中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018完整版

1、 前 言 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒 中类型，占我国脑卒中的中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周周 内，轻型内，轻型1周内，重型周内，重型1个月内。个月内。 1年病死率年病死率14.4%-15.4%，致死，致死/残疾率残疾率33.4%- 33.8%。 急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预 防再发（二级预防）和早期康复。防再发（二级预防）和早期康复。 前 言 脑卒中急症救治体系脑卒中急症救治体系 推荐

2、意见：推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救 治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治 技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进 体系（体系（I级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及 转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道， 有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统 （I级推荐，级推荐，

3、B级证据）。级证据）。 主要内容主要内容 1.院前处理院前处理 2.卒中单元卒中单元 3. 急诊室处理急诊室处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 主要内容主要内容 1.院前处理院前处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2.卒中单元 3. 急诊室处理急诊室处理 一、院前脑卒中的识别一、院前脑卒中的识别 1)一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻无力或麻 木；木；2)一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜. 3)说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难; 4)双眼向一侧凝双眼向一侧凝 视；视；5)单眼或双眼视力丧失或模糊单眼或双眼视力丧失或模糊;6)眩晕伴呕眩晕

4、伴呕 吐吐. 7)既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐； 8)意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐. 二、现场处理及运送二、现场处理及运送 处理气道、呼吸和循环问问题处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护心脏监护 建立静脉通道建立静脉通道 吸氧吸氧 评估有无低血糖评估有无低血糖 急救处理急救处理 二、现场处理及运送二、现场处理及运送 应避免应避免 应获取应获取 症状开始时间症状开始时间;近期患病史；近期患病史； 既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史 应尽快应尽快 非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压过度降低血压 大量静脉输液大量静脉输液 充分应用现代医疗质量管理工

5、具：充分应用现代医疗质量管理工具： 推荐意见推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐，级推荐，C级证据级证据) 主要内容主要内容 1.院前处理院前处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2.卒中单元卒中单元 3. 急诊室处理急诊室处理 组织化管理医疗模式组织化管理医疗模式 药物治疗药物治疗1 2肢体康复肢体康复 3语言训练语言训练 4心理康复心理康复 5健康教育健康教育 推荐意见：收治卒中的医院应尽可能建立推荐意见：收治卒中的医院应尽可能

6、建立 卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应 尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级级 推荐，推荐，A级证据）。级证据）。 主要内容主要内容 1.院前处理院前处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2.卒中单元卒中单元 3. 急诊室处理急诊室处理 推荐意见 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊 断，尽可能在到达急诊室后断，尽可能在到达急诊室后60min内完成内完成 脑脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽等基本评估并开始治疗，有条件应尽 量缩短进院至溶栓治疗时间（量缩短进院至溶栓治疗时间

7、（I级推荐）。级推荐）。 主要内容主要内容 1.院前处理院前处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2.卒中单元卒中单元 3. 急诊室处理急诊室处理 急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸吸氧与呼吸 支持支持 心脏监测与心脏监测与 心脏病变处理心脏病变处理 体温控制体温控制 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症 的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内 压增高压增高 出血转化出血转化 癫痫癫痫 吞咽困难吞咽困难 肺炎肺炎 排尿障碍与尿排尿障碍与尿 路感染路感染 深静脉血栓形深静脉血栓

8、形 成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环 神经保护神经保护 其他疗法其他疗法 中医中药中医中药 病史和体征病史和体征 脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查 实验室及影像实验室及影像 检查选择检查选择 诊断诊断 病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 一、评估和诊断一、评估和诊断 1. 病史采集：询问症状出现的病史采集：询问症状出现的时间时间最为重要，若最为重要，若 于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起 病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血 管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头管及心

9、脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头 痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 般体格检查与神经系统检查般体格检查与神经系统检查。 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： （1）美国国立卫生研究院卒中量表（）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 是目前国际上最常用量表。（是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒中患）中国脑卒中患 者临床神经功能缺损程度评分量表（者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（）。（ 3）斯堪的纳维亚卒中量表（）斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）。）。 中国脑卒中患者临床神经功能缺

10、损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS) 评估病情严重程度评估病情严重程度 脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查 平扫平扫CT：首选：首选 多模式多模式CT：指导溶栓参考：指导溶栓参考 标准标准MRI:(T1加权、加权、T2加权加权 及质子相及质子相)识别急性小梗死及识别急性小梗死及 后循环缺血优于后循环缺血优于CT。 多模式多模式MRI：包括弥散加权：包括弥散加权 成像成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像、

