简易呼吸器使用

一、简易呼吸器得使用【准备】面罩、球体（一般已包括鸭嘴阀、呼气阀、减压阀等连接）、氧气储气阀、氧气储气袋、氧气导管其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合,如未接氧气时应将两项组件取下。【操作步骤】开放气道：将患者仰卧,去枕、头后仰.（2分)清除口腔内假牙等任何可见异物并负压吸引口腔内痰液或血液等分泌物。（2分）插入口咽通气道，防止舌咬伤与舌后坠。（3分)抢救者应位于患者头部得后方（头位侧),将头部向后仰，并托牢下颌使其朝上，使气道保持通畅。(３分)将面罩扣住口鼻,并用拇指与食指紧紧按住,其它得手指则紧按住下颌。（4分）用另外一只手挤压球体,将气体送入肺中,规律性地挤压球体提供足够得吸气／呼气时间（成人:12~１５次/分,小孩:１4～2０次/分）。（４分）抢救者应注意患者就是否有如下情形以确认患者处于正常得换气.（2分）注视患者胸部上升与下降(就是否随着压缩球体而起伏)经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色得变化.经由透明盖,观察单向阀就是否适当运用。在呼气当中，观察面罩内就是否呈雾气状。【注意事项】选择合适得面罩，以便得到最佳使用效果。如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气鼓起(氧流量8~1０升/分）.接氧气时，注意氧气管就是否接实。用力挤压球体数次，将积物清除干净.将鸭嘴阀卸下用水清洗干净。（金胜威）二、口对口人工呼吸【适应证】就是徒手进行人工呼吸最为简单有效得方法，适用于医院前与医院中未做气管插管得患者，与胸外心脏按压组成可供普及得第一手急救措施。【操作步骤】气道必须开放:头后仰,托颈或托下颌,口张开,清除口腔异物，保持上呼吸道通畅。(一手掌按前额、拇示指捏鼻翼下端另手示、中指抬颌、开放气道）。（4分）吹气方法：深吸气、口包口（条件许可下两口之间间隔纱布或薄布，可减少交叉感染)密闭缓慢吹气吹入气量：700~1000ｍｌ。(２分）有效标准:缓吹入2～3秒（1秒以上)、胸廓抬高。（2分）能见到患者胸廓抬高才算吹气有效,即刻停止吹气,放松口鼻,任胸廓自然回缩呼气.(2分)成人（无论单人或双人抢救)吹气／胸外按压比例2：30。(２分）缓慢吹气,减小胃膨胀:防止反流、误吸、膈上升。（2分）若经口吹气受阻(如牙关紧闭)，可以托颈之手得大拇指按住口唇,经鼻吹气作口对鼻人工呼吸。（２分）有心跳或插管后人工呼吸10～１２次／分(4～５秒1次呼吸）。（2分)提问:口对口人工呼吸并发症:胃扩张、返流误吸;交叉感染。（2分)(孙来芳）三、气管插管【适应证】全身麻醉。心跳骤停.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。【禁忌证】喉水肿、气道急性炎症或咽喉部脓肿。胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者,应百倍谨慎。【准备】气管导管、喉镜、吸引器、牙垫、导丝、胶布、简易呼吸器、注射器（打气囊用）、听诊器(判断位置）【操作步骤】将患者仰卧，头后仰，颈上抬,使口、咽部与气管成一直线以便直视插管。(２分）用右手拇指推开患者下唇与下颌,食指抵住门齿，必要时使用开口器,左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背,将舌体推向左侧,镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂.再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。（4分）弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,而不需直接挑起会厌，直型镜片得前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门.（4分)左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取出管芯，把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm，并安置牙垫,拔出喉镜。(４分)向导管前端气囊内充气３～５ｍl。观察导管就是否有气体随呼吸进出，无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，然后用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。(４分)固定气管导管与牙垫,并做记号.（2分)(金胜威)四、胸外心脏按压【操作步骤】评估周围环境安全及判断患者心脏就是否停止（意识散失或大动脉波动消失等)。(2分)患者背部需垫板（或硬质床)。(1分)保持患者气管通畅.（2分)应让模拟人头向后仰,将下颌推向前上方,使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。解开患者上衣，暴露全胸,考生两手掌重叠,-手掌置于患者胸骨中、下1／2交界处得正中线上，另一手掌置于其手背上,手指不触及胸壁。(4分)双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上身重量有节奏地垂直下压。挤压后必须完全解除压力，胸部弹回原位，手掌根部始终紧贴胸骨.（5分)按压频率与力度（按压深度)正确速率1０0次／分，下压深度适宜,-般为4～5厘米.按压与放松时间各占５0%。(6分)如跟人工呼吸配合，按压:人工呼吸=30：2，如已建立确切人工气道（气管切开或气管插管),那两者互不干扰，按压频率100次/分,气囊按压频率推荐８—1０次/分,通气期间不停止胸外心脏按压。【有效指征】心音及大动脉搏动恢复收缩压≥6０ｍmｈg肤色转红润瞳孔缩小，光反应恢复自主呼吸恢复【并发症】胸外心脏按压并发症有:肋骨骨折、胸骨骨折,血气胸，肝脾破裂等。（孙来芳）五、外周静脉穿刺术【准备】一次性输液皮管、碘酒瓶、酒精瓶、棉签、压脉带、胶布、砂轮、灭菌敷帖、污物盒、输液架、按医嘱准备得药物或液体，网带。