泌尿外科前列腺增生护理教学查房

前列腺增生护理教学查房查房内容：前列腺增生患者术后膀胱冲洗护理查房形式：三级查房查房地点：示教室、病房参加人员：护士长、护师小陈、责任护士小王、护士小丁、护士小刘、护士小陈、护士小郑、护士小顾、护士小刘护士长：（在示教室）大家知道良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）是老年男性常见疾病，发病率随年龄的增长而增加。男性在40岁以后前列腺就可出现不同程度的增生，50岁以后可出现临床症状，到80岁时发病率可高达83%。它的病因尚不清楚，目前公认的是年龄增长和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。最突出的临床表现就是排尿困难症状的进行性加重，影响患者的生活质量。随着人口老龄化的到来及人类保健意识的增强，该疾病已成为泌尿外科的主要疾病之一。经尿道前列腺电切术（transurethralresectionoftheprostate，TURP）是外科治疗前列腺增生的金标准，术中、术后都需要持续膀胱冲洗。今天，我们就围绕前列腺增生术后膀胱冲洗失效这个最常见护理问题进行一次教学查房。病区23床老李2天前做该手术，我们就以该病人为典型病例。下面请大家一起到病房查看病人。护士长：老李，您好。我们想在您这儿组织一次护理上的教学查房，以了解我们护士的综合护理能力和水平。您觉得可以吗?病人老李：好的。护士长：老李，您知道您的责任护士是谁吗?病人老李：知道的。是小王。她天天来看我，给我介绍了很多有关这个病的知识。护士长：很好。我们先请责任护士小王给大家介绍一下病人的病情。责任护士小王：患者23床，姓名李某，男性，72岁，因尿频、尿急、夜尿增多3年余，症状进行性加重半年，门诊检查诊断为前列腺增生，口服保列治3月余，排尿困难无改善，于20XX年10月10日收住我科。人院后各项检查完善，国际前列腺症状评分（IPSS评分）和生活质量评估（QOL）分别为21分和4分，血前列腺特异抗原（PsA）为4ng/ml，腔内B超检查提示前列腺76。5ml，残余尿70ml。经术前准备，于20XX年10月13日在喉罩全麻下行经尿道前列腺电切术（TURP术）。术后带回三腔气囊导尿管一根，其中细管腔接0。9%生理盐水持续膀胱冲洗，呈直线冲洗，为25～30ml/min，粗管腔接精密尿袋引流，引流液呈血性；导尿管接橡皮筋经足部持续牵引；右手外周静脉置管一根，接液体。平卧位，禁食水，一级护理，氧气2L/min吸入中。术后血色素115g/L，血糖7。6mmol/L，血清钠130mmol/L。术后第1天体温36。1～36。8℃，血压135～140/85～90mmHg；停止尿管足部牵引，三腔导尿管冲洗通畅，冲洗速度为每分钟100～140滴，尿液为淡红色；按医嘱消炎补液治疗。主诉已排气，给予流质饮食，停吸氧，改半卧位，口服杜秘克软化大便，预防便秘。现为术后第2天，体温正常；已予半流饮食；继续膀胱冲洗，滴速为每分钟80～100滴；尿色转清，活动后尿色加深，呈淡红色。护士长：（查看各项检验、检查单及护理评估单。检查病人情况，与病人交流，询问病情，了解病人对护士服务态度、操作技术等的满意度。）责任护士对病人病情掌握得很好，相关阳性指标也很清楚。患者于10月13日在喉罩麻醉下行经尿道前列腺电切术。病人从手术室回到病房，我们常规要求准备班在术前准备每袋3000ml的生理盐水冲洗液和引流袋，术后立即冲洗。接下来让责任护士小王按照膀胱冲洗的要求连接冲洗液和引流袋给大家看看。