手术室室间隔缺损修补术护理教学查房

室间隔缺损修补术护理教学查房查房目的：1.掌握心脏系统解剖。2.掌握先天性心脏病、室间隔缺损的概念及分类。3.掌握“室间隔缺损修补术”的手术配合——洗手护士配合要点。4.掌握“室间隔缺损修补术”的手术配合——巡回护士配合要点。5.掌握“室间隔缺损修补术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.心脏系统解剖。2.先天性心脏病、室间隔缺损的概念及分类。3.“室间隔缺损修补术”的手术配合——洗手护士配合。4.“室间隔缺损修补术”的手术配合——巡回护士配合。5.“室间隔缺损修补术”术中护理问题及护理措施。思考题：1.我们需要掌握的心脏系统解剖知识有哪些?2.先天性心脏病的概念及分类。3.室间隔缺损的概念及分类。4.室间隔缺损的手术时机如何选择?手术的适应证和禁忌证有哪些?5.体外循环的原理是什么?如何建立体外循环?6.心脏手术常用的器械、设备、物品有哪些?护士长：各位同事，下午好！今天，我们将就一例“室间隔缺损修补术”手术配合进行护理查房，目的是让我们低年资护理同仁对该类手术的护理配合有一个系统、全面的了解，提高此类手术的配合质量。请参加心脏手术的各位同仁、巡回护士、洗手护士积极踊跃发言。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者杨某，男性，1岁。诊断：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压。主因查体发现心脏杂音1年，于20XX年7月23日入院。入院查体：T36℃，P106次1分，R22次1分，BP79/52mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音有力，A2<P2(主动脉瓣第二心音低于肺动脉瓣第二心音)，胸骨左缘第IV肋间可闻及收缩期吹风样杂音，伴震颤，P2增强(肺动脉瓣第二心音亢进)。辅助检查：心脏彩超提示先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压。施行手术：于20XX年7月30日在全麻体外循环下行“室间隔缺损修补术”。护士长：谢谢。首先我们来共同复习一下心脏系统的解剖知识。护士A：心脏是一个中空的近似圆锥体的肌性纤维性器官，位于胸腔纵隔内。心前方紧靠胸骨体和第2～第6肋，后方平第5～第8胸椎，两侧与胸膜腔和肺相邻，上方连出入心脏的大血管，下方贴膈肌。护士B：心脏被房间隔和室间隔分为左右两个部分；每部分的上部是心房，下部是心室，分别是左、右心房和左、右心室。心房间有房间隔，心室间有室间隔，互不相通。心房与心室之间有瓣膜，左心房与左心室之间为二尖瓣，右心房与右心室之间是三尖瓣，这些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。护士长：心脏是血液循环的动力装置，将来自静脉系统未氧合的血液泵入肺，将已氧合的血液泵入全身组织器官，供应人体组织新陈代谢所需的氧和营养素。谁来说一下与心脏相连的大血管有哪些?什么是肺循环和体循环?心脏自身的血液循环是怎样进行的?护士C：与心脏相连的大血管有主动脉、肺动脉、左肺静脉、右肺静脉、上腔静脉、下腔静脉。心脏通过主动脉和肺动脉不断地将血液泵至全身及肺部，然后通过上、下腔静脉以及左、右肺静脉返回心脏的右心房或左心房内。护士D：肺循环是指暗红的静脉血液经右心室流入肺动脉，再流经肺部的毛细血管网，与肺泡中的氧气进行气体交换，使暗红的静脉血变成了鲜红的动脉血，最后由左、右肺静脉流回左心房的循环。肺循环又叫作小循环。体循环是指鲜红色的动脉血液从左心房经二尖瓣进入左心室，由左心室注入主动脉后，再流经全身的动脉、毛细血管和静脉，最后汇集到上、下腔静脉流回右心房。经过体循环，鲜红的动脉血变成了暗红的静脉血。体循环又叫作大循环。心脏自身的血液循环(冠脉循环):冠状动脉将动脉血运送至心脏各部，冠状静脉将静脉血反流回右心房。护士长：好，下面我们来复习一下先天性心脏病的概念和分类。