病历书写规范

病历书写规范

信息科

新的《广东省病历书写与管理规范》2010年03月01日开始实施一、病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整★★、规范。病历应用蓝黑墨水、碳素墨水书写。打印的病历要符合病历保存的要求；病历书写应当使用中文，疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）名称，规范使用医学术语；度量衡单位一律采用法定计量单位；病历书写基本要求规范修改：用红笔双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得以刮、粘、涂的方法修改。

病历书写基本要求规范签名：按照规定的内容书写，

并由相应医务人员签名手写签名签全名、清晰易认进修医师（需有资质）住院医师（需有资质）主治医师主任（副主任医师）重要记录须有主治或以上医师签名

病历书写基本要求规范签名：经治医师——持有资格证行医证的医师上级医师——出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准病历书写基本要求日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录时间；各项记录必须有完整日期：年-月-日急诊、抢救记录须写时间，如：

2011-06-2415:20病历书写基本要求诊断规范：诊断名称应确切，分清主次疾病命名是疾病分类的基础，影响疾病编码的因素是病因、病理、部位、临床表现例：病历书写基本要求诊断规范：诊断名称应确切，分清主次疾病命名是疾病分类的基础，影响疾病编码的因素是病因、病理、部位、临床表现例：二、住院病例住院病历书写规范住院病历各大项

首页出院记录

入院记录病程记录（首记、其他病程记录、与手术相关记录）知情同意书、告知书辅助检查报告医嘱单其他：体温单、各种护理记录等

住院病历书写规范首页

病案首页是病人入院后诊断和治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。要求详细、完整、准确，不得涂改。

有项必填（自然空项除外），不能缺项凡有“□”，应在“□”内填数字栏目中没有可填内容的，填写“无”不能写“∕”入院病情准确无遗漏填写损伤中毒外因、病理诊断、药物过敏不能缺项

手术操作名称不能漏填出院诊断依据主要诊断选择原则依次无遗漏地完整填写主要诊断、

其他诊断落实三级医师签名

14住院病历书写规范首页

产科记录表填写

肿瘤病人资料填写广州市户籍恶性肿瘤及中枢神经良、恶性肿瘤均须网络直报，请务必将首页各项资料详细完整填写。首页常漏填的项目：证件号码、职业、联系电话、详细户籍地址、常住地址、病理诊断等

住院病历书写规范出院（死亡）记录★

住院病历书写规范入院记录（住院志、住院病历）

入院记录再次（多次）入院记录现病史

24小时内入出院记录

24小时内入院死亡记录住院病历书写规范入院记录

一般项目齐全，填写日期具体到时间主诉﹤20个字

现病史诱因、症状特点及变化、鉴别资料既往史有输血史、手术外伤史、过敏史体格检查有专科记录★辅助检查有机构名称、检查号诊断有序规范，有必要的修正诊断★★经治医师签名，主治或以上医师审阅签名住院病历书写规范病程记录1、首次病程记录2、其他病程记录日常病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录交接班记录

转科记录★阶段小结

抢救记录★有创诊疗操作记录

会诊记录

死亡讨论记录★

病程记录3、与手术相关记录术后病程记录另页书写

术前讨论记录★术前小结★专页书写手术记录★★手术安全核查表手术清点记录麻醉术前访视记录麻醉记录★麻醉术后访视记录18住院病历书写规范首次病程记录

扼要归纳病例特点诊断分析：诊断诊断依据鉴别诊断，列出1-2种可能性大的疾病诊疗计划经治医师签名主治审阅签名住院病历书写规范其他病程记录

入院后连续三天每天记录

主治医师查房记录48小时内上级医师查房记录一周2次其中副高1次病例讨论记录确诊或治疗困难病例抢救记录急危重病例

有创诊疗前有病记后有操作记录

住院病历书写规范其他病程记录交接班记录阶段小结转科记录死亡病例讨论记录住院病历书写规范其他病程记录

请会诊病记要反映及记录执行情况重要检验检查结果病记有记录及分析处理重要病情变化分析处理记录实施重要治疗、更改重要医嘱有记录说明发生院内感染有记录

住院病历书写规范与手术有关的病程记录

术前

术前讨论记录（疑难、病重或手术难度大）术前小结（择期手术者）麻醉术前访视记录

住院病历书写规范与手术有关的病程记录

术时手术记录麻醉记录手术安全核查记录住院病历书写规范与手术有关的病程记录

术后术后首次病程记录术后连续三天每天病程记录术后三天内要有一次上级医师查房记录麻醉术后访视记录住院病历书写规范知情同意书重要的知情同意书均须患者签署意见：“同意”或“不同意”双方签名