责任护士小王：首先将引流袋与三腔导尿管中间直的管腔端连接，然后将膀胱冲洗液与三腔导尿管侧面管腔端连接，随后开放冲洗液至最大流速，固定引流袋后查看尿液引流情况，观察尿液颜色，征求医生意见确定冲洗要求，调整冲洗液速度，最后向病人和家属交代注意事项。护士长：连接顺序安排得很合理。有一点要注意，该项操作面对的是患者的会阴部，操作过程中既要注意保暖，还要注意保护患者的隐私。小王，请你说说你为什么要将膀胱冲洗液连接在侧管腔，而不是连接在直的管腔上呢?责任护士小王：三腔导尿管中气囊腔是起到内固定尿管作用的，其他两个腔可作为引流腔或冲洗腔。其中直的那个腔的直径比较粗，是引流主腔，侧腔的直径相对比较细。侧腔接冲洗液，主腔接引流液这样有利于保证引流的通畅。护士长：对。冲洗液循环的原则是由细引流管进入，粗引流管引出。大家知道吗?我们平常所用的16～24F导尿管的主腔的内径有3。0～4。5mm，它的引流量可达到100ml/min，而侧腔的内径在1。2～1。4mm，引流量只有10～30ml/min。护士长：前列腺电切术后为什么要行膀胱冲洗?它有什么作用呢?护士小任：前列腺的血供很丰富，术中止血不完善或电切过深，切开静脉窦过多可引起出血。前列腺电切术后的导尿管不仅有引流正常尿液的作用，同时还起到了伤口引流管引流渗血、渗液的作用，所以保持管道通畅非常重要。持续冲洗的目的就是要及时引流出术中残留的前列腺组织，防止手术创面的渗血形成血块，堵塞导尿管。同时还可预防及控制感染，防止并发症的发生。护士长：回答得很好。刚才在病史汇报中我们听到病人术后当天的冲洗是呈直线冲洗的，每分钟入量有30ml左右，术后第1天的冲洗速度调整为每分钟100～140滴，今天的滴速又相应调慢了。那么，前列腺电切手术膀胱冲洗的速度到底应该如何调节?一般需要冲洗多长时间呢?护师小陈：病房护士并不了解术中出现的情况，为确保引流通畅，病人回病房后护士应向床位医生了解手术情况，征求对冲洗速度的要求。冲洗过程中应该根据引流出的尿液颜色的深浅而定，以能保持引流通畅为原则。冲洗时间主要取决于出血情况，一般24～48h即可停止冲洗。护士长：我们病房备用的持续膀胱冲洗有生理盐水和冲洗用水两大类液体，小郑，请你讲一下这两种冲洗液应如何区别?护士小郑：生理盐水就是0。9%的氯化钠水溶液，它的渗透压值和正常人的血浆、组织液大致是一样的，不会降低和增加正常人体内Na+浓度，所以膀胱持续冲洗一般都选用生理盐水。而冲洗用水就是我们平常所说的蒸馏水，是用蒸馏方法制备的纯水，不含有任何电解质和微量元素，属于低渗溶液，常用于膀胱肿瘤电切术后的冲洗。它可以给脱落的膀胱肿瘤细胞创造一个低渗的环境，使创面可能残留的肿瘤细胞吸水膨胀、破裂、坏死，失去活性，有效地阻止肿瘤细胞在膀胱黏膜的种植。护士长：非常正确。蒸馏水是低渗液，前列腺电切手术一般不宜使用，被身体大量吸收后，可引起血渗透压降低，水进入红细胞后导致细胞肿胀破裂，引起血管内溶血，严重者可出现血红蛋白尿，造成对肾脏的损害，甚至有引起急性肾衰竭的危险。护士小划：我听手术室的护士说起过，手术中我们科用的冲洗液是4%的甘露醇。护士长：提得很好。在经尿道电切过程中，需要大量快速的冲洗，将切下的组织碎片和血块冲入膀胱，以确保操作视野的清晰。冲洗液通过电切镜的流速通常达到600ml/min，每例手术需用20～50L的冲洗液。大家知道，术中在切除增生的前列腺组织时常不可避免地切开很多小静脉，甚至是静脉窦，这样冲洗液就会进入血液循环。