护士A：先天性心脏病简称先心病，是胎儿心脏及大血管在母体内发育异常所造成的先天畸形，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的情形。先心病是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%。先天性心脏病根据左、右两侧及大血管之间有无分流可将其分为3类：1.左向右分流型：正常情况下由于体循环压力高于肺循环，血液从左向右分流而不出现发绀。当大哭、屏气或任何病理情况下导致肺动脉或右心室压力增高超过左心压力时，可使血液自右向左分流而出现暂时性发绀，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。2.右向左分流型：又称为发绀型心脏病，多为较复杂的心脏畸形。通常这些疾病包括大动脉转位、肺静脉异位连接、房室管畸形、法洛四联征、心室双出口、单心室、三尖瓣闭锁、Ebstein畸形和大血管畸形等。3.无分流型：由于血液的流出受阻，无异常通路或分流，不产生发绀，如先天性主动脉瓣及瓣下狭窄、肺动脉瓣狭窄等。护士长：讲得很好。室间隔缺损就是先天性心脏病中最常见的一种，占先天性心脏病的20%～30%。谁来讲一下它的概念及分类?护士B：室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右的血液分流。根据缺损解剖位置不同，可将室间隔缺损分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损3类。护士长：大家都知道，先心病最有效的治疗手段就是手术治疗。那么，室间隔缺损手术的最佳时机和手术适应证和禁忌证有哪些?护士C：室间隔缺损的手术适应证根据缺损的大小、肺动脉压升高的严重程度和对生活的影响程度而有所不同：缺损小、X线与心电图正常者不需手术；若有或无肺动脉高压，以左向右分流为主，手术以4～10岁效果最佳；如果在婴幼儿时期即出现肺动脉高压或反复充血性心衰，通常都是由于较大的室间隔缺损伴有大量的左向右血液分流或异常的肺动脉压升高造成的，这是病情严重的表现，这时无论年龄大小，应尽早手术治疗，否则将有生命危险或早期形成艾森曼格综合征。当出现严重肺动脉高压(艾森曼格综合征)，临床有发绀的患儿为手术禁忌证。护士长：室间隔缺损主要手术方法是在低温体外循环下行心内直视修补术。自1953年美国外科医生Gibbon发明了人工心肺机，体外循环技术(CPB)使外科医生矫治心内畸形成为可能，可以说体外循环是心脏外科发展的里程碑。谁来说一下体外循环的工作原理及其作用。护士D：体外循环是利用人工心肺机暂时代替人的心脏和肺脏工作进行血液循环及气体交换的技术。体外循环时将右心室暗红色静脉血经管道(上、下腔静脉管)从右心房引出或抽吸到体外人工肺(氧合器)进行氧合并排出二氧化碳，使静脉血转变为动脉血，完成肺循环，经氧合后的血液又经人工心(血泵)保持一定压力经主动脉插管，泵入体内动脉系统内，完成体循环的过程。通过体外循环将体内静脉血引至体外进行氧气结合，然后再输回体内，如此往复血液可以不经过心脏和肺而进行周身循环。心脏内因无血液流动，为外科医师提供了切开心脏进行直视手术的条件，这种方法可使心内操作时间大为延长。护士长：很好，谢谢。以上我们一起学习了心脏解剖、先天性心脏病、室间隔缺损的基本知识，接下来，请巡回护士介绍患者的护理问题和采取的护理措施。巡回护士：术前一日下午到病房进行术前访视。我们先向责任护士了解患儿一般情况，向主刀医生了解具体手术方案及有无特殊要求，然后到病室与患儿及其家长会面，观察了解患儿的身心状态，并特别关注患儿有无发热、咳嗽等感冒症状；同时针对家长所关心的术前注意事项、手术时间等问题，给予认真详细的解答，并向其进行健康知识宣教，使其解除心中的疑惑，平复紧张情绪，积极配合治疗。通过认真评估，我们对患儿提出以下护理问题：1.恐惧陌生的环境，陌生的面孔，会使年幼的患儿感到强烈的恐惧感和不适感。因此，术前须注意应尽量缩短患儿与父母分离的时间，为其开辟相对舒适的待术区，以满足患儿母子间的感情需要。