心力衰竭的中西医结合治疗

医者仁心关

爱

生

命心力衰竭的中西医结合治疗曹贵民主任医师2004年06月24日心力衰竭概念充血性心力衰竭和心功能不全的概念基本上是一致的，而后者的含义更为广泛，包括已有心排血量减少，但尚未出现临床症状的这一阶段。心力衰竭定义心力衰竭（Heartfailure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发性心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床特征以肺循环及/或体循环静脉系统淤血和动脉系统排血量减少引起组织灌注不足为主要特征。故又称充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure）.常是各种心脏病的终末阶段。慢性心力衰竭诊断和治疗指南1慢性心力衰竭诊断和治疗特别小组制订流行病学:一个严重的负担患病率:从0.4%到2%1随年龄迅速增加2年龄校正的病死率增加在欧盟国家有大于一千万的病例4年内1/2患者死亡3仍然未得到很好治疗一个严重的健康问题心力衰竭病因（基本病因）原发性心肌损害：缺血、炎症、心肌变性、中毒心室负荷过重：压力负荷：高血压、瓣膜狭窄容量负荷：血容量增多：贫血、甲亢返流与分流：瓣膜关闭不全，间隔缺损、动静脉漏。诱因心肌缺血；心律失常；水电解质紊乱；感染；治疗不当或药物影响；心脏负荷过重：妊娠、贫血；缺氧等。临床分类

发病速度急性：以急性左心衰较常见慢性：充血性心衰，居多发病部位左心衰：肺静脉淤血，体循环动脉排血减少右心衰：体静脉淤血，肺动脉排血减少全心衰：二者兼而有之活动周期：收缩性心衰舒张性心衰

临床表现症状：呼吸困难、乏力体征：心脏扩大、心律失常、体液潴留左心衰肺静脉淤血：端坐呼吸、咯泡沫样痰、肺水肿体循环动脉排血量减少：乏力、不耐疲劳右心衰体静脉淤血：腹胀、颈静脉充盈、肝肿大、肝颈静脉回流征（+），水肿、腹水、胸水肺动脉排血量减少：肺血不多辅助检查X线：肺水肿、KerleyB线、胸水ECG：PtfV1≥0.04mmSUCG:EF<50%,（收缩）

E/A<1,（舒张）有创检查

CI<2.2L/min·m2(2.6-4.0)PCWP>18mmHg(6-12)CVP>16cmH2OPEP/LVET、LV±dp/dtmax现有的确定心力衰竭诊断的诊断工具

必要性支持点反对点心电图++ 如果正常超声心动图+++ 如果正常胸部X线检查 如果肺淤血如果正常血液记数 如果正常 血液生化 如果正常 心衰的评估纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅰ

级：体力活动不受限制；Ⅱ级：体力活动轻度受限；心衰Ⅰ°

Ⅲ级：体力活动明显受限；心衰Ⅱ°

Ⅳ级：体力活动全部受限；心衰Ⅲ°

附：6分钟步行试验：心衰轻度：550-426m；

中度：425-150m；

重度：150m以下。ACC/AHA慢性心衰分期1期：心衰易患期，存在易患因素（高血压、冠心病、糖尿病、酗酒、风湿病史、心肌病家族史等），无心脏结构和功能异常。2期：无症状心衰期，有器质性心脏病，心功能代偿期。3期：心力衰竭期，器质性心脏病发生或曾有心衰的症状和体征。4期：顽固性或终末期心衰，心衰不能控制，需持续静脉用药缓解症状或辅助循环支持，拟进行心脏移植。ACC/AHA慢性心衰分期意义：该分期法涵盖了整个心衰发生、发展的全过程。将更多的注意力转移到预防心衰的发生。在心衰易患人群中，早期干预初始的心肌损害，这一战略性转具有深远的意义。它并非取代NYHA分级，而是对NYHA分级的补充。体现了由单一延长寿命向提高生活质量的转变。心力衰竭治疗原则去除或限制基本病因，消除诱因，减少心脏损害；减轻心脏负荷：休息，限制钠盐摄入；增加心脏排血量。治疗目的纠正血流动力学异常，缓解症状；提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌损害进一步加重；降低病死率。治疗方法（一）减轻心脏负荷利尿剂：小剂量、间歇给药、勿峻猛氢氯噻嗪12.5-25mg/Qd

或周2-4次呋塞米20-40mg/Qd

或周2-4次螺内脂20-40mg/Qd

注意：电解质紊乱，低钾、低钠。对糖、脂代谢和尿酸的影响。治疗方法（二）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