尤其在手术时间长、冲洗时灌注压高时，大量冲洗液会被吸收使血容量急剧增加，造成机体循环负荷过重，形成稀释性低钠血症、水中毒，我们通常称之为经尿道电切综合征（tran-surethralresectionsyndrome，TURS）。临床上常采用等渗溶液作为冲洗液以减少TURS的发生。4%的甘露醇是等渗溶液，与其他冲洗液相比，不仅手术野清晰度好，不会产生溶血现象，而且还具有一定的利尿作用。护士长：刚才我们分析了3种不同的冲洗液，主要是为了防止出现经尿道电切综合征。那么，我们怎样才能判断病人是否出现电切综合征呢?它有哪些具体的表现呢?责任护士小王：经尿道电切综合征的各种临床表现，通常在手术接近结束到术后数小时内出现，主要是循环系统和神经系统的异常表现。早期病人出现烦躁不安，恶心、呕吐，血容量的增加导致心跳增快，血压、中心静脉压升高，病情进一步发展，病人出现表情淡漠，脉搏慢，肺水肿，低氧血症，甚至出现昏迷、心力衰竭、呼吸困难。实验室检查血钠会降低，血糖也会有不同程度的升高。护士长：小陈，你知道正常的血糖值和血钠值为多少?护师小陈：血糖正常值为3。8～5。8mmol/L，血钠值为134～147mmol/L。护士长：很好。这就是该类手术病人回病房后我们常规要抽血检验血生化和血常规的道理了。还要提醒大家的是对该手术后病人出现的恶心、呕吐症状，不能简单地将它归纳为是麻醉药的反应，应考虑到电切综合征的可能性，应结合病人神志、生命体征监测，尤其是冲洗液入量与引流出的尿液量是否平衡，以便早期发现病情变化。护士长：顾护士，请你说说经尿道电切综合征的治疗措施有哪些?护理上如何配合?护士小顺：治疗措施包括：①静脉注射利尿药以促使水分排泄，恢复正常血容量。②静脉滴注高渗氯化钠溶液，纠正低渗、低血钠。③吸氧，改善肺水肿和缺氧状态。④抗心衰，可酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。⑤有脑水肿征象时应进行脱水治疗，静脉滴注地塞米松，降低颅内压，减轻脑水肿。我们应根据医嘱及时、正确用药，严密观察患者神志、生命体征变化，正确实施血糖、电解质和中心静脉压（CVP）的监测，为调整用药提供准确依据。护士长：回答很全面。请问责任护士，除外科术后常规护理内容之外，该手术后24～48h内的护理重点有哪些?责任护士小王：护理内容主要包括三个方面。一是导尿管牵引的护理。指导、督促病人保持牵引侧腿部伸直，确保牵引功能，防止气囊移位或拉力突然改变而诱发出血；纱布保护足部皮肤，每班检查、更换牵引部位，防止橡皮筋牵拉引起皮肤缺血，保证皮肤的完整性。二是要保持膀胱冲洗和导尿管引流的通畅。要根据管道长度和病人卧位妥善固定引流管，防止移位、扭曲；注意观察冲洗液和尿液引流的通畅度，经常挤捏引流管，防止血块堵塞；根据尿液颜色随时调整冲洗速度；了解病人的不适主诉，指导病人。三是注意观察有无出血。密切观察引流液的颜色、性质及患者生命体征的变化，及时与医生沟通。护士长：导尿管牵引需要多长时间?护师小陈：12～24h。护士长：对的。如果现在是术后4h，护士小丁，你在巡视过程中，病人告诉你腹痛、腹胀，经检查发现，尿袋内的尿液颜色原为暗红色，现仍为红色，但较新鲜，膀胱冲洗顺畅，但精密尿袋出口处无尿液滴出，病人的膀胱膨隆，叩诊呈浊音，你认为病人出现了什么问题?你会怎么处理?护士小丁：第一，可能病人的引流管被血块或残留的前列腺组织堵塞，导尿管引流不通畅。第二，可能是伤口局部有出血，形成的血块堵塞尿管。处理导尿管堵塞一般有四种方法。一是挤捏引流管数次，通过增加管腔局部压力将导尿管内的血块分解后引流。