住院病历书写规范哪些诊治项目，必须签署知情同意书？

各类手术★（包括门诊、住院）各类麻醉，如全麻、腰麻、硬外麻等（局麻除外）特殊检查与治疗★有创检查与治疗各类穿刺、各类内窥镜、特殊药物治疗（造影剂、化疗药物、贵重药物、自费药物）、内置材料（起博器、支架）、造影等住院病历书写规范哪些诊治项目，必须签署知情同意书？输注血液及血制品尸解同意书（死亡病例无论是否同意尸解均需签名）医保、公医不予支付的自费诊治项目病危通知书拒绝检查或治疗、放弃治疗、自动出院请假外出等住院病历书写规范辅助检查报告单

按时间先后叠瓦状顺次粘贴在粘贴单上出报告后24小时内贴回病历分门别类常规化验特殊化验特殊检查专科特殊检查缺对主要诊断、治疗起决定作用的报告单★

住院病历书写规范医嘱医师书写医嘱内容、起始、停止具体时间经治医师签全名（多项医嘱，时间同：下划线签名）医嘱不得涂改规范取消：用红笔在第二个字上重叠写“取消”字样并签名，不能与原签名重叠重整医嘱在最后一项医嘱下画红线，线下正中标明“转科医嘱”等

长嘱超过三张术后转科

分娩

住院病历书写规范关于医务人员的签名：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审核、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力认定后书写病历；住院病历书写规范关于医务人员的签名：各种记录结束时须签全名并清楚易认；副高以上职称医师对与自己有关的记录须亲自审核签名，查房记录可由陪同查房的同级别医师代签；主治医师查房记录必须亲自签名；住院病历书写规范关于医务人员的签名：打印病历须及时录入内容、及时打印、

手写签名；住院病历书写规范重要记录须有主治或以上医师审阅签名

入院记录首次病程记录申请会诊记录转科记录抢救记录出院（死亡）记录疑难病例讨论死亡病例讨论术前讨论记录住院病历书写规范各种记录时效要求

入院记录入院后24h内

24小时入出院记录出院后24h内

24小时死亡记录死亡后24h内

住院病历书写规范各种记录时效要求病程记录

首次记录入院8小时内日常记录入院三天内，每天一次病危变化随时记录每天一次病重稳定2天一次病情稳定3天一次术后病记当天即刻一次，

术后连续三天，每天一次住院病历书写规范各种记录时效要求

病程记录主治查房记录入院48小时内交接班记录交班前及接班后24小时内转科记录转出前及转入后24小时内阶段小结满月当天；1月一次抢救记录抢救结束后6小时内住院病历书写规范各种记录时效要求

病程记录会诊记录发出申请后48小时内手术记录术后24小时内出院记录出院后24小时内死亡记录死亡后24小时内死亡讨论记录死亡一周内四、病历质量分级病历质量分级满分100分甲级病历：≥90分乙级病历：89.9~75分丙级病历：＜75分病历质量分级哪些缺陷构成乙级病历？（以下之一）传染病漏报首页出院诊断未填写

入院记录缺本医疗机构注册的医师签名体格检查遗漏系统或主要阳性体征

体格检查缺必要的专科或重点检查

缺出院（死亡）记录

病历质量分级哪些缺陷构成乙级病历？抢救病例缺抢救记录转科病例缺转出或转入记录缺有创诊疗操作记录死亡病例缺死亡讨论记录影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录病情重手术难度大者缺术前讨论记录择期手术缺术前小结缺手术安全核查记录病历质量分级哪些缺陷构成乙级病历？缺手术同意书或有效签名缺特殊检查、特殊治疗(输血）同意书或有效签名缺对诊断治疗起决定性作用的检查报告单缺整页病历记录造成病历不完整

病历质量分级哪些缺陷构成丙级病历？（以下之一）

入院记录主要疾病漏诊缺手术记录缺麻醉记录缺主要记录（入院记录、病程记录等）

五、我院病历管理制度我院病历管理制度病历归档期限出院后三天内死亡病历死亡后七天内