培哚普利(Perintopril)（雅施达

Acertl）2-4ml/d

福辛普利（Fosinopril）（蒙诺）2.5-10mg/d

贝那普利（Benazepril）(洛汀新)2.5-10mg/d

赖诺普利(Lisinopril)2.5-10mg/d

依那普利(Enalapril)2.5-10mg/d

卡托普利(Captopril)6.25-25mg/Bid

注意：血压、血钾和肾功能,咳嗽。雅施达提供了有效的开始1雅施达

2mg安慰剂依那普利2.5mg赖诺普利2.5mg卡托普利6.25mg动脉压平均最大下降(mmHg)*P<0.05vs基线血压-0-4-6-8-10-12-14-16-18-280例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降281-NavookarasuNT,RahmanAR,AbdullahI.IntJClinPract.1999;53:25-30.-16.8*-15*-13.3*-5.8-5.2治疗方法（三）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

氯沙坦（科素亚

Losartan）25-50mg/d

缬沙坦(代文

Valsartan)40-80mg/d

替米沙坦（美卡素

Telmisartan)40-80mg/d

伊贝沙坦(安搏维

Irbesartan)75-150mg/d治疗方法（四）血管扩张剂硝普钠、肼苯哒嗪、硝酸甘油、硝酸异山梨醇仅用在心衰急性失代偿期，当患有心绞痛、高血压时可选用。除氨氯地平（络活喜）、非络地平（波依定）外，禁用钙拮抗剂。原因：激活交感神经系统和RAS，加重心室重构。增加并发症和死亡率。治疗方法（五）增加心排血量（正性肌力药物）洋地黄类：至今已使用200年以上，仍是主要药物之一。西地兰0.2-0.4mg/次毒

K0.25-0.5mg/次地高辛0.125-0.5mg/d

适应症：中、重度心衰、心率加快或合并房颤时。忌用于AMI<24h、HISS、A-VB、SSS、MS

注意：用量趋小。尤其在重度心衰、心肌缺血、缺氧、

电解质紊乱、肾功能不全等容易中毒。中毒表现：消化道反应、神经系统表现晚于心脏毒性。

ECG：室早、非阵发性交界性心动过速伴房室分离，A-VB

减少发生的措施：减量使用。血K高水平（4.5-5mmol/L）增加心排血量（正性肌力药物）洋地黄类：至今已使用200年以上，仍是主要药物之一。西地兰0.2-0.4mg/次毒

K0.25-0.5mg/次地高辛0.125-0.5mg/d

适应症：中、重度心衰、心率加快或合并房颤时。忌用于AMI<24h、HISS、A-VB、SSS、MS

注意：用量趋小。尤其在重度心衰、心肌缺血、缺氧、

电解质紊乱、肾功能不全等容易中毒。中毒表现：消化道反应、神经系统表现晚于心脏毒性。

ECG：室早、非阵发性交界性心动过速伴房室分离，A-VB

减少发生的措施：减量使用。血K高水平（4.5-5mmol/L）治疗方法（六）

ß受体激动剂：多巴胺（2.5-5µg/kg.min）<20mg/h

多巴酚丁胺（2.5-5µg/kg.min）

宜小量，忌用于：HISS、MS磷酸二脂酶抑制剂：米力农，静滴：12.5-75µg/kg.min

依诺昔酮，静注：0.5-3mg/kg；

静滴：5-20µg/kg.min

这两类药物均有增加耗氧量、诱发心律失常、增加死亡率作用。仅在心衰急性恶化、血压下降时短暂使用。

治疗方法（七）ß-受体阻滞剂美托络尔（倍它乐克）：6.25-12.5mg/Bid

卡维地络：3.125mg/Bid

比索络尔：1.25mg/Qd

机理：抑制交感神经活性，恢复心衰心肌的ß受体密度，但目前尚缺乏改善心衰患者长期预后的可靠资料。

原则：在用强心剂、利尿剂和ACEI基础上加用。

剂量：小剂量开始。逐周递增，谨防加重症状。注意：和强心甙联用对心率、房室传导的影响。大剂量时对血脂和血尿酸的影响。小结对有症状心力衰竭，常规（标准）治疗包括：利尿剂、ACEI、强心甙和ß-受体阻滞剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂仅用于某些病人（咳嗽和血管性水肿）。其它主动脉内气囊反搏（IABP）：

急性心肌缺血综合征，如AMI合并心衰、休克；心脏手术后的低排状态DDD起搏治疗：右室心尖部起搏，用于HISS血液透析：难治性心衰尤其肾功能不全时心脏移植：难治性心衰中医药疗法（一）200年前（1785），WilliamWithering博士：指顶花、洋地黄1700年前（东汉末）：张仲景（150-219年），葶苈大枣泻肺汤，比欧洲人早1500多年。支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之支饮：气喘，恶心、呃逆，端坐呼吸，不能平卧，全身浮肿。葶苈子10-30g，大枣10-15枚葶苈子：含七里香甙甲—一种毒K样物质中医药疗法（二）参附注射液：人参、附子人参：抑制ATP酶活性附子：消旋去甲乌药碱，ß+