11、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 不推荐不推荐6小时内运用灌注检小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。查来选择机械取栓患者。 颈动脉双功超声颈动脉双功超声 经颅多普勒经颅多普勒(TCD) 磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA) 高分辨磁共振成像（高分辨磁共振成像（HRMRI） CT血管成像血管成像(CTA) 数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA) DSA是血管检查的金标准是血管检查的金标准 脑病变检查脑病变检查 血管病变检查血管病变检查 实验室检查选择实验室检查选择 血糖、肝肾功能和电解质；血糖、肝肾功能和电解质； 心电图和心肌缺血标志物；心电图和心肌缺血

12、标志物； 全血计数，包括血小板计全血计数，包括血小板计 数；数； 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）/国际国际 标准化比率（标准化比率（INR）和活化部）和活化部 分凝血活酶时间（分凝血活酶时间（APTT）；）； 氧饱和度。氧饱和度。 毒理学筛查毒理学筛查 血液酒精水平血液酒精水平 妊娠试验妊娠试验 动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧) 腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病于感染性疾病) 脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作) 胸部胸部X线线 所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选

13、择的检查部分患者必要时可选择的检查 诊断标准诊断标准 1 2 3 4 5 急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 影像出现责任病灶影像出现责任病灶/体征持续体征持续24小时小时 排除非血管病因排除非血管病因 脑脑CT或或MRI排除脑出血排除脑出血 缺血性卒中分型缺血性卒中分型 诊断流程诊断流程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? 病因分型病因分型? 推荐意见推荐意见 （1）按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者（）按上述诊断流程处理疑似

14、脑卒中患者（I级推荐）级推荐） （2）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或或MRI（ T1/T2/DWI）检查（）检查（I级推荐）。级推荐）。 （3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推级推 荐），尽量缩短检查所需时间（荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐）。级推荐）。 （4）应行心电图检查（）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电级推荐），有条件时应持续心电 监测（监测（II级推荐）。级推荐）。 （5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）级推荐） （6）在不影

15、响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（ II级推荐）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评级推荐）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评 估，以决定是否进行血管内取栓（估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐）。级推荐）。 二、一般处理二、一般处理 （推荐意见）（推荐意见） 1）呼吸与吸氧）呼吸与吸氧 必要时吸氧，应维持氧饱和度必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道。气道 功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切 开）及辅助呼吸。开）及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。无低氧血症的患者

16、不需常规吸氧。 2）心脏监测与心脏病变处理）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据内应常规进行心电图检查，根据 病情，有条件时进行持续心电监护病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，或以上， 以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等 心脏病变；心脏病变； 避免或慎用增加心脏负担的药物。避免或慎用增加心脏负担的药物。 一般处理一般处理 3）体温控制）体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如 存在感染应给予抗生素治疗。对体温存在感染应给予抗生素治疗。对体温38的患的

17、患 者应给予退热措施。者应给予退热措施。 一般处理一般处理 4）血压控制）血压控制 （1）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处内血压升高的患者应谨慎处 理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压 增高等情况。增高等情况。血压持续升高至收缩压血压持续升高至收缩压200mmHg 或舒张压或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主，或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病的患者，动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并可予降压治疗，并 严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼

18、卡地平等 静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避 免使用引起血压急剧下降的药物。免使用引起血压急剧下降的药物。 （2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收收 缩压缩压180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg。对未接受。对未接受 静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可 参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平 ，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研

19、究。究。 一般处理一般处理 4）血压控制）血压控制 （3）卒中后病情稳定，若血压持续）卒中后病情稳定，若血压持续140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病，无禁忌证，可于起病数天后数天后恢复使恢复使 用发病前服用的降压药物或开始启动降压治用发病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗。疗。 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原 因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输 注注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能，处理可能 引起心输出量减少的心脏问题。引起心输出量减少的心脏问题。 一般处理一般处理

20、 5）血糖）血糖 血糖超过血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。时可给予胰岛素治疗。 应加强血糖监测，血糖值可控制在应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8- 10mmol/L。 血糖低于血糖低于3.3mmol/L时，可给予时，可给予10%-20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常 血糖。血糖。 三、特异性治疗三、特异性治疗 特异性治疗 改善脑 血循环 神经保护 中医中药 其他疗法 他汀治疗 溶栓/介入介入 抗血小板 （一）（一） 改善脑改善脑 血循环血循环 扩张血管 扩容抗凝 降纤 溶栓治疗溶栓治疗 （1）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病3h内

