颈脊髓损伤患者的护理查房l课件

颈脊髓损伤患者护理查房目录4123疾病介绍病史汇报护理问题出院指导疾病介绍脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤。01完全性脊髓损伤02不完全性脊髓损伤损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能局部丧失。脊髓功能损伤后，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失脊髓损伤程度脊髓损伤程度病因结核胸椎颈椎肿瘤椎体血管瘤、椎体巨细胞瘤外伤脊柱骨折病理分类马尾神经损伤脊髓压迫脊髓断裂脊髓挫伤和出血脊髓震荡脊髓休克暂时性功能抑制，强烈震荡致缓和性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，数分钟或数小时完全恢复。脊髓震荡局部或完全横断；多在胸腰段；重者的成片脊髓挫伤和出血可导致脊髓软化及瘢痕形成，预后极差。脊髓挫伤出血脊髓连续性完全或不完全中断，不完全中断常伴挫伤；完全中断恢复无望，预后极差。脊髓断裂物理性炎症导致水肿椎管内出血导致血肿及时解除压迫，可大局部或全部恢复功能。脊髓受压病理分类暴力所致，实质性破坏，似脑震荡，最轻微多为物理性压迫马尾神经损伤第二腰椎以下的骨折、脱位可引起，使受伤平面以下出现缓和性瘫痪。脊髓休克功能上的暂时性传导中断，多见脊髓损伤的急性期；数日或4-6周后全部恢复；运动、反射或肌张力不完全丧失。病理分类临床表现胸段或腰段脊损伤神经症状高位颈损伤四肢瘫；呼吸肌受损；平面以下瘫痪下肢运动及感觉功能有不同程度障碍，可影响膀胱功能马尾神经损伤受伤平面以下感觉、运动功能及膀胱直肠功能障碍四肢瘫；受伤后即死亡下位颈损伤神经根性损害：常因神经根受压而引起剧烈疼痛辅助检查主要是影像学资料：X线片、CT、MRI等治疗原那么尽早地去除对脊柱的压迫01恢复脊柱的稳定性02积极有效的功能锻炼03脱水疗法甘露醇激素治疗甲泼尼龙地塞米松自由基去除维生素E、A、C及辅酶Q等高压氧治疗治疗方法改善缺氧、水肿，抑制和拮抗自由基产生，利于修复损伤组织，恢复神经功能治疗方法适应症手术方法手术复位+椎管减压+内固定+植骨融合脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意或仍存在不稳定因素者；影像学显示有碎骨片凸入椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，示椎管内有活动性出血者；系高处坠落致头颈部疼痛伴双上肢麻木无力16小时入院，患者颈部制动，呼吸平稳，额部伤口已于外院清创缝合，无渗出，双眼部肿胀疼痛明显，睁眼困难，病程中无恶心呕吐昏迷史，四肢运动正常，双上肢感觉刺痛麻木明显，握物无力，双下肢感觉正常，保存导尿管由外院带入。入院体检：T：36.6℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg10床：张广发性别：男年龄：64岁

病史汇报病史汇报辅助检查：外院颈椎MRI：颈脊髓高信号改变，受压明显。本院5.17CT示：颈椎向左侧弯，诸椎体可见骨质增生影，C3/4、C5/6椎间隙变窄，余椎间隙存在，椎管未见明显狭窄，项韧带钙化。病史汇报血常规病史汇报2021.5.17血电解质+肝肾功能+血糖病史汇报患者大便四天未解。13:00患者尿管拔除，小便自解；16:25T：39℃P：62次/分R：20次/分BP：120/78mmHgESR：44mm/h末〔0-15〕患者颈部制动，呼吸平稳，右上肢肌力约4级，左上肢肌力正常，双手握物0级，诉双上肢感觉麻木刺痛，双下肢感觉运动正常。5.215.245.245.25小便：细菌培养+药敏结果示：肺炎克雷伯氏菌感染。