(２分)【操作步骤】环境清洁、戴好帽子、口罩，洗手。（１分）三查七对按医嘱准备好所需药物。(1分）检查铝盖有无松动，玻璃有无裂纹，用清洁湿布去灰。（１分）检查无菌药液得有效日期及澄明度,有无絮状物。（1分）撬开铝盖小圈、消毒瓶盖。（1分）取无菌针筒、8号或9号针头。(1分)查对药物名称,正确手法吸取药液。(1分）碘酒、酒精消毒输液瓶塞后,再次查对药物名称，将药液注入输液瓶内摇匀后，检查输液瓶内溶液得澄明度，有无混浊、颗粒.将输液瓶套上网套,消毒后插入密闭式输液皮管。（2分)穿刺前准备动作：核对患者姓名、床号，将输液瓶挂在输液架上，一次性排气至头皮针接头处后夹紧输液管挂在输液架上，选择好静脉，在离进针处6cm扎压脉带，用碘酒酒精消毒皮肤(直径5cm）准备固定胶布。(4分）穿刺过程:脱去针头塑料套再次排气,进针见回血后松压脉带并调节夹,嘱患者松拳,胶布固定，调节滴速，针眼处用敷贴胶布固定,安置与关照患者。（4分）穿刺后工作:在输液瓶上记录时间与签名，整理好用物。(1分）(陈卫东）六、胸膜腔穿刺术【适应证】（２分)诊断性穿刺：明确胸膜腔就是否有积液或积气；若为积液，抽取积液进行化验检查.改善症状：抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管得压迫;脓胸时抽出脓液，减轻中毒症状。局部治疗：向胸膜腔内注入药物(抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）。【禁忌证】(1分)有严重出血倾向者。体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。【操作方法】穿刺前准备(２分)戴帽子、口罩。向病人或家属解释胸腔穿刺术得目得、必要性与并发症，征得其同意后在手术同意书上签字术者应认真体检与备齐穿刺用物(皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药与胸穿包）。对精神紧张者,可于术前半小时给地西泮(安定)lOｍｇ,或可待因0．03g以镇静止痛。穿刺体位（1分)多取坐位，不能起床者可取半坐卧位.穿刺部位(2分)抽气穿刺点:叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显得部位，多取锁骨中线第2或3肋间。抽液穿刺点:叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显得部位，多取肩胛线或腋后线第7~8肋间，腋中线第6～７肋间，或腋前线第５肋间。对于包裹性积液与局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点.皮肤消毒与局部麻醉(２分)常规消毒穿刺部位得皮肤,消毒范围直径约15cm，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾注射器抽取局麻药物进行局部浸润麻醉，直至胸膜壁层。胸膜腔穿刺(5分)检查穿刺针就是否通畅,与穿刺针连结得乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失,将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针,并配合松开或夹紧乳胶管。术后处理（1分）穿刺完毕后,左手固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针,覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息.【注意事项】（4分）严格无菌操作,避免胸膜腔感染。避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。操作过程中应密切观察患者得反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液，并皮下注射０、１％肾上腺素0、3～０、5ml，或进行其她对症处理。一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液50～１00ml即可.减压抽液,首次不超过600ｍl,以后每次不超过１000ｍｌ，积液量大时可每周2～3次;减压抽气首次不超过15０0mｌ；如为脓胸，每次尽量抽尽.注意并发症:胸膜过敏反应、肺水肿、气胸、血胸、咯血等并发症,并作相应处理.（赵琦峰林洁）七、腰椎穿刺术【适应证】（3分)检查脑脊液得性质，对诊断脑膜炎与脑炎、蛛网膜下腔出血、颅内转移瘤、脊髓病变、吉兰—巴雷综合征等神经系统疾病有重要意义。可用于鞘内注射药物。用于测定颅内压力与了解椎管梗阻等。【禁忌证】(２分)颅内压升高患者。休克、衰竭或濒危病人。局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者.【操作步骤】嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。（2分）确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线得交会处为穿刺点,一般取第３－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。（１分）常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（1分）术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直北部得方向缓慢刺入,成人进针深度约为4-６cm，儿童则为2－４cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出。（3分）在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70－１８0mmH２O或４0－５0滴/min.若了解有无椎管梗阻或横窦闭塞,可做Queckensｔeｄt试验。(5分)撤去测压管,收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。