内科类风湿关节炎护理教学查房

类风湿关节炎护理教学查房查房内容：类风湿关节炎患者疼痛的护理查房形式：三级查房查房地点：风湿科病区参加人员：护士长、责任护士小祖、护师小邓、护师小倪、护士小孙、护士小李、护士小柳、护士小姜、护士小齐、护士小陈、护士小韩、护士小张、护士小彭、护士小纪、护士小黄护士长：类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA），是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病，临床可有不同亚型，表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。病因目前尚不明确，可能与环境因素、感染因素、遗传因素、激素水平等有一定关系。如未适当治疗，病情会逐渐发展加重。该病患病率为0.2%～5.3%，可发生于任何年龄，80%发病于35—50岁，性别与类风湿关节炎关系密切，成年人中多发于中年女性，女性为男性的3倍。女性高发年龄为45—55岁，男性随年龄增加而发病率逐渐增加。本病是慢性进行性、侵袭性疾病，主要侵犯手足小关节，典型表现为对称性的多关节炎，近端指间、掌指、肘、膝、踝、趾（指）关节较常受累。近50%的患者起病2年内出现关节间隙狭窄和骨侵蚀。除关节外，肺、心、神经系统等其他器官或组织亦可受累。关节与滑膜损害是最常见也是主要的病变，对骨关节而言，在发展过程中滑膜增殖形成血管翳，有似肿瘤的性质，造成对骨关节的侵袭破坏，最终导致关节强直、畸形、功能丧失而有不同程度的残疾。据国外文献报道，类风湿关节炎的致残率高达70%左右，可使患者丧失劳动力，严重影响了患者的生活质量，增加了社会的负担。今天，我们就科室的一位住院病人进行类风湿关节炎护理教学查房。首先请责任护士汇报患者病情。责任护士小祖：患者，女，57岁。患者主要因“多关节肿痛、变形20余年”以“类风湿关节炎，骨质疏松症”收入风湿免疫科。患者20余年来反复出现双足部疼痛，后疼痛渐及近端指间、掌指、腕、肩、膝等关节，呈对称性，休息后不能缓解，晨僵约数小时，伴关节肿胀，活动受限。2000年于第六人民医院骨密度检查发现骨质疏松，且曾多次发生自发性骨折；2007年我院颈椎磁共振示：寰枢关节半脱位伴椎管狭窄、脊髓变性。2008年3月在我院行颈椎后路枕颈融合术，术后恢复良好；否认“糖尿病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。无食物、药物过敏史。查体：体温36.3℃，脉搏72/min，呼吸16/min，血压120/80mmHg，体重65kg，身高156cm。脊柱无压痛，颈椎予颈托固定，双手指尺侧偏斜、畸形，双膝关节膨大畸形，右踝关节明显肿胀，压痛阳性，功能活动受限。其他关节无明显异常，无杵状指，双下肢无水肿。实验室检查：类风湿因子21U，红细胞沉降率85mm/h，C反应蛋白10.6mg/L，抗环瓜氨酸肽（CCP抗体）阳性，血清IgA6.26g/L，血脂、补体C3、C4均正常。右踝关节X线平片示：右踝关节及跟距关节改变。入院后给予的治疗为①生物制剂：肿瘤坏死因子TNF-a（益赛普），阻断炎症反应；②糖皮质激素：醋酸泼尼松片（强的松）抗炎、控制病情活动；③免疫抑制药：甲氨蝶呤联合叶酸调节免疫、抗炎、解毒；④雷公藤消炎、解毒、祛风湿；⑤美洛昔康片（莫比可）对症消炎镇痛治疗；⑥骨化三醇胶囊（罗钙全）、阿仑磷酸钠片（福善美）治疗骨质疏松症；⑦监测血压2/d；⑧二级护理、普食。