二是将三腔导尿管中的冲洗通道和引流通道互相交换，调快冲洗速度数分钟后恢复细管冲洗、粗管引流，冲洗液的快速输入可以将原来堵塞于引流通道口的血块和残留组织冲回膀胱，有时还可以将血块冲碎，重新调整位置后，有利于引流。三是协助医生使用冲洗器局部加压冲洗，冲洗器内液体的快速冲入增加了导尿管内的局部压力，负压抽吸出膀胱内血块。以上方法无效，确认出血严重者可急诊膀胱镜下行电凝止血。护士长：很好。但有一点一定要注意，导尿管堵塞时不可随意加快膀胱冲洗速度，操作时要密切注意观察病人膀胱膨胀程度，防止膀胱破裂。还有，操作过程中要严格遵守无菌原则，以防出现医源性感染。护士长：老李，手术后你的脚上是不是拉了一根橡皮筋，你知道是为什么吗?病人老李：是的。手术前护士就告诉我了，是靠橡皮筋的拉力将导尿管里的气囊压在手术部位，起到止血作用。不过，不太舒服，有时候小肚子会有一阵阵抽筋样的酸痛。护士长：根据病人的描述，我们可以判断病人出现了膀胱痉挛。请责任护士具体描述一下膀胱痉挛会有哪些表现?责任护士小王：前列腺术后膀胱痉挛的典型症状可分为病人的自觉症状和可观察症状。自觉症状是指患者有明显的膀胱区胀感，尿道口急迫的排尿感，肛门坠胀感，尿道及耻骨上区阵发性疼痛。可观察症状包括冲洗管道一过性受阻，膀胱内液体反流，可看到莫菲氏滴管液面升高，导尿管周围溢液，引流液颜色加深等症状。护士长：为什么会出现膀胱痉挛?责任护士小王：膀胱痉挛发生原因较复杂，主要有以下几点：①膀胱颈受刺激引起。包括膀胱三角区及后尿道创面，导尿管气囊对膀胱颈的刺激等因素。②管道不畅引起，如凝血块阻塞引流管或患者为求体位舒适，使引流管扭曲、压折。③长期尿潴留致不稳定性膀胱（USB）。④冲洗液温度过低及冲洗速度不当引起膀胱痉挛。⑤膀胱及尿道感染致使膀胱敏感性增高。⑥患者对疾病知识缺乏，精神焦虑，过度紧张，诱发膀胱痉挛。严重时可引起大出血，形成血块堵塞管道。护士长：概括得很好。前列腺电切术后，为使气囊在前列腺窝内起到压迫止血作用，临床上气囊常需扩充到30～60ml，最大时可达100ml左右，橡皮筋牵拉作用更加重膀胱颈的刺激感。膀胱痉挛时病人的主观感受是很难受的，我们应该尽可能地从护理角度控制膀胱痉挛发生因素，减少膀胱痉挛发生，减轻病人痛苦。护士长：小王，如果病人出现了膀胱痉挛，作为责任护士，你该怎么办?责任护士小王：应检查导尿管冲洗管道和引流管道是否通畅，有无血凝块形成，以防因尿管堵塞加重膀胱痉挛。应该注意消除病人紧张情绪，及时安慰，指导深呼吸和放松，以缓解疼痛。还可以采取调整病人体位、冲洗液加温、减慢冲洗速度等措施。痉挛严重时，可遵医嘱使用消炎痛栓或止痛药物。现在也提倡使用镇痛泵，以减轻病人的不适感。护士长：对的。我认为在所有的措施中，首先应该是检查导尿管在不在位。大家知道，在这个手术中，导尿管的气囊不仅起到内固定尿管的作用，还要起到压迫止血的作用，气囊量是根据前列腺的大小、术中出血情况而定的，最大时可达100ml左右，所以气囊破裂的危险性也逐渐增加。护理上要养成随时检查导尿管是否在位的习惯，及时处理，避免因引流不通畅加重膀胱痉挛甚至诱发严重的大出血。护士长：TURP术后病人，还有可能出现哪些并发症?护理上如何预防?护师小陈：术后近期的并发症主要是深静脉血栓形成。前列腺增生为老年性疾病，TURP手术取截石位，小腿后部在支架上长时间受压，再加上手术创伤，止血药物的应用，术后卧床时间的延长等因素，一定程度上使血液的黏稠度增加，血流滞缓或使血液处于高凝状态，均易致静脉血栓形成。为防止静脉血栓形成，术后需加强下肢功能锻炼，未下床前在床上每天定时按摩双下肢，做踝关节的伸屈活动，多做深呼吸及咳嗽动作。病情允许的情况下应鼓励病人早期下床活动。