（１分）术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布,用胶布固定。（1分)术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）４－6ｈ,以免引起术后低颅压头痛。（1分）【注意事项】严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。在鞘内给药时,应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积得药物注入,避免引起颅内压过高或过低性头痛.(赵崎峰柯将琼)八、骨髓穿刺术【适应证】(２分）各种血液病得诊断、鉴别诊断及治疗随访.不明原因得红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常.不明原因发热得诊断与鉴别诊断，可作骨髓细菌培养，骨髓涂片找寄生虫等。【操作步骤】穿刺部位选择（２分)髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cｍ处作为穿刺点，此处骨面较平,容易固定,操作方便安全；前后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管,严防穿透发生危险，较少选用；腰椎棘突：位于腰椎棘突突出,极少选用.胫骨:适用于儿童，胫钱粗隆内侧下1体位（1分）胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾,用2％利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。（２分)将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1。5ｃm,肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1．0cm用干燥得2０mｌ注射器,将内栓退出1ｃm,拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内,骨髓液抽吸量以０、1～0、2mｌ为宜,不得超过０、５ml，以免骨髓液稀释。取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手立即制作涂片5~６张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查。(2分)如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ｍl注入培养液内。如未能抽得骨髓液，可能就是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能就是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯，如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液。（２分）抽吸完毕，插入针芯,轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压,用胶布加压固定.（２分)【注意事项】（3分）穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。多次干抽时应进行骨髓活检。血友病患者禁作骨髓穿刺.(姚荣欣)九、腹腔穿刺术【适应证】(2分）常用于检查腹腔积液得性质，协助确定病因或腹腔给药。穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。【禁忌证】（1分)有严重出血倾向，血小板明显减少或用肝素等进行抗凝治疗者.有肝昏迷前驱症状者。疑有粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包虫病、动脉瘤等患者.【准备】碘伏、无菌手套、２%利多卡因、治疗用药与腹穿包（含有带橡皮管得腹腔穿刺针、血管钳、纱布、孔巾、7号针头）、注射器、标本试管、皮尺、胶布、较大容量得容器盛放积液。【操作步骤】（13分）穿刺体位(1分)患者通常取半卧位或仰卧位,少量腹水可取向患侧侧卧位,并嘱患者排尿.穿刺点选择（2分）通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉；少量腹腔积液病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺；包裹性分隔积液,需在B超指导下定位穿刺.皮肤消毒与局部麻醉（2分）自穿刺点由内向外常规消毒，消毒直径约１5cm,戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2％利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。腹腔穿刺(4分）术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头得20ml或5０mｌ消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔,即可抽取腹腔积液20~100mｌ送检。当大量腹腔积液作治疗性放液时,通常用针座接有橡皮管得8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤,在皮下组织横行0、5~1.0cm再垂直刺入腹膜腔,用胶布固定针头，腹腔积液即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹腔积液流出速度。术后处理(２分）放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布,以手指压迫数分钟，再用胶布固定,并测血压.大量放液后需用多头腹带包扎腹部,防治腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克.【注意事项】(４分）腹腔穿刺前须告知可能出现得并发症，签署穿刺同意书.