，10-9仍有活性用法：10ml加入5%GS20mlivq4h或30-50ml

加入250mlNS或5%GS，静滴附：麻黄附子细辛汤（5：10：3）中医药疗法（三）生脉注射液：人参、麦冬、五味子（6：9：6）中医药攀登项目之一，徐东铭主任通过TCL、气象色谱法发现：合并提取时生成一种新物质，有温和、持久、显著的改善心脏功能作用。用法：10ml加入5%GS20mlivq4h

或20-30ml加入250mlNS或5%GS，静滴参麦注射液：人参、麦冬中医辨证分型治疗气阴两虚型：心悸，乏力，气短，不耐疲劳，胸闷，多梦，手足心热，自汗，夜尿多。舌淡红有齿痕，苔白薄，脉细数无力。治法：益气养阴，宁心安神。方药：生脉饮。

中医辨证分型治疗血瘀水阻型：心悸，乏力，胸闷，气短，口唇紫暗，纳差，恶心，腹胀，肝脏肿大，足踝部水肿，舌暗红，有瘀点，舌体胖，有齿痕，舌下静脉怒张，苔白，脉沉细或结。治法：活血利水，益气安神。方药：膈下逐瘀汤+苓桂术甘汤当归、川芎、赤芍、红花、桃仁、丹皮、元胡、乌药、香附、枳壳、五灵脂、甘草阳虚水泛型：心悸，咳嗽，气喘，不能平卧，咯泡沫痰，面色晦暗，口唇青紫，汗出，肢冷，全身水肿，舌暗红，苔白腻，脉沉细数无力或促。治法：益气温阳，利水消肿。方药：真武汤+葶苈子、益母草、人参、黄芪、肉桂中医辨证分型治疗单味药治疗强心作用的中药：人参、三七、川乌、附子、细辛、黄芪、川芎

陈皮、杠柳皮、五味子、女贞子、补骨脂、灵芝、枳实、枳壳、蟾酥、麝香、鹿茸、鹿衔草、香附。单味药治疗扩血管的中药：

川芎、天麻、丹参、玄参、当归、红花、杜仲、附子、川乌、罗布麻、桑皮、黄连、黄芪、鹿衔草、葛根、蒲黄、豨莶草、人参、大青叶、桑皮、白术、五味子。利尿作用的中药：猪苓、车前草、金钱草、鱼腥草、半边莲、白茅根、玉米须、牛膝、白术、泽泻、茯苓、

茵陈、苦参、连翘、苍术、桂枝、麻黄、桔梗、桑白皮、大黄、三七。单味药治疗体会（1）中医治疗心衰，治法多样，药味众多，回旋余地大，尤其当缺氧、电解质紊乱，急性心肌梗塞、心动过缓、病窦综合征、传导阻滞，甚至洋地黄过量等，当强心甙使用受到限制时，中药则因其副作用小，疗效可靠，显示出良好的应用前景。体会（2）中药在纠正心衰的同时，有营养心肌，增加心肌营养性血流量、改善心肌代谢等作用，如黄芪、人参等。从而使原发病有所改善。对一些西药无效的顽固性心衰仍然有效。（3）有时中西医结合用药，可以减少强心甙的用量，从而减少或避免洋地黄药物的副作用，防止强心甙过量的发生。体会药理药效学研究1、对离体蟾蜍心脏的影响。2、对静滴戊巴比妥形成的猫实验性急性心衰心血管功能的影响。3、对巴比妥钠形成家兔急性心衰时心功能和心钠素水平的影响。4、对结扎冠状动脉形成的犬急性缺血性心衰时心血管功能及血浆环核苷酸、血管紧张素系统、红细胞内离子含量等的影响。5、对实验性大鼠急性心肌缺血的影响。6、对双负荷超载型慢性心衰大鼠心血管功能及心肌血管紧张素Ⅱ含量等影响。药理药效学研究观察指标：收缩幅度、HR、MAP、LVSP、LV±dp／dtmax、TPR、CO、CI、SW、SWI、心钠素、cAMP／cGMPAngⅡ、红细胞内K+、Na+、Ca++、

Mg++T=

Po-dp／dtmaxK=

LVEDP／LVDP

SV（CLVEDP-LVDP）综上结果

综上药理药效学研究结果显示：心复宁IV具有改善心衰动物心肌舒、缩功能，提高心肌顺应性，减低心脏前、后负荷，改善心肌细胞代谢和心脏内分泌功能等作用。其强心最大效应与毒K相似，作用维持时间比毒K长，安全范围比毒K大，具有速效、高效、长效、低毒等优点。临床研究用心复宁IV号治疗心衰312例，临床治愈126例，显效96例，总有效28