患者现一般情况可，体重65kg，血压120/80mmHg，入院10d后复查红细胞沉降率14mm/h，类风湿因子10U，C反应蛋白3.19mg/L。护士长：根据责任护士提供的病史，谁来分析一下患者目前现存的和潜在的护理问题有哪些？护师小邓：患者现存的护理问题有①疼痛；②生活自理能力缺陷；③失用综合征；④自我形象紊乱。潜在的护理问题有①有发生药物不良反应的危险；②有发生感染的危险。护士长：护士小邓在提护理问题时完全结合了我们这位患者的实际情况，且从首优到次优，思路非常清晰。接下来我们就对该患者存在的首优护理问题——关节疼痛来进行教学查房。类风湿关节炎患者的疼痛主要在关节，那么，请说一下疼痛的概念及类风湿关节炎引起关节疼痛的原因有哪些？护士小纪：疼痛是机体在受到物理、化学或炎性刺激后产生急性疼痛的痛觉信号，并通过神经及大脑的分析而感知。类风湿关节炎患者体内会过多分泌一种小分子物质——肿瘤坏死因子-a，且大量存在于患者的关节内，可引发关节炎，表现为关节液分泌增多，从而导致关节僵硬、肿胀而疼痛。护士长：疼痛是患者的主观感受，因此疼痛强度的评估并没有客观的医疗仪器可供选择，主要通过患者的主观描述；世界卫生组织对疼痛程度有分级，国际上较为通用的分级法为数字分级法，它也同样适用于类风湿关节炎患者，具体是如何分级及如何操作的？护士小孙：共分11级，0～10级代表不同程度的疼痛，0:无痛；1～3:轻度痛；4～6:中度痛；7～10:重度痛。测试时应询问患者：你的疼痛有多严重？让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。根据患者自身的评估，该患者为4级，属于中度痛。护士长：回答得很对。但在临床工作中我们发现，如果说同样性质和强度的疼痛对于不同患者时，其个体反应有所差异，这就说明患者对疼痛的感受阈值不一样。请问：何谓疼痛的感受阈值？哪些情况可影响患者的感受阈值？护士小李：疼痛的感受阈值，即能被察觉出疼痛刺激的最低强度。疼痛感受阈值在所有正常人中大致相同。但某些炎症性疾病可使其减低；局部麻醉、神经系统疾病及某些中枢作用的镇痛药的应用使其升高；再就是通过转移患者对疼痛刺激的注意力，如分散患者注意力、暗示等可以减少对疼痛的意识和反应。个性外向并稳重的人，痛阈较高，对疼痛耐受力也强；而内向和神经质的人痛阈低，对疼痛忍受力差。再如负性心理活动，如沮丧、恐惧、焦虑、失望等，可使人的痛阈降低；而积极心理活动的人，如愉快、兴奋等可提高痛阈。这些都可能是肾上腺素能系统而起作用。疼痛在躁狂状态时减轻，抑郁状态时增强。护士长：前面我们对疼痛的有关知识进行了回顾。我们知道，疼痛是类风湿关节炎的主要症状。那么疼痛的主要危害有哪些？护士小柳：炎症逐渐导致关节肿胀疼痛，活动障碍、晨僵；可以导致患者生活质量的下降，例如有的患者甚至不能系衣扣和梳头，如果再不进行有效治疗，关节痛逐渐加重，最后可引起关节软骨和骨的破坏，这时关节除疼痛外，可出现明显的畸形、强直，严重影响关节功能，以致出现残疾。最终导致自理能力、劳动能力的丧失。另外，疼痛经常会引起患者的心理问题，突出的表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等。护士长：疼痛对机体的损害很大，甚至导致心理问题，那么疼痛的治疗原则及临床一般采取了哪些有效措施来缓解疼痛呢？护士小姜：疼痛的治疗原则：缓解疼痛；改善功能状态，包括身体状态、精神状态、家庭社会关系等。目前有效治疗疼痛的方法主要有以下几种。