严格按照无菌技术操作规程,防止感染。放液不宜过快过多,一次放液通常３０00ｍl～４0０0ｍl.若腹腔积液流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹腔积液渗漏。若大量腹腔积液,腹腔压力太高,术后有腹腔积液漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔,并用蝶形胶布拉紧,再用多头腹带包裹腹部。腹腔穿刺放液中，应密切观察病情，如患者出现面色苍白、出汗、心悸、头晕、恶心等症状，应立即停止放液,卧床休息,并予以输液等紧急措施.作诊断性穿刺时,应立即送检腹腔积液常规、生化、细菌培养与脱落细胞检查.（赵琦峰）十、胃插管术【适应证】（2分）胃扩张、幽门狭窄、肠梗阻及胃肠减压时使用钡剂检查或手术治疗前得准备昏迷、极度厌食者插管行营养治疗口腔及喉手术须保持手术部位清洁者胃液检查食物、药物中毒洗胃通路【禁忌证】(1分）严重得食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难.【准备】（2分)训练患者插管时得配合动作，以保证插管顺利进行。器械准备备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、１0ｍl注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器.检查胃管就是否通畅，长度标记就是否清晰.插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操作步骤】患者取坐位或半卧位，用胃管比对患者剑突到发际侧得长度以粗测留置深度。(1分）用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14～１6cm）,嘱患者作吞咽动作(昏迷患者头颈应屈曲），同时将胃管送下，插入深度为４5~55cｍ(相当于患者发际到剑突得长度）。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。(3分)检查胃管就是否在胃内：抽:胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出,表示已插入胃内。（5分)听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊,如有气过水声,表示胃管已插入胃内。（５分）证实胃管在胃内后,将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住。置患者枕旁备用.（1分）十一、吸氧技术操作【目得】提高氧分压，改善组织缺氧。（1分)【准备】氧气筒、推车、治疗盘、氧气表、氧气管、湿化瓶、弯管、鼻导管或鼻塞、纱布、棉签、圆碗、别针、胶布、扳手、用氧记录卡、小污物盒。（1分)【操作步骤】洗手.（1分)推氧气筒到病床边,吸氧盘放置床头桌。（1分）向患者解释.(１分)冲气、装氧气表、湿化瓶,连接氧气管（用鼻塞可不连)。（1分)先关小开关,拧开大开关,开小开关，调节氧气流量.（1分）连接鼻导管(或鼻塞）试鼻导管就是否通常,用棉签清洁鼻腔(２分)测试鼻尖到耳垂2/3长度,由一侧鼻腔轻轻插入鼻导管,用胶布固定鼻尖及面颊部.（1分）记录用氧时间及氧流量并签名。(1分)拔管前与患者讲清，取下胶布。（2分)用纱布包裹分离鼻导管，揩净鼻面部,安置患者。(１分）关大开关后拆橡皮管、湿化瓶,关小开关，卸氧气表。（2分)记录停氧时间并签名。（1分)整理用物及床单位。（1分）【注意事项】(2分）保持鼻导管通畅。持续吸养者每天换鼻导管1-2次（鼻塞只要清洁），并换插另一鼻孔。吸氧过程中观察缺氧状况有无改善，氧气装置就是否通畅无漏气。用氧需注意安全,做到四防,防震、防油、防火、防热。氧气压力指针降至0、5Mpａ时不可再用。氧流量与吸入氧浓度得关系，可通过下列公式估计：吸氧浓度％=21=4×氧流量升／分,一般氧流量不超观超过6升／分.十二、心脏电除颤【原理】识别室颤心电图表现(1分)除颤原理就是选用一适当强度得电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期,异位心律被消除，此时如窦房结能恢复其心脏起搏点得作用并且冲动下传,即可恢复为窦性心律.(1分)【操作步骤】确认室颤，如除颤仪无法到位可先进行心肺复苏术。（1分)打开除颤仪开关（能量选择：单相３６0J、双相２０0J)，选择非同步按钮。(2分)两电极板均匀涂以导电糊或垫以生理盐水纱布。(2分）祛除患者衣物,暴露电极板放置部位.(1分）按所需能量充电。（１分)电极板紧贴胸壁，分别位于胸骨右缘第二、三肋间及左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区;，或一极放在胸骨左缘第三肋间或心尖部,另一极放于左肩胛骨下区。(3分）患者四周不应与人或金属物体接触.(1分）放电：离开床→放电.(1分）放电后立即进行心脏按压：人工呼吸=30：２共5组，在观察心律情况，如仍为室颤再除颤及使用药物.（2分)【注意事项】除颤成功得标志:除颤后5秒内心电呈一直线。(1分）影响成功率因素除颤时间（１分）室颤性质：（0、5分）①原发性：成功率＞８9%②继发性：40-50％，死亡率达５０-70%操作就是否正确（0、5分)配合心肺复苏措施：心脏按压,人工呼吸及药物实用(0、5分）异位起搏点兴奋性高低（０、5分）十三、换药术【目得】检查伤口,清除伤口分泌物,去除伤口内异物与坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。【适应证】(５分）手术后无菌得伤口,如无特殊反应，３~４天后第一次换药;如切口情况良好，张力不大,４～５天可酌情拆除部分或全部缝线;张力大得伤口,一般在术后7～９天拆线.感染伤口,分泌物较多，应每天换药1次。新鲜肉芽创面,隔１～2天换药1次。严重感染或置引流得伤口及粪瘘等，应根据其引流量得多少,决定换药得次数。橡皮膜引流,常在术后４８小时内拔除;橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除.【准备】(3分)