21、（内（I级推荐，级推荐，A级证级证 据）和据）和3-4.5h（I级推荐，级推荐，B级证据）的患者，应级证据）的患者，应 按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛选患者按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛选患者 ，尽快静脉给予，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。 使用方法：使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为（最大剂量为90mg） 静脉滴注，其中静脉滴注，其中10%在最初在最初1min内静脉推注，其内静脉推注，其 余持续滴注余持续滴注1h，用药期间及用药，用药期间及用药24h内应严密监内应严密监 护患者（护患者（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。 溶栓治疗溶栓治疗 （2）发病

22、在）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证内，可根据适应证和禁忌证 标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100-150万万IU，溶于生理，溶于生理 盐水盐水100-200ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30min，用，用 药期间应严密监护患者（药期间应严密监护患者（II级推荐，级推荐，B级证级证 据）。据）。 溶栓治疗溶栓治疗 （3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血）出血 风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降 低残疾率，可结合患者病情严重程度

23、、出血风险低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险 等因素个体化确定（等因素个体化确定（II级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。 （4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急 性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗 适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能 实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是 否进行静脉溶栓治疗（否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 溶栓治疗溶栓治疗 （5）静脉团注）静脉

24、团注替奈普酶替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒）治疗轻型卒 中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于 阿替普酶。对于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内轻度神经功能缺损且不伴有颅内 大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II 级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。 （6）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I 级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 溶栓治疗溶栓治疗 （7）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I 级推荐

25、，级推荐，A级证据），静脉溶栓及应尽快进行，级证据），静脉溶栓及应尽快进行， 尽可能减少时间延误，在尽可能减少时间延误，在DNT 60min的时间内，的时间内， 尽可能缩短时间。尽可能缩短时间。 （8）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对 紧急的不良反应，包括紧急的不良反应，包括出血并发症出血并发症和和可能引起气可能引起气 道梗阻道梗阻的血管源性水肿（的血管源性水肿（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 溶栓治疗溶栓治疗 （9）患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝）患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝 治疗，应推迟到溶栓治疗，应推迟到溶栓24h

26、后开始（后开始（I级推荐，级推荐，B级级 证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评 估获益与风险后决定是否使用（估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，级推荐，B级证级证 据）。据）。 血管内介入治疗血管内介入治疗 （1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓 是血管再通的首选方法（是血管再通的首选方法（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。 如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征 ，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐，级推

27、荐， A级证据）。级证据）。 （2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是 合理的（合理的（II级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 （3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于 显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管 再通，再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械 取栓取栓（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 血管内介入治疗血管内介入治疗 （4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严

28、 重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械 取栓治疗（取栓治疗（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。 （5）对发病后不同时间窗内的患者）对发病后不同时间窗内的患者发病后发病后6h内可内可 以完成股动脉穿刺者（以完成股动脉穿刺者（I级推荐，级推荐，A级证据）、距级证据）、距 最后正常时间最后正常时间6-16h（I级推荐，级推荐，A级证据）及级证据）及 距最后正常时间距最后正常时间16-24h者（者（II级推荐，级推荐，B级证据）级证据） ，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机 械取栓治疗（参见中国急性缺

29、血性卒中早期血械取栓治疗（参见中国急性缺血性卒中早期血 管内介入诊疗治疗管内介入诊疗治疗2018）。）。 血管内介入治疗血管内介入治疗 （6）发病）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动动 脉溶栓脉溶栓（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 （7）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适 合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，合静脉溶栓或未能接受血

30、管内机械取栓的患者， 经过严格选择后可在有条件的单位进行经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓动脉溶栓 ，虽目前有在发病，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽内使用的经验，但也应尽 早进行避免时间延误（早进行避免时间延误（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 血管内介入治疗血管内介入治疗 （8）对于静脉溶栓或机械取检未能实现血管再通）对于静脉溶栓或机械取检未能实现血管再通 的大动脉闭塞患者，进行补救性的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓动脉溶栓（发病（发病 8h内）可能是合理的（内）可能是合理的（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 （9）紧急动脉支架和血管成型术的获益

31、尚未证实）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实 ，应限于临床试验的环境下使用（，应限于临床试验的环境下使用（III级推荐，级推荐，c级级 证据）。证据）。 抗血小板抗血小板 （1）对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无）对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无 禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口 服服阿司匹林阿司匹林150-300mg/d治疗（治疗（I级推荐，级推荐，A级证据级证据 ）。急性期后可改为预防剂量）。急性期后可改为预防剂量（50-300mg/d）。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小