为避免患儿恐惧哭闹而增加心脏负担发生危险，宜为患儿适量应用镇静剂，待其入睡后再接入手术间。2.潜在性体液不足或过多术前长时间禁食水，使患儿摄入水分及营养不足，是导致体液不足的主要原因；但由于患儿体重小，心脏功能较差，体内有效循环血量相对较少等因素，如果输液速度过快，短时间内输液量过多，则会导致体液过多，加重患儿心脏负荷。因此，术前应注意根据患儿心率、血压情况适当控制输液速度和输液量，一般保持20~30滴1分；此外，还需提前做好准备，当心脏复跳、体外循环终止后，应视患儿具体情况及时输血、补液，以补充和维持有效循环血量。3.有发生低体温的危险因体外循环手术需要，心脏手术室室温较一般手术室温度偏低。在体外循环阶段，为保护心脏功能，降低心肌耗氧量，需将体温降至35℃左右，室温也随之调低至21℃左右；在复温阶段，室温将被调高至25℃左右，以利患儿恢复。因此，手术开始前，应特别注意为患儿保暖，进行各项操作时，需注意为患儿进行遮盖，防治患儿着凉；术中应注意做好患儿体温持续监测，并根据手术进展的不同阶段，随时做好室温调整及患儿的体温控制工作，以保证手术安全顺利。4.潜在性皮肤完整性受损，有发生压疮及电灼伤的可能应使患儿平卧，枕部垫软枕，四肢自然舒展；须注意床单应柔软平整，但不宜过厚，以防影响变温毯的冷热交换，影响术中患儿体温控制效果；须仔细检查、梳理患儿身体上的各种管路及心电监护线路，必要时加垫衬垫，以防止压迫患儿身体导致局部压伤；注意选择适宜的小儿用电刀负极板牢固粘贴于大腿上，同时检查并确保患儿身体与周围金属物体无接触，以防发生非极板处电灼伤。5.有感染的危险手术安排在洁净手术室内进行；术中严格控制手术室内的人员数量及流动，以保证室内环境整洁、空气洁净；严格执行无菌操作技术，认真检查、确保所有使用的器械、物品灭菌合格；监督手术人员的无菌操作，发现污染须立刻处理纠正；同时，还应根据要求合理应用预防性抗生素。护士长：很好。由于患儿体重低、病情复杂，手术风险较大，因此，我们必须对患儿进行认真细致的评估，对术中的危险因素进行认真的分析，做好充分的处理预案，才能保障手术的顺利进行。接下来请洗手护士和巡回护士为我们详细介绍一下手术的配合和护理过程。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.常用器械敷料包：心脏器械包，胸骨锯，心脏布类包，静脉穿刺包，导尿包。2.一次性用物：各型号手套，显影纱布，手术贴膜，吸引装置，骨蜡，涤纶垫片，注射器，阻断带(线绳)，高频电刀刀笔，10号、11号刀片，普通缝针，冲洗器，胸腔引流管，8号、14号橡胶导尿管，无菌冰盒等。3.常用缝线：2-0、0、1号丝线，3-0、4-0、5-0聚丙烯缝线，2-0、3-0，无创涤纶缝线，2-0、3-0吸收缝线，0.5mm胸骨钢丝缝针。4.特殊仪器设备：高频电刀、电动胸骨锯，活化凝血酶(ACT)检测仪，ACT试管，除颤器、除颤板。5.特殊药物：常规药品，如肝素、鱼精蛋白、氯化钾、硫酸镁、葡萄糖酸钙、地塞米松、呋塞米等；各种抢救药品，如增强心肌收缩力的药物、血管扩张药等。二、常规开胸配合1.洗手护士提前30分钟洗手，穿无菌手术衣、无接触式戴手套。2.清点手术用物：洗手护士按次序清点器械。清点时，唱点一项记录一项，巡回护士逐项记录并确认。清点范围包括器械、敷料、缝针、刀片、注射针头、电刀清洁片及其他打到无菌器械台上的所有物品，注意查看红尿管套管、注射针头冒、特殊器械上的螺帽等附属结构是否齐全。3.配合常规消毒铺单。皮肤消毒范围：上至颌下，下至双侧腹股沟平骼前上棘，两侧至腋中线。躯干两侧各垫一中单，颈两侧各塞一治疗巾卷，切口上下各铺一中单，以切口为中心铺圆孔大单，贴手术薄膜，铺器械托盘单。4.切皮前进行三方安全核查。再次核对患者信息，确认手术部位。5.锯开胸骨。胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。