成本视角下公立医院采购内部控制问题的思考

公立医院是医疗服务体系主体，采购管理水平关系到医院的成本控制与医疗服务质量，是评价一所医院运营效率和效果成效的重要方面，在保证医疗服务质量的前提下，如何持续强化医院物资采购环节的内部控制，科学配置运营资金、降低业务成本，对保障公立医院健康发展具有十分重要的意义。一、公立医院政府采购内部控制概述对于公立医院来说，为了保证政府采购的顺利发展，必须加强内部控制。在展开内部管理控制的过程中，要将控制工作环境、风险进行评估、控制系统活动、信息交流沟通、监督评价均予以重点关注，通过客观评价促使内部控制自己真正得到进一步加强，内部控制制度体系能够更为完善。为了提高公立医院政府采购的有效性，必须建立更加完善的内部控制框架。我国颁布了行政机构内部控制规范，在内控建设过程中，除相关要求有效实施外，以COSO内部控制框架为参考，以内部控制目标明确，要素、主体、方法有效组织，确保内部控制框架更加完整，具有自身明显的特点。目前，在新形势下，加强政府采购业务控制现实意义，具体表现如下内容。（一）有利于降低公立医院营运成本加强政府采购的内部控制，有利于提高医院开展医疗业务活动的效率和效益，维护公立医院各项经济活动的平稳运行，实现管理的管理政策和发展愿景。公立医院医疗耗材支出、大型医疗设备折旧费占公立医院业务运行成本比例高，严格落实公立医院采购需求管理、采购前期可行性论证，加强采购实施环节的内部控制，节约采购成本，防止预算松弛，节省采购工作过程中的成本损耗，避免资金浪费，进一步降低医疗耗材支出，保障采购物资品质，从而有效降低公立医院营运成本。（二）有利于提高医疗服务质量加强公立医院政府采购内部控制，严格按照政府采购程序落实采购各环节，为医院采购高品质的医疗设备和耗材，促进高科技、现代化医疗技术在公立医院的应用，提高医院服务质量，真正保护人民的生命健康和诊疗安全。（三）有利于杜绝医疗违规问题发生加强公立医院政府采购内部控制。实施中国政府进行采购企业内部管理控制系统工作，能够通过规范权力运行，相互监督和相互制约，消除权力寻租空间，防止利益输送行为，有效预防违规问题。而且，落实政府采购内部控制，能够将内部控制理念应用于政府采购、实施和全过程监督，通过分行授权、岗位设置、分级授权等方式，完善约束机制，落实权益规章，完善风控体系，确保监督问责到位，防范违规事件发生。（四）有利于提升采购管理水平通过完善制度、措施落实、程序规范等措施，加强公立医院政府采购内部控制建设，依法合规、高效运作、风险可控的内部经营管理体系由传统管理模式转变为现有管理模式。有利于公立医院采购管理水平的提高。二、公立医院政府采购内部控制的现状（一）采购内部控制制度体系不完善目前，公立医院已基本搭建出有关政府采购管理风险控制基本流程和制度，但还缺乏内控制度的个性化设计，制度研究内容不全面，岗位职责划分模糊，执行力不足。在具体实施中，往往偏离采购工作实际。在政府采购业务中，制度体系普遍流于形式，政府采购中存在着行为不规范、流程控制困难、执行力不强等问题，给政府采购业务仍存在一定潜在的风险。（二）政府采购执行过程不规范1．采购准备工作不充分在一些医院，在采购工作开展之前，负责组织采购工作、医疗装备管理和预算管理的部门之间缺乏有效沟通和协调，重要的采购要点无法达成一致，各部门只关注其部门的工作职责范围，无法实现采购事前、事中、事后的全过程管理，使采购工作的最终质量和效率不高。2．市场调查不准确部分公立医院采购前期市场调查不充分、走过场。