；7.近三年（新开业的可不提供）是否受到相关行政主管部门处罚的情况；8.规定的其他材料（包括签订的劳动合同及缴纳社会保险的相关证明等）。三、申请书一式三份（城区内医药机构一式二份），市级经办机构、县区医保部门和医疗机构各一份。单位名称法人代表单位地址联系人联系电话组织机构代码医院等级执业许可证号单位开户行及账号卫生技术人员构成总人数获得执业资格人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数负责人姓名负责人专业技术职称科室总人数申请内容法定代表人签字（申请单位印章）年月日县区医保部门意见（印章）年月日市医保经办机构审核意见（印章）年月日宿州市基本医疗保险协议零售药店申请书申请单位：申请时间：宿州市医疗保障局统一印制填写说明一、“申请内容”一栏由药店填写申请协议资格的意向；最后一栏由市医疗保险经办机构负责填写。二、零售药店提交本申请书时，应附以下材料（复印材料均需加盖公章）：1.药品经营许可证（GSP）正副本复印件及变更记录，营业执照的正、副本复印件；2.药师以上药学技术人员的职称证明材料（包括执业药师资格证及注册证明材料）；其他药品从业人员的经市药品监督管理部门培训合格证明材料；3.反映上一年度业务收支情况的财务报表及医疗保险服务能力的证明材料（如：基本医疗保险药品目录内药品、慢性病用药的备药率等）；4.营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）；5.卫生健康和市场监管等部门颁发的合格证明材料；6.医保经办机构要求提供的其他材料（包括签订的劳动合同及缴纳社会保险的相关证明等）。三、申请书一式三份（城区内医药机构一式二份），市级经办机构、县区医保部门和药店各一份。药店名称营业执照号法人代表所有制形式联系人及电话单位地址药品经营许可证号单位开户银行及账号参加社会保险情况营业面积从业药师及工作人员基本情况姓名是否为执业药师/药师职称（或职务）工作时间专职或兼职申请内容法定代表人签字（申请单位印章）年月日县区医保部门意见（印章）年月日市医保经办机构审核意见

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