在下肢建立静脉通道也有一定的预防作用。必要时可使用弹力袜子。护士小郑：还要预防便秘，防止再出血或脑血管意外的发生。护士长：为什么?护士小任：前列腺摘除后，前列腺窝处的创面需要1个月左右时间才能完全被黏膜覆盖，在此段时间内，排便时用力过猛等因素可引起创面的再出血。此外，老年病人的血管逐渐硬化，排便用力过猛可导致脑血管意外的发生。所以，此手术后应该及时了解病人的排便情况，做好饮食指导。应指导病人多饮水，多摄入含粗纤维丰富的食物。因为粗纤维能够增加粪便的体积，减少肠中食物残渣在人体内停留的时间，让排便的频率加快，如蔬菜、水果、燕麦、大麦和豆类等。香蕉、甘薯等有利于润滑肠道，可以适量增加。便秘者还可以给予杜秘克等缓泻药。护士长：老李，护士有没有给你讲过这些?你都明白吗?病人老李：护士讲得很清楚的，还告诉我要尽量不吸烟、不喝酒，少吃辛辣刺激的东西。她们告诉我说这些会引起前列腺充血，可能会使小便解不出来的，我都记住了。护士长：临床上会出现病人在拔除导尿管后不能排尿的现象，此时病人往往很着急，认为手术没有成功。小陈，你是怎么认为的?护士小陈：拔管后不能排尿的原因较多，包括精阜两侧有前列腺组织残留，膀胱内有残留的前列腺组织、血块或有创面脱落的焦痂堵塞尿道，尿道黏膜水肿或炎症，以及逼尿肌收缩无力等。护士长：分析得很好。护理上应该怎么办?护师小陈：要关心病人拔除导尿管后的排尿情况，了解有无尿道热、排尿疼痛等症状，及时解释原因，解除患者的思想负担，并鼓励其多饮水。一旦出现尿潴留，可重新留置导尿管1～2天，多数病人均可自行排尿。护士长：为什么有的病人在拔除导尿管后则会出现尿频、尿急等症状呢?护士小丁：尿失禁是前列腺电切术后的晚期并发症之一，可分为真性尿失禁和术后暂时性尿失禁。真性尿失禁主要是手术损伤了外括约肌引起，一旦发生，治疗比较困难。临床上较常见的是暂时性尿失禁，与术中尿道括约肌损伤、残余腺体组织存留。膀胱出口或尿道梗阻以及术前存在膀胱功能障碍、泌尿系统感染等因素有关。护士长：研究报道，有效的肛提肌训练对预防该类尿失禁有积极作用。下面我们请责任护士来演示一下该如何教病人做肛提肌锻炼。责任护士小王：方法一：右手戴手套，示（中）指涂液状石蜡后轻插入患者肛门，指导患者做肛门会阴收缩动作，即腹部、会阴、肛门同时收缩，感觉肛门有收缩、强劲有力。方法二：患者在排尿过程中做中止排尿的动作。每次持续收缩30s以上为有效，次数依病人的耐受情况而定，体位不限。护士长：很好。正常排尿是在神经支配下由膀胱逼尿肌、尿道内括约肌和尿道外括约肌的共同协调来完成的。随着年龄的增加，尿道外括约肌的张力会逐渐退化，而肛提肌与尿道外括约肌同属于盆底肌结构，收缩运动均受来自阴部神经的躯体神经支配。肛提肌收缩训练，目的在于通过强化肛提肌收缩，增加尿道筋膜的张力，增强尿道外括约肌收缩力，增加尿道关闭功能，从而使尿道始终保持高于膀胱内压的阻力而达到控制排尿的目的。护士长：小丁，病人出院前，除了前面我们所提到饮食注意事项外，还需要注意什么?护士小丁：保持起居定时、规律的生活，多饮水，遵医嘱服用抗生素，注意生殖器的卫生。平时应坚持肛提肌锻炼，如厕时注意观察排尿的通畅度，尿液颜色、尿线的粗细。生活中尽量减少对前列腺供血有影响的动作，如久坐不动，长时间骑自行车等。护士长：小任，你能告诉病人多饮水有哪些好处吗?护士办任：多饮水可以保持尿路通畅，在冲洗尿路的同时可防止尿路感染的发生。尿液浓度高时，尿中晶体容易沉积，形成结石。多喝水加快尿液的排出，能把肾脏中沉淀和积聚的钙质、杂物排出体外，有效地阻止结石的形成。同时，水还具有复原能力，能改善血液