由于医疗行业专业性强及新医疗技术更新速度快，再加之市场竞争日益激烈，许多公立医院采购部门缺乏专业对口的前期调研人员，采购人员大部分是由医务人员转制的。通常未能及时且全面掌握所采购物资设备的市场信息，对医疗科技或服务水平、医疗设备、物资的供应和价格了解不充分，采购前调研结果失真，不符合市场真实情况，最终导致中标商品价格虚高，售后服务水平差。此外，部分公立医院由于采购需求紧急、流程不规范，在市场调查前未在网上发布调查公告或通报调查内容，前期信息披露不充分，采购信息未及时公开，许多潜在优质供应商未能及时了解信息；还有部分医院仅邀请少数供应商参与市场调查，调查范围局限，无法充分对比市场，调查结果不具代表性，甚至可能出现舞弊和串通。（三）内部控制意识不到位政府进行采购管理工作是一项重要综合性的管理工作，具有政策性、专业性、规范性、多样性等特点，涉及国家法律法规、政府采购管理办法、商业贸易、法务、医疗设备、建筑工程、信息工程等多学科，需要采购业务人员同时具备组织协调、商务沟通、医疗专业知识、法务文书等一系列专业素养。但是，目前很多医院尚未设立专门的采购部门，而是由后勤部门或医疗设备管理部门履行有关采购职能，采购人员水平参差不齐，有些采购人员经验少，缺乏必要等政府采购专业化培训，对国家有关采购法律法规、制度流程不了解，采购业务领导层对采购业务内部控制思想意识薄弱。忽视了实施有效内部控制对政府采购工作的重要性，对内部控制建设认识不足，错误地将政府采购理解为采购和提供备用服务，导致采购过程不规范。（四）预算编制计划不科学现阶段公立医院项目预算价格审查比较粗糙，调研论证不充分，普遍实行费用的总额控制，预算管理部门的预算编制人员缺乏医疗设备和其他物资知识，双方工作人员缺少必要沟通及理解，单纯依靠需求申请部门提交数量、金额审核采购预算，审核过程缺乏科学依据，盲目主观。（五）采购文件不规范采购文件的编制质量直接影响到采购投标的质量、数量和采购效率。规范合理的采购管理文件是采购人员工作能力有效发挥的根本保障，关系到医院能否采购到符合预期要求的标的，是采购合同签订的基础，也是日后监管和审核的支撑材料和依据。随着促进政府采购公平开展、维护良好营商环境、负面清单等政策文件的出台，有关部门对采购文件的编制提出了更高的要求。由于业务管理人员的水平及认知不足，在编制采购文件时，仍存在对于一些具有随意性，具体可以体现在对供应商违规设置不合理和歧视性的准入条件以及评审条款，排斥限制潜在优质供应商直接参与投标活动，从而产生影响我国政府采购的公平、公正。合同签订后，经办人员未按照合同条款约定进行履约监督管理。主要表现为供应商未能按时供货，未按进度进行维修，医院未能及时付款。如不及时更新或重新组织采购等，将影响医院服务工作正常开展，造成不良影响。（六）信息平台建设不精细由于公立医院管理者缺乏信息系统对内部控制管理的重要性的认识，没有积极推动采购业务信息化流程建设。内部控制很难发挥信息技术的优势，在采购的各个环节依靠大数据的便利性。每个环段的过程监控和现有的风险警报和警告被激活，只能通过个人的经验和观察来判断。无法快速获取每周参考信息，未能及时提示经办人员开展风险缓释、准确预算绩效考核等工作，从而导致采购周期变长，完整性风险急剧增加，管理变得更加困难。三、完善公立医院政府采购内部控制的具体建议（一）完善物资采购申请审批制度，合理编制采购预算完善物资采购业务申请制度，预算编制部门应在年末对下一年度各申请部门提出的采购需求收集汇总，通过可行性研究分析和下年度经营计划合理编制采购预算，经相关责任人审批后，按照预算严格执行采购计划，统筹安排年度物资、设备采购事项。未纳入预算的采购项目原则上不予执行。