①非甾体类消炎镇痛药：临床上常用的药物有双氯芬酸钠缓释片（扶他林）、塞来昔步胶囊（西乐葆）、布洛芬缓释胶囊（芬必得）、美洛昔康片（莫比可）等；②阿片类镇痛药：对于中重度疼痛的患者，对于非甾体类抗炎镇痛无效是需要用此类药物，常用的有曲马朵、芬太尼贴剂；③激素治疗：常用的治疗药物有醋酸泼尼松片（强的松）口服、倍他米松针剂局部注射；④对于药物治疗无效、功能严重受限的患者，可以考虑手术治疗。护士长：疼痛的治疗药物很多，但也有很多不良反应，请分别说说几种药物的不良反应有哪些？护士小齐：（1）非甾体类抗炎镇痛药的不良反应主要有：①胃肠道反应：可引起恶心、呕吐；②血小板功能障碍：可导致出血；③肝毒性：长期使用，超过肝代谢能力可以导致肝中毒性表现。（2）阿片类药物的不良反应有：①便秘；②耐受性与躯体依赖性；③受体效应：嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒等。（3）激素的不良反应有很多，概括起来主要有以下几点：①胃酸分泌过多，可导致消化道溃疡；②精神兴奋，引起烦躁失眠；③机体免疫力下降，容易继发感染；④长期服用可以引起骨质疏松；⑤引起血压、血糖升高，尿排钾增多，水钠潴留；⑥形象紊乱：满月脸、水牛背。护士长：针对它们的不良反应，我们应如何处理及做好宣教？护师小倪：（1）针对非甾体类消炎镇痛药的不良反应，我们应该嘱病人饭后服用，并遵医嘱同时服用保护胃黏膜的药物，如法莫替丁等，以减少消化道的不良反应。并定期检查血常规、肝功能。（2）针对激素的不良反应，在临床用药时我们应该做好以下宣教：①嘱病人饭后服用，并遵医嘱同时服用保护胃黏膜的药物如法莫替丁等，以减少消化道的不良反应；②用药期间给予低盐、高蛋白、含钾丰富的食物，长期服药者应补充钙剂及维生素D，防止骨质疏松及无菌性股骨头坏死；③观察血糖、尿糖，及时发现药物性糖尿病；④观察精神情绪的变化，对于药物引起的精神兴奋难以入睡可以遵医嘱给予镇静催眠药物；⑤预防感染，做好口腔、会阴等清洁护理，少去人多拥挤的公共场所，平时注意劳逸结合，预防感冒；⑥按时按量服用药物，不要擅自更改剂量或者突然停药，以免引起病情的反复。（3）针对阿片类药物的不良反应，应采取的措施：①多食蔬菜水果及粗纤维食品，保持大便通畅，必要时遵医嘱予缓泻药物；②根据患者的症状给予对症处理。护士长：如果病情不能得到有效控制，最终可致关节畸形、残废，那么残疾原因是什么？请分析一下。护士小韩：至于畸形，我们知道，关节的正常结构和功能的维持有赖于关节面、关节囊、关节周围肌肉和韧带的共同作用。类风湿关节炎的病理变化主要在关节滑膜，滑膜炎症、增生，释放入关节腔的炎症物质使关节软骨破坏变薄，同时，增生的炎性组织侵入关节骨质边缘，一方面阻断软骨和关节液的接触，影响其营养；另一方面，产生某些水解酶，造成对关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱中的胶原基质的破坏，使关节面受损，关节周围肌肉萎缩，韧带拉长以致断裂。这样，维持关节结构和功能的关节面、关节周围肌肉和韧带遭受破坏，导致关节畸形。到类风湿关节炎晚期，两关节面之间纤维性增生甚至骨化，使关节强直，功能丧失。护士长：那近年来类风湿关节炎的治疗情况如何？护士小张：近年来类风湿关节炎的治疗有了很大的发展，目前常规使用的治疗药物有两类。