32、板药物应在溶 栓栓24h后开始使用（后开始使用（I级推荐，级推荐，B级证据），如果患级证据），如果患 者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益 大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使内使 用抗血小板药物（用抗血小板药物（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 抗血小板抗血小板 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷 等抗血小板治疗（等抗血小板治疗（II级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 （4）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（）对于未接受静

33、脉溶栓治疗的轻型卒中患者（ NIHSS评分评分3分），在发病分），在发病24h内应尽早启动双重内应尽早启动双重 抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d ，有益于降低发病，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密内的卒中复发风险，但应密 切观察出血风险（切观察出血风险（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。 抗血小板抗血小板 （5）血管内机械取栓后）血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物内使用抗血小板药物替罗替罗 非班非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者 情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓

34、治疗等情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等 ）（）（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 （6）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿 司匹林，不推荐司匹林，不推荐替格瑞洛替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒代替阿司匹林用于轻型卒 中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相 似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物 （III级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 抗抗 凝凝 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选）对大多数急性缺血性脑卒中患

35、者，不推荐无选 择地早期进行抗凝治疗（择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。 （2）对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置）对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置 心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（ 如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风 险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨 慎选择使用（慎选择使用（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在）特殊情况下溶栓后还需

36、抗凝治疗的患者，应在 24h后使用抗凝剂（后使用抗凝剂（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 抗抗 凝凝 （4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使 用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II级推荐级推荐 ，B级证据）。级证据）。 （5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚 待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研 究环境中或根据具体情况个体化使用（究环境中或根据具体情况个体化使用（II级推荐，级推荐，B 级证据）。级

37、证据）。 降降 纤纤 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患 者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降 纤治疗（纤治疗（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 扩扩 容容 （1）对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐）对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐 扩容治疗（扩容治疗（III级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 （2）对于）对于低血压低血压或脑血流低灌注所致的急或脑血流低灌注所致的急 性脑梗死如性脑梗死如分水岭梗死分水岭梗死可考虑扩容治疗，可考虑扩容治疗， 但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭

38、等 并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的 患者不推荐使用扩容治疗（患者不推荐使用扩容治疗（III级推荐，级推荐，C级级 证据）。证据）。 扩血管扩血管 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管 治疗（治疗（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 其它药物推荐意见其它药物推荐意见 在临床工作中，依据随机对照试验研究结在临床工作中，依据随机对照试验研究结 果，个体化应用果，个体化应用丁基苯酞丁基苯酞、人尿激肽原酶人尿激肽原酶 （II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 （二）他汀治疗（二）他汀治疗 1 （1）急性缺血性脑卒

39、中发）急性缺血性脑卒中发 病前服用他汀类药物的患病前服用他汀类药物的患 者，可继续使用他汀治疗者，可继续使用他汀治疗 （II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 2 （2）根据患者年龄、性）根据患者年龄、性 别、卒中亚型、伴随疾病别、卒中亚型、伴随疾病 及耐受性等临床特征，确及耐受性等临床特征，确 定他汀治疗的种类及他汀定他汀治疗的种类及他汀 治疗的强度（治疗的强度（I级推荐，级推荐，A 级证据）。级证据）。 （1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展 更多高质量临床试验进一步证实（更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，级推荐， B级证据）。级证据）。 （2）

40、上述一些有随机对照试验的药物在临）上述一些有随机对照试验的药物在临 床实践中可根据具体情况个体化使用（床实践中可根据具体情况个体化使用（II级级 推荐，推荐，B级证据）。级证据）。 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需高压氧和亚低温的疗效和安全性还需 开展高质量的随机对照试验证实。开展高质量的随机对照试验证实。 （五）中医中药（五）中医中药 中成药和针刺治疗急性梗死的疗效尚需中成药和针刺治疗急性梗死的疗效尚需 更多高质量随机对照试验进一步证实。更多高质量随机对照试验进一步证实。 建议根据具体情况结合患者意愿决定是建议根据具体情况结合患者意愿决定是 否选用针刺（否选用针刺（II级推荐，级推荐，B级证

41、据）或中级证据）或中 成药治疗（成药治疗（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 急性期并发症的处理急性期并发症的处理 （一）脑水肿与颅内压增高（一）脑水肿与颅内压增高 （1）避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈）避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈 部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道 不通畅、咳嗽、便秘等（不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。 （2）建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用）建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用 抬高头位的方式，通常抬高头位的方式，通常抬高床头大于抬高床头大于30。 （3）甘