用电刀切开皮下及胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；解剖剑突及分离胸骨后间隙；切除剑突后，用胸骨锯将胸骨纵行锯开，胸骨断面骨膜用电凝、骨蜡止血。必要时用10×20圆针0号丝线8字缝合止血。6.切开心包。递胸骨牵开器撑开胸骨，显露心脏；正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露；之后将心包切缘用3-0涤纶编织线缝合于双侧胸骨外的软组织，并结扎固定。7.心外探查。探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形，以便套阻断带及插管操作。三、建立体外循环配合1.升主动脉、腔静脉套带：递肾蒂钳和横窦钳、线绳和阻断带。2.缝荷包线。主动脉荷包缝合固定，升主动脉的远端，用聚丙烯缝线荷包缝合、线套入橡胶管，以备插管时止血和固定。3.动静脉插管及阻断：①主动脉插管：主动脉插管先剪开荷包中央部分的动脉外膜，用1~2把止血钳钳住近心端的主动脉外膜，切开主动脉前壁，同时将插管插入动脉腔，用0号丝线或线绳将动脉插管与橡胶管紧紧固定在一起，以防止移位。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上。将主动脉插管与人工心肺机连接，用0号丝线结扎管道的连接处，防止术中插管脱出。②上腔静脉插管：递4-0聚丙烯缝线于右心耳基部作荷包缝合，橡胶红尿管套线，橡皮套蚊氏钳钳夹线尾，递心耳钳于缝线下方钳夹右心耳，组织剪剪开，2把弯蚊氏钳钳夹边缘牵引，置入上腔静脉插管，收紧荷包线，1号丝线结扎固定插管，远端连于人工心肺机。③下腔静脉插管：递聚丙烯缝线于右心房下前壁作荷包缝合，橡胶红尿管套线，橡皮蚊氏钳钳夹线尾，递尖刀于荷包线中央切开，置入下腔静脉插管，递0号丝线结扎固定插管，远端连于人工心肺机。④灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作荷包缝合，将其套入橡胶管。将灌注针头排尽气体后插入荷包线中心位入升主动脉内，抽紧套线，将插管和橡胶套管用1号丝线固定在一起。⑤左心引流插管：左房引流管的目的是排空由左右肺静脉回流到左心房的积血，减低心脏张力，并创造一个良好的无血手术视野。于右上肺静脉根部与左房的连接部作褥式缝合，套以橡胶管，在褥式缝线圈内将左房引流管插入左心房，收紧橡胶管，并用丝线结扎，把左房引流管与橡胶管固定在一起，并将引流管与人工心肺机连接。⑥开始体外循环：检查所有管道及其连接，各通道没有任何障碍，即开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环。⑦阻断升主动脉：用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。同时由灌注管灌入4℃冷心停搏液，同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。4.心肌的保护：心脏代谢随体温降低而减少，低温时心肌氧耗减少，最根本的方法是采用体外循环全身血液降温，并将4℃冷停搏液通过灌注针头灌入主动脉，一般2~3分钟灌注完毕，心脏在1~2分钟内停跳，同时在心包腔内放入冰屑使心脏电活动完全消失，将缺血期的氧需降到极低水平，并提供给心肌所需能量因子，从而达到心肌保护的目的。手术时间较长者，采用间断多次灌注，每隔20~30分钟，重复灌注1次，剂量为首次剂量的一半。四、室间隔缺损修补1.显露室缺：目前多采用经右心房切开途径，这对膜部缺损显露更佳。用11号刀片切开右房前壁，用3-0涤纶编结线做牵引线，用血管拉钩牵开，显露缺损。2.闭合室缺：缺损小，可以直接缝合。用血管缝线连续缝合；缺损较大，用涤纶补片或生物补片连续缝合。3.缺损闭合后，用血管缝线缝合右房切口。五、撤离体外循环。1.在心内操作完成前开始体外循环复温，到鼻咽温回升到37℃，松开主动脉阻断钳，拔除灌注管，收紧荷包线打结。2.解除上、下腔静脉阻断带，收紧荷包线，用聚丙烯缝线闭合心房切口。3.并行循环待心脏自行复跳。4.