①是改善症状的药物，主要是非甾体类解热镇痛药：双氯芬酸（扶他林）、塞来昔布（西乐葆）、布洛芬等，这类药物能够较快地抑制关节炎症，减轻疼痛，改善关节功能，但此类药物并不能阻止疾病的发展；②改善病情药，如氨甲蝶呤（MTX）、青霉胺、羟氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶（SASP）等，由于这类药物大都在服用后数月至半年才能发挥作用，故又称为“慢作用药物”；③中医、中药对于类风湿关节炎的治疗也有肯定的疗效，常用的中成药有雷公藤等；④糖皮质激素，具有强大的抗炎作用，目前，对于较重的全身症状（发热、贫血），出现类风湿肺炎、血管炎、心包炎以及严重的类风湿关节炎，其他药物治疗无效者应适量采用激素治疗；⑤对于严重关节畸形，影响功能的患者，可考虑手术治疗；⑥除急性期伴有严重关节外表现的患者需要短期卧床休息外，患者都应该进行积极、适当的关节活动及康复训练，以帮助疾病的恢复。护士长：护士小张主要从应用非甾体类抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素、中成药，甚至手术等方面给大家介绍了治疗本病的药物与方案，这些药物发挥作用可达到抗炎、镇痛、退热、消肿等作用，一定程度上缓解了症状，减轻了患者的痛苦，但是临床发现缓解症状不等于关节破坏停止，它不能阻止病情的进展。所以说理想的治疗类风湿关节炎的药物应具备起效快、疗效强、不良反应少、疗效持久，长期使用时能抑制骨质破坏，避免关节变形等特性，请问目前国内临床上还采用何种有效治疗手段？请介绍一下。护士小柳：随着科学的发展、医学的进步，新一代生物制剂在治疗类风湿关节炎上有了突飞猛进的成效，被人们称之为治疗类风湿关节炎的旗舰级药物。与其他治疗类风湿关节炎的药物有所不同，它是肿瘤坏死因子-α抑制药，专门封阻肿瘤坏死因子-a。药物进入血液后，通过与体内分泌过多的肿瘤坏死因子-α紧密结合，有效抑制关节炎症反应，从而控制炎症的进展，并阻断关节破坏，防止残疾。目前的代表药物有①肿瘤坏死因子-α拮抗药（益赛普），用药方法：皮下注射，每周2次，病情稳定可以遵医嘱减量；②重组抗肿瘤坏死因子-α单抗（类克），用药方法：静脉输液，第0、2、6周各输液1次，病情稳定后可以遵医嘱继续用药。护士长：作为新一代的生物制剂，用药时护理上应注意些什么呢？护师小邓：做好用药宣教，用药前告知患者：①妊娠期间，最好不要使用益赛普，使用期间应避孕，并且在最后一次注射益赛普后的至少6个月内，继续避孕；②可以和甲氨蝶呤同时使用，需改变或停止使用其他药物，必须和医生协商；③接受益赛普治疗时不可接受活性疫苗注射；④患者在重复使用益赛普治疗的3～12d出现肌肉和关节酸痛、发热、出疹等症状，应立即通知医生。护士小彭：用药过程中注意：①注射过程中密切观察患者生命体征；②注意观察有无发热、疲劳、咳嗽、流感样症状或疼痛等感染症状；③密切监测有无新生感染，如结核、深部真菌感染和其他感染机会，若患者感染症状严重，应中断益赛普的治疗；④观察有无急性过敏反应，如荨麻疹、呼吸困难和低血压。最后注射完毕后观察5min，以便继续观察患者是否对药物产生不良反应。护士小纪：在使用重组抗肿瘤坏死因子-α单抗（类克）时需注意：①类克是根据千克体重给药，按每千克体重3mg的剂量。注射前须根据医嘱测量体重、血压、脉搏和体温。如有发热禁忌给药。②怀孕及哺乳期间，不要使用类克，使用期间应避孕，并且在最后一次注射类克的至少6个月内，继续避孕。③可以和甲氨蝶呤同时使用。需改变或停止使用其他药物，必须和医生协商。④接受类克治疗时不可接受活性疫苗注射。⑤类克的常见不良反应有发热或寒战，瘙痒或荨麻疹，低血压或高血压等。护士长：前面我们围绕着患者现存护理问题进行了讨论，具体分析了其原因、病理、临床特点、护理措施等，还讨论了类风湿关节炎的治疗。相信大家也收获了不少。