42、露醇甘露醇（I级推荐，级推荐，C级证据）和级证据）和高张盐水高张盐水可可 明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生 风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治 疗剂量及给药次数。必要时也可选用疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或甘油果糖或 呋塞米呋塞米（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 （一）脑水肿与颅内压增高（一）脑水肿与颅内压增高 （3）对于发病）对于发病48h内、内、60岁以下的恶性大脑中动岁以下的恶性大脑中动 脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极

43、药物治疗 病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者，可请病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者，可请 神经外科会诊考虑神经外科会诊考虑是否行减压术是否行减压术，手术治疗可降，手术治疗可降 低病死率，减少残疾率，提高生活自理率（低病死率，减少残疾率，提高生活自理率（I级推级推 荐，荐，B级证据）。级证据）。60岁以上患者手术减压可降低死岁以上患者手术减压可降低死 亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。 因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对家属对 这种可能结局的价值观来选择是否手术（这种可能结局的价值观来选择是否手

44、术（II级推荐级推荐 ，B级证据）。级证据）。 （一）脑水肿与颅内压增高（一）脑水肿与颅内压增高 （4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外 科会诊协助处理（科会诊协助处理（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。 （5）因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发）因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发 症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或 大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内 压增高（压增高（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。 （6）不推荐在缺血性脑水肿

45、发生时使用巴比妥类）不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类 药物（药物（III级推荐，级推荐，B级证据），应进一步研究低温级证据），应进一步研究低温 治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性（治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性（III级推级推 荐，荐，C级证据）。级证据）。 （二）出血转化（二）出血转化 （1）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗 凝）治疗等致出血药物（凝）治疗等致出血药物（I级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 （2）恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要）恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要 抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情

46、稳定抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定 后后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于 再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用 抗血小板药物代替华法林。抗血小板药物代替华法林。 （三）癫（三）癫 痫痫 孤立发作孤立发作1次次 或急性期痼或急性期痼 性发作控制性发作控制 后，不建议后，不建议 长期使用抗长期使用抗 癫痼药物癫痼药物 级推荐级推荐 D级证据级证据 不推荐预防不推荐预防 性应用抗癫性应用抗癫 痫药物痫药物 级推荐级推荐 D级证据级证据 1234 卒中后癫痫卒中后癫痫 持续状态，持续状态， 建议

47、按癫痫建议按癫痫 持续状态治持续状态治 疗原则处理疗原则处理 （I级推荐，级推荐， D级证据）级证据） 。 卒中后卒中后2-3个个 月再发的癫月再发的癫 痫，建议按痫，建议按 癫痫常规治癫痫常规治 疗进行长期疗进行长期 药物治疗（药物治疗（I 级推荐，级推荐，D级级 证据）。证据）。 （四）肺（四）肺 炎炎 早期评估和处理吞咽困难早期评估和处理吞咽困难 和误吸问题，对意识障碍和误吸问题，对意识障碍 患者应特别注意预防肺炎患者应特别注意预防肺炎 （I级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。 疑有肺炎的发热患者应给疑有肺炎的发热患者应给 予抗生素治疗，但不推荐予抗生素治疗，但不推荐 预防性使用抗生素

48、（预防性使用抗生素（II级推级推 荐，荐，B级证据）。级证据）。 （五）排尿障碍与尿路感染（五）排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽尿失禁者应尽 量避免留置尿量避免留置尿 管，可定时使管，可定时使 用便盆或便壶用便盆或便壶 I级推荐级推荐 C级证据级证据 建议对排尿障建议对排尿障 碍进行早期评碍进行早期评 估和康复治疗估和康复治疗 级推荐级推荐 B级证据级证据 1234 有尿路感染者有尿路感染者 应给予抗生素应给予抗生素 治疗，但不推治疗，但不推 荐预防性使用荐预防性使用 抗生素抗生素 I级推荐级推荐 尿潴留者应测尿潴留者应测 定膀胱残余尿定膀胱残余尿 ，可配合物理，可配合物理 按摩、针灸等按摩、针灸等 方法促进恢复方法促进恢复 排尿功能。必排尿功能。必 要时可间歇性要时可间歇性 导尿或留置导导尿或留置导 尿（尿（II级推荐，级推荐， D级证据）。级证据）。 （六）深静脉血栓形成和肺栓塞（六）深静脉血栓形成和肺栓塞 （1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免 下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。级推荐）。 （2）抗凝治疗