骨关节化脓感染课件

骨关节化脓性感染华西医院骨科段宏骨与关节化脓性感染化脓性细菌引起的感染骨的感染、关节的感染第一节化脓性骨髓炎为常见病、是一种化脓性细菌感染“骨髓炎〞为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓化脓性骨髓炎感染途径急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎创伤性骨髓炎局限性骨脓肿硬化性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎病因：最常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。致病途径：血源性播散。原发病灶常位于皮肤、粘膜原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下好发部位：儿童常骨干骺端。此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。病理根本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨，成为骨性包壳。干骺端菌拴停滞，繁殖，阻塞血管发生骨坏死－充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症－形成脓肿－进一步扩散脓液的扩散途径急性骨髓炎脓液的扩散途径1.沿哈佛氏管至骨膜下－骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死2.穿破干骺端骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔3.骨髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死4.进入关节－化脓性关节炎脓液的扩散途径脓肿穿破干骺端进入关节屏障消失脓肿可直接穿入关节死骨的转归小块：吸收、去除、排出；经“爬行替代〞作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期临床表现儿童多见胫骨上端股骨下端发病前多有外伤史不易查出原发感染灶全身病症起病急剧，全身病症明显寒战高热，T39°C以上。毒血症病症。儿童可烦躁不安呕吐惊厥等，重者昏迷感染性休克。局部病症:患区疼痛肢体半屈曲位皮温增高有局限性压痛局部肿胀不明显形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿压痛更明显邻近关节可有反响性关节积液骨质的广泛破坏后可发生病理性骨折形成深部脓肿后疼痛可减轻但局部红肿热压痛更明显急性骨髓炎自然病程3-4周临床检查血常规:白细胞增高中性白细胞增高血培养:可阳性应用抗生素后阳性率低局部脓肿分层穿刺:可确定诊断X线检查:早期常无异常CT检查:可早期发现骨膜下脓肿MRI检查:具有早期诊断价值发病十四天内小腿软组织肿胀骨质无变化一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反响干骺端的骨质疏松进一步开展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等胫骨化脓性骨髓炎的开展过程发病40天发病80天发病3个月诊断1急骤的高热与毒血症2长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体3该部位有明显的压痛区4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值病因诊断目的在于获得致病菌指导治疗血培养局部脓肿穿刺液培养血培养需反复作鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窝织炎和深部脓肿全身病症不一样:急性骨髓炎毒血症病症明显部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈压痛部位深外表红肿不明显鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤风湿病与化脓性关节炎均为关节疾病疼痛部位在关节浅表关节可迅速出现肿胀和积液骨肉瘤和尤文肉瘤起病缓慢部位骨干居多早期不影响关节功能外表可触及肿块必要时作活组织检查治疗目的中断骨髓炎向慢性阶段演变。伤口处理闭式灌洗引流：闭合切口、置管冲洗、抗菌素液1500－2000ML／天，共三周。引流管连续三次培养阴性可拔管。单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管做负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、5－10天后作延迟缝合闭式灌洗引流急性血源性骨髓炎病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身病症、局部病症临床检查：血常规、血培养、局部脓肿分层穿刺、X线检查、CT、MRI检查诊断：四点加病因诊断鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定化脓性脊椎炎椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散起病急、全身中毒病症明显，寒战高热腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛早期X线检查无异常，CT与MRI检查有助于诊断治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素椎间隙感染成人多见、腰椎多见病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见细菌侵入途径：医源性感染、血液播散〔泌尿道感染〕二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎转变而来。急性炎症消退后，假设有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎由急性血源性骨髓炎转变而来急性炎症消退后，假设有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓炎原因急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎病理死骨形成，死骨脱落周围骨骼致密、硬化外周骨膜不断形成新骨而成为骨壳，少数病例整段骨干脱落成为死骨瘢痕形成，窦道经久不愈细菌学主要致病菌：金黄色葡萄球菌多为混合感染，混合感染时可检查出A型、非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌近年来革兰氏染色阴性菌引起骨髓炎多见儿童还可有嗜血属流感菌骨感染临床表现急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛；窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身病症；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的病症；骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直；窦道口皮肤可出现癌变。X线表现平片：可见骨质增厚、硬化、不规那么的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。诊断病史体征X线片治疗三、局限性骨脓肿四、硬化性骨髓炎五、创伤性骨髓炎第二节化脓性关节炎为关节内的化脓性感染多见于儿童的髋关节、膝关节常见致病菌为金黄色葡萄球菌85％左右细菌进入关节内的途径血源性传播直接蔓延关节开放性损伤医源性病理开展的阶段浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期临床表现原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无一般都有外伤史全身病症：起病急骤，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等局部病症：主要表现为局部的疼痛及功能障碍浅表关节〔膝、踝〕：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。深部关节〔髋关节〕：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。辅助检查化验血液检查：周围血中白细胞在10*109／L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌X线片早期可见关节周围软组织肿胀阴影，骨骼出现的第一个征象为骨质疏松；以后因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直