如确特殊情况确需要实施预算外采购项目，申请部门应先提交预算调整申请，经批准调整预算后，再进行采购。（二）建立物资采购供应商准入标准，科学选择的采购方式医院应当建立科学的供应商准入标准并实施分级管理，通过搭建一个供应商资源管理信息技术系统，确定合格的供应商清单库，与其签订质量保证协议，对其提供的物资质量、采购单价、采购合同履约情况、企业信用状况等进行数据实时控制管理和综合分析评价。医院应当在充分市场调研的基础上编制采购预算方案，并根据每一次采购的具体要求确定适宜的采购方式，具体的政府采购方式包括公开招标采购、定向招标采购、竞争性谈判或询价等方式。已纳入政府采购名录的商品及其他大型、大宗物资采购应当按规定采用公开招标方式；政府采购目录以外的物资采购可以采用定向招标或者询价等方式采购，并按规定签订采购协议或者采购合同；零星物资采购可以采用直接采购的方式采购，但应注意规范事前审批和采购金额上限，使医院能够获得更为有利的采购价格，利用供应商之间的竞争为医院获得更大的经济效益。（三）完善采购合同管理制度公立医院应当制订本单位采购合同管理制度，明确物资采购合同签署范围、合同条款会签流程、合同用印审批流程、合同管理部门职责等。公立医院根据医疗物资采购工作实际需求，通过公开招标、竞争性谈判等政府采购方式确定中标供应商，均应按照有关制度要求与其签订书面购销合同，明确成交价格、交货方式和时间、售后服务等相关权利义务和违约责任，采购合同执行过程中，应及时跟踪合同履行情况。如发现异常情况，应出具书面报告，及时协商解决办法，以减少损失的发生。（四）建立健全采购验收制度和资金支付制度医院应建立健全采购验收制度。验收人员应采用科学的检验方法，对采购物资进行质量验收和数量验收，出具验收合格证，明确责任，存在异常情况及时报告，并按规定程序处理。建立健全应付账款资金支付管理制度、应付账款账期管理制度、采购合同管理制度。明确各级各类业务的资金支付审批权限，并按照合同约定内容对发票和账期等进行审核。财务部门根据审核无误的发票，办理款项支付，涉及大额资金或长期的预付款项目，应当进行必要的追踪核查，发现异常问题，应及时采取有效措施，规避财务风险。（五）强化采购人员廉洁、自律意识，提升职业操守公立医院应注重提升采购人员专业技术水平，定期组织业务培训，确保采购人员能够熟悉政府采购规章制度，及时、全面地掌握相关规定；纪检审计部门要定期对采购人员进行廉洁教育，建立采购人员廉洁自律制度，签订廉洁承诺书；提高采购人员的职业道德，建立人员信用档案，约束采购行为，从职业道德和制度搭建两方面防止违规违纪等不良现象的发生。（六）提升医院采购业务内部控制建设提升医院采购业务内部控制建设并加以有效实施是医院采购活动有效运行的坚实基础和重要保证。没有完善规范的内控设计，政府采购的各个环节就无法得到有效的控制。公立医院应全面系统分析和评价本医院落实政府采购管理现状，建立健全采购预算管理、采购成空管理、政府采购活动信息管理等，明确医院涉及政府采购各职能管理部门定位、职责、业务流程、审批、监督检查等，并梳理相关部门之间、人员之间的职责划分，形成制约、监督等控制关系，优化医院内购内部控制环节，提升采购效率。（七）推进建信息化智能采购管理平台建设互联网时代公立医院的运营管理和科学决策离不开信息化平台的支撑。公立医院采购工作亟须一套智能化管理控制系统对其进行全流程控制及数据支持。在系统开发过程中，应将内部控制环节有效嵌入其中。通过过程控制、岗位控制和内容控制三大规则引擎，贯穿政府采购实施和监督的各个环节，把握关键环节、关键岗位和重大事项，通过数据分析，