急性呼吸窘迫综合症的诊疗实践及思考

PAGE1急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。ARDS不仅发生于成人，也发生于儿童，国际间统一命名为急性呼吸窘迫综合征(AcuterespiratorydistresssyndromeARDS)。一、发病率与死亡率：美国ARDS的发病为75例/10万／年、加那利群岛为2-4例/10万／年，ARDS发病率为1.5～75例/10万／年。我国目前尚缺乏大样本量的发病率统计。ARDS的病死率仍高达50一70％，其中死于呼吸衰竭仅占16％，多数死于多器官衰竭，单个器官衰竭死亡率15～30％，2个器官衰竭死亡率45—55％，3个或3个以上器官衰竭时死亡率80％，如3个器官功能衰竭达1周以上死亡率高达98％。从病因方面分析，并发败血症的ARDS病死率为70％，并发吸入性肺炎的ARDS病死率为90％。二、病因：ARDS病因很多，根据在肺损伤中的作用，导致ARDS的原发病或高危因素大致可分为两大类。(一)直接损伤：胃内容物、淡(海)水吸入；弥漫性肺部感染如细菌、病毒；滋原体、肺囊虫等；吸入有毒气体如二氧化硫、氯气、光气、烟雾、高浓度氧等；肺挫伤。目前又称肺内源性ARDS。(二)间接损伤(基础病并未直接损伤肺)：脓毒综合征、严重非胸部创伤、重症胰腺炎、急诊复苏过程中的大量输液、输血以及心肺转流。目前称为肺外源性ARDS最常引起ARDS的次序是脓毒症、多发伤、大量输液、胃内容物吸入、肺挫伤、重症肺炎和淹溺。目前又称为肺源性ARDS。三、发病机制及病理改变：各种直接因素引起ARDS首先作用在肺泡上皮，使I型肺泡上皮细胞完整性性受到破坏甚至发生”脱屑性改变”导致基底膜暴露形成”肺泡溃疡”。II型细胞上皮受到损伤，表面活性物质的合成和释放障碍，并促使肺泡巨噬细胞和炎症反应链的激活导致肺内炎症反应。病理变化以肺泡腔内改变为主，引起肺泡腔内水肿，纤维旦白、胶原旦白渗出和中性粒细胞聚集，可合并肺泡内出血，导致肺实变。间接因素引起ARDS，目前认为主要与过渡的或失控性炎症反应有关，致病因子在直接损伤机体的同时，还可再激活炎症细胞，炎症细胞以”自分泌”或”旁分泌”的方式，释放更多的炎性介盾或细胞因子，使机体的损伤信号进一步放大和加强。如单核一巨噬细胞、中性粒细胞和血小扳激活因子、前列腺素、NO和IL-8，形成炎性瀑布。这些介质可致血管内皮细胞收缩，细胞间裂隙形成，其病理变化为肺小血管的充血和肺间质水肿，但肺泡结构相对正常。这些介质既可致血管内皮细胞收缩，细胞间裂隙形成，IL-8等又可使VEC大量表达粘附分子，吸引中性粒细胞与VEC粘附，并通过细胞间裂向组织内浸润，进而释放氧自由基(OR)和水解旦白酶等，导致机体损伤，因为这种炎症反应是全身性的称为全身炎症反应综合征(SIRS)，而ARDS及急性肺损伤(ALI)均被认为是SIRS在肺的表现。而ARDS为ALI的严重阶段。四、临床表现：ARDS的症状大多在各种原发疾病过程中出现，有时被误认为原发病的加重，有的如并发于严重创伤者可突然出现症状，一般多在原发病病程24—48小时出现，weinberg报导继发于脓毒症的ARDS可在6小时内发病。ARDS症状以呼吸频率加快>20次／分，并可呈进行加快，最快可达60次/分以上，伴有呼吸窘迫，出现吸气时“三凹征”唇、指发绀，表情烦燥、神志恍惚等缺氧症状。吸入高浓度的氧，甚至吸入纯氧亦难缓解症状。早期、肺部无明显体征，晚期可闻干、湿性罗音甚至哮鸣音。白细胞计数由于ARDS早期PMN在肺内聚集、浸润、多有一过性的下降，最低为<1×109/L，杆状核粒细胞>0.10，随着病情的发展很快升至正常。胸片早期可无异常或仅肺纹理增多呈网状、边线模糊，随病情进展肺内源性ARDS以肺实变为主，肺外源性ARDS多表现为渗出性和肺毛玻璃样改变为主。血气分析呈低氧血症Pa02<8．0kPa有进行性下降趋势，早期由于呼吸频率加快、呈过度通气PaC02下降，低于正常，晚期可以升高。肺泡一动脉氧分压差增大(正常值吸100％氧<100mmHg、吸室内空气<30mmHg)。氧合指数(Pa02／Fi02)降低。肺内分流(QS／Qt)增大>30％(正常值3—7％)。氧输送量(D02)降低，氧耗量(V02)早期增加晚期降低，D02与V02两者呈线性相关称“病理性氧依赖关系”，此时动脉血乳酸增加。五、诊断和鉴别诊断：1999年9月昆明全国呼吸衰竭学术研讨会修正ARDS诊断标准：1．有发病的高危因素；2．急性起病、呼吸频数加快和(或)呼吸窘迫；3．低氧血症Pa02／Fi02<300mmHg(ALl)、Pa02／Fi02<200mmHg(ARDS)；4．胸部X线两肺浸润阴影；5．肺毛细胞血管楔压<18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿；符合以上5项可以诊断ARDS。