病史汇报5.28护理诊断010203040506070809疼痛清理呼吸道无效排尿方式的改变焦虑/知识缺乏体温过高有窒息的危险舒适度的改变/睡眠型态紊乱自理能力缺陷/躯体移动障碍便秘CONTENTS01导管脱落潜在并发症0203皮肤完整性受损04泌尿系统感染下肢深静脉血栓护理问题护理问题护理问题护理诊断护理问题护理问题六、便秘：与长期卧床有关(2021.5.21)护理目标：患者可正常排便护理措施：1.告知患者多饮水，多吃水果及蔬菜，忌辛辣油腻饮食。2.指导患者做环形腹部按摩〔站患者右边按顺时针方向由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方〕。3.遵医嘱予开塞露纳肛，做好心理护理。效果评价：患者每日能正常排便一次。〔2021.5.25〕护理问题七、舒适度的改变/睡眠型态紊乱与疾病导致的疼痛有关〔2021.5.16〕护理目标：患者不适病症缓解或消失护理措施：1.协助患者取舒适卧位，保持患肢功能位。2.做好患者的心理护理和生活护理，保持床单位的整洁。3.评估患者疼痛程度，遵医嘱使用止疼药物，观察药物不良反响。4.减少声光刺激，治疗与护理集中进行，提供安静休息环境。效果评价：患者主诉舒适度得到改善〔2021.5.28〕护理问题八、自理能力缺陷/躯体移动障碍：与脊髓损伤后躯干或肢体瘫痪等有关(2021.5.16)护理目标：病人和家属对提供的生活照顾表示满意。护理措施：1.加强患者心理护理，多与患者沟通交流，尽量满足患者日常所需。2.协助患者完成生活护理，如床上洗头、擦浴、更换病员服等。3.告知患者功能锻炼的重要性，指导其积极进行功能锻炼，促进康复。效果评价：病人和家属对提供的生活照顾表示满意。〔2021.5.28〕九、排尿方式的改变：与颈脊髓损伤膀胱功能有关〔2021.5.16〕护理目标：促进膀胱功能的恢复，自主排尿。护理措施：1.妥善固定尿管，做好尿管标识，指导患者勿拽拉尿管，防止损伤尿道。2.嘱患者多饮水，每天饮水量在2500-3000ml左右。3.遵医嘱予会阴护理bid，每周更换尿袋一次，预防泌尿道感染。4.注意观察尿管内尿液的性状、颜色、量，如有感染，遵医嘱使用抗感染药物。5.定期开放尿管，促其反射性膀胱功能重建。效果评价：患者能自主排尿。〔2021.5.25〕护理问题潜在并发症：1、导管脱落〔2021.5.16-5.25〕护理措施：1〕妥善固定导尿管、引流管等管道。2〕做好管道的标识。3〕予知识宣教，保持管道的通畅，防止托拉拽等。4〕班班交接，加强对管道情况的巡视。效果评价：导管未发生脱落。〔2021.5.25〕护理问题2、皮肤完整性受损〔2021.5.16-5.28〕护理措施：1〕保持床单位清洁枯燥，予定时更换卧位。2〕对皮肤受压及骨突处予局部减压，促进血液循环。3〕加强营养，增强抵抗力。效果评价：患者皮肤情况良好。〔2021.5.28〕护理问题3、泌尿系统感染〔2021.5.16-5.28〕护理措施：1〕鼓励患者多饮水，保证尿量2000-2500ml/d。2〕保持尿管引流畅，观察尿液的量、色泽及性状。3〕遵医嘱予会阴护理bid，每周更换尿袋一次。4〕监测患者体温变化。效果评价：患者未发生泌尿系感染。〔2021.5.28〕护理问题4、下肢深静脉血栓〔2021.5.16-5.28〕护理措施：1〕指导患者主被动功能锻炼，定时更换卧位。2〕遵医嘱予气压治疗，促进局部血液循环。3〕指导合理饮食，多饮水，预防便秘。4〕监测血常规及凝血功能。5〕观察双下肢有无红肿热痛。效果评价：患者未发生下肢深静脉血栓。〔2021.5.28〕护理问题指导卧床休息，加强营养及护理，勤做深呼吸运动，预防肺部感染；1三月内避免剧烈运动、负重等动作；4加强四肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成；2下床期间需佩戴颈托固定3个月左右；5出院指导保持切口的清洁干燥，按时复诊；3Payattention出院指导Payattention出院指导老师点评护士长：1〕焦虑和知识缺乏可合并，知识缺乏在焦虑的护理措施中提出；2〕窒息的护理