停体外循环转流，拔除上、下腔静脉插管，收紧荷包线打结。5.麻醉医师静脉注射鱼精蛋白中和肝素后拔除主动脉插管，收紧荷包线打结。6.止血、放置引流。检查无活动性出血后，放置心包内引流和胸腔闭式引流管，将引流管连接引流装置并妥善固定。7.清点物品，关闭胸腔。按操作规范认真清点所有器械、物品准确无误后，用钢丝持针钳夹持5-0带针胸骨钢丝缝合，如出血，可用12×20圆针0号线加穿毡片止血缝合。钢丝钳拧紧钢丝对合胸骨，钢丝剪剪去多余钢丝。8.缝合切口。胸骨前肌肉层和皮下组织用2-0可吸收线间断缝合，用3-0角针可吸收线皮内连续缝合。9.手术完毕，清洁患者体表血迹，贴好伤口敷料。与巡回护士再次核对一遍所有物品，确保无误。整理所有手术器械和敷料，分别按要求处理。巡回护士：巡回护士手术配合。1.手术室环境准备。手术室净化系统运行维持正压，调整手术间温度，提供温度湿度适宜的环境；检查高频电刀、胸骨锯、活化凝血酶(ACT)检测仪等仪器设备，将其置于待机状态；检查各种药品是否齐全。2.接患儿入室，术前依据患儿需要调高温度至26℃，术中根据医生需要调低温度到22℃；患儿使用温毯保暖。3.建立2套静脉液路。一套为外周静脉液路，选用22G静脉留置针在右上肢建立，用于输入各种麻醉药物；另一套为中心静脉液路，选用右侧颈内静脉穿刺置入双腔留置导管，用于监测中心静脉压和补液。术前半小时遵医嘱给予抗生素，若手术超过3h，按要求再次应用抗生素。4.麻醉前三方核查。与手术医生、麻醉医生共同核查确认患儿的各项手术信息。5.协助麻醉。静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。我们要配合麻醉医师实施全身麻醉、桡动脉穿刺及中心静脉置管。6.留置导尿。麻醉插管同时可行留置导尿。选择10号气囊导尿管，注意严格无菌操作，插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道黏膜。导尿管妥善固定，避免打折，用输液管连接集尿瓶，能看到尿液滴速，方便观察尿量，为术中循环容量的调控提供依据。7.安置手术体位。常规取仰卧位，背部垫小方垫，双臂收于体侧。仔细检查患儿身体上的各种管路，妥善固定，必要时加垫衬垫，避免非骨隆突处压疮，枕部垫软枕，四肢自然舒展。妥善固定导尿管及鼻、肛温探头，根据切口部位调整无影灯。8.协助消毒铺单，连接仪器设备。与洗手护士共同清点手术器械及敷料。协助手术医生消毒铺单，连接电刀、胸骨锯等各种仪器设备。电刀负极板应贴于大腿前侧，须使用小儿专用负极板，粘贴紧密、可靠，避免脱落，回路装置检测无误方可使用，并注意调节合适功率。9.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起共同核对确认患者信息。10.体外循环肝素化的配合。体外循环中应用大剂量肝素抗凝，称为肝素化。一般按照患者体重3mg/kg计算给药剂量，根据激活凝血酶原时间(ACT)测定值调整肝素用量。ACT>350秒方可行主动脉插管，ACT>480秒方可体外循环转流。为了避免肝素剂量过大或者抗凝不足，转流中应密切监测ACT，使之保持在480～600秒。11.心肌保护的配合。提前准备好心肌保护液和无菌冰盒，根据手术需要及时提供，保证术中用冰和心肌保护液的温度和质量。首次灌注含高钾离子的4℃心脏停搏液，手术中再灌注时要减低钾的含量。12.中和肝素。待心搏稳定后停止体外循环，拔除插管，按1:1的药量静脉输注鱼精蛋白中和肝素，根据ACT监测数值决定是否需要追加，使ACT<130秒。13.配合麻醉医生纠正低心排(低心排出量综合征LCOS)，应用血管活性药物，根据患儿体重配制药液浓度，使用微量注射泵给药。14.动态监测血气分析，及时补钾及补充血容量。补钾量根据尿量及血清钾的监测，注意高浓度的钾要从中心静脉置管内输入。补充血容量须输注新鲜血及血浆，要提前与血库联系备血。输入的速度及量应依据血流动力学变化、排尿速度、平均动脉压和中心静脉压进行调整。15.术中注意观察尿量。尿量记录分转机前、转机中、转机后。密切观察手术进程及术中手术患者的变化，及时通知