(由脂肪栓塞引起的ARDS目前已有特异的诊断名称为脂肪栓塞综合征，且治疗原则亦不同故不列入ARDS)。鉴别诊断：ARDS的临床特征主要为呼吸困难及肺水肿，必须与心源性肺水肿、急性肺栓塞相鉴别。心源性肺水肿既往有心脏病史，发病急剧、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰，两肺可闻及大量湿性罗音及哮鸣音，胸片见双肺门呈蝶羽样阴影，肺毛细管楔压升高。急性肺栓(梗)塞除呼吸困难外常伴有胸痛及咯血，肺部可闻及干湿性罗音及哮鸣音。心电图可见电轴右偏，P波高尖，并呈SIQⅢTm改变。放射性核素扫描、增强胸部CT扫描及肺动脉造影均可明确诊断。六、治疗：原发病的治疗：积极处理原发病，清除病因防止进一步损伤。体液的管理：目前认为在ARDS时，肺”干一些”要比”湿一些”’有更好的气体交换。胶体应用是ARDS肺部管理的一个比较关键的问题，由于ARDS时大量旦白外渗、丢失、合成减少，导致胶体压下降加重肺水肿，在适当合宜时期补充胶体液是十分必要，一般以达到正常的血浆胶体压为准或以血液中清旦白量达到正常为标准。纠正缺氧：1、机械通气：早期轻度患者可吸入高浓度氧以维持Pa02>8kPa，若吸入氧浓度>60％、PaO2仍<8kPa应立即应用机械通气，保证氧能进入肺脏并通过呼吸膜进入血液。由于ARDS患者有效功能肺单位显著减少，肺表面活性物质减少等因素在应用机械通气时，按传统的潮气量(10—15ml／kg)可引起局部或普遍的肺泡过度扩张，同时萎陷肺泡的反复开放和闭合导致肺泡壁的反复牵拉和顺应性不同的组织接合处局部形成高剪切力，易造成肺损伤称通气机所致肺损伤(VILl)。近年来为防止VILI提出两大通气策略：一是可允许高碳酸血症(PHC)策略，应用小潮气量(5—6ml／kg)或低通气压，允许PaC02氧逐渐增高。二是肺开放策略；吸气时加用足够的压力让萎陷的肺泡尽量复张，呼气时用适当的PEEP让其保持开放。由于肺内源性ARDS为肺实变，肺弹性阻力较高应用PEEP促进肺泡复张和氧合改善不如外源性ARDS明显。不少学者提出ARDS患者以压力控制通气加适当的PEEP，并延长吸气时间来实施肺开放策略。2．提高氧运输D02；使血中的氧能顺利、及时地输送至机体各器官。D02=Ca02×CICa02=Sa02×Hb×1.34+Pa02×0.003从以上计算公式可见，要升高D02必须提高心输出量(C1)，降低肺血管阻力，并注意纠正贫血。Shoemaker提出提高．D02的要求，CI>4．5L／min·m2、D02>600ml／min·m2。3．提高组织细胞对氧的利用，适当的提供三磷酸腺酐，2．3一二磷酸甘油酸(2．3一DPG)。(三)改善微循环1．a受体阻滞剂；酚妥拉明20—30mg加葡萄糖500m1静脉滴注1—2m1／分。2．抗胆碱能药物如山莨菪碱10—20mg，静脉滴Q6h。3．肝素100mg加液体静脉滴注／24h。4．低分于右旋糖酐一般用500ml静脉滴注l一2次／日。（四）非特异性抗炎治疗1、皮质激素的应用：目前对皮质激素治疗ARDS仍有争论。2．己酮可可碱(PTX)是甲基黄嘌呤的衍生物，为磷酸二酯酶抑制剂，其疗效还有待进一步的临床试验确定。3．前列腺素E1(PGEl)，PCEl具有防止血小板聚集，调节炎症反应和舒张血管作用。4．酮康唑为一抗真菌化合物，因可有力抑制血栓素合成酶、脂氧合酶及前凝血质的活性，因而用于治疗ARDS。5．布洛芬与消炎痛均属非皮质激素类抗炎药，可抑制前列腺素合成。随机、安慰剂对照试验表明，除可降低脓毒症病人的体温和心率外，并不能改善预后。6．纤维结合素(Fn)是网状内皮系统的调理素，ARDS、脓毒症、多器官功能障碍综合征(MODS)时，Fn均明显减少。因发现脓毒症病人的存活率下降与Fn减少明显相关，因而提出Fn替代疗法。但Fn治疗脓毒症时，并不能降低其病死率。(五)一氧化碳(NO)气道吸入：具有舒张血管作用，小剂量（5-80ppm）可选择性扩张肺部有通气区域的血管，改善通气/血流比值提高PaO2且能降低肺动脉压力，但要注意监测高铁血红蛋白及NO2。近来国外有报导，ARDS患者吸入NO后病情缓解，但停用后病情恶化，再次吸入NO无效，国内有些单位办进行了少数病例应用，由于装置及监测价值昂贵，疗效不明显未能广泛展开应用。(六)外源性肺表面活性物质(PS)ARDS时，Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤导致PS产生减少，富含蛋白的肺水肿液使PS灭活，故肺内PS浓度减低，活性下降，表面活性物质相关蛋白(SP)质量异常。给予外源性PS可增强肺泡的稳定性，并有杀菌和免疫作用，表现在可降低气