俗话说得好，“三分治、七分养”，那接下来我们就谈谈类风湿关节炎如何养？在日常生活中如何保护关节？护士小黄：①避免过度强烈使用小关节：关节发炎时，会变得不稳定，容易受损伤。用力的时候，小关节如手指关节就易出现变形。因此，在日常生活中，应尽量利用较大和有力的关节，如提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节，不要只用手指作支持，应以手掌来支撑。拧瓶盖时，不要只用手指拧，应以掌心加压力来拧。②避免关节长时间保持一个动作：如不要长时间站立，在适当时候坐下来休息。坐下时，应经常变换坐姿、转换双脚位置，舒展下肢的筋骨，或起来走动一下。应避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。活动时感到关节疼痛，应立即停止活动，检查活动方法是否正确。注意工作与休息的平衡，并根据病情及时做出调整。③避免关节长时间处于变形位置：无论在睡眠、走路或坐下，都要保持良好姿势。如坐下时，膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。④避免过度体力消耗：要注意减少工作和日常生活的体力消耗，如家里物品的放置应科学合理，常用物品放在伸手可及的地方，笨重和不常用的物品放在柜子的下面。安排好工作的程序，尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲下等动作。搬物品时，可使用手推车，以节省体力。护士长：那么针对关节疼痛，请分别从腕关节、掌指关节、踝关节及跖趾关节方面分析如何护理？护士小黄：腕关节疼痛的护理。①休息：急性疼痛时，腕关节应处于功能位，即腕背伸25°，尺偏10°；②按摩：腕关节按摩一般每天2次，一次30min；③功能锻炼：病变后期疼痛减轻后，可常进行功能锻炼。主要练习屈曲、背伸、桡偏、尺偏，活动应在正常范围之内，以免造成新的损伤。护士小齐：掌指关节疼痛的护理。①急性期制动：关节疼痛剧烈是由于局部炎症严重所致，应制动；②功能锻炼：疼痛逐渐缓解后，可进行掌指关节的锻炼，一般做屈曲、伸直、分指及并指锻炼；③关节按摩：对患者的掌指关节可进行揉、捏及摇动等按摩手法，每日3次，每次30min为宜。护士小孙：踝关节疼痛的护理。①制动：急性疼痛期，踝关节宜保持于背伸90°位，置于床上，患者卧位休息为好，不要下地行走；②功能锻炼：疼痛减轻后，可进行功能锻炼，一般主要进行屈伸及内外翻练习，练习中应注意不要超过踝关节的正常活动范围。护士小李：跖趾关节疼痛的护理。①制动；②中药熏洗：选取合适的药物，煎好后对跖趾关节进行熏洗，一般每日1次，每次30min。护士长：日常生活中，应怎么合理安排休息和锻炼呢？护士小柳：急性发作或反复发作期间，有发热、关节肿痛、红细胞沉降率明显增快和白细胞增高者；受累关节显著肿胀，关节腔有积液者；颈椎或下肢负重关节病变明显者；并发血管炎或心肺病变者，应该卧床休息，卧床休息以2～3周为宜，给予舒适体位，限制受累关节的活动，避免受压，避免寒冷刺激，保持肢体的温暖，维持良好的血液循环。待急性症状或全身症状和关节炎消失、关节疼痛减轻时，即可下床活动。锻炼应循序渐进，应注意量要适当，不可操之过急，运动后热敷，常变换锻炼方式。每锻炼1h休息至少10min，ld至少2次。开始可进行康复治疗操等简单的功能锻炼，以后运动量逐步加大，可快速走路和倒走（易掌握且能坚持的行之有效的方法）。体质较好的病人，还可进行快跑、长跑和变速跑，另外还可练太极拳等。每个人根据自己的情况选择。在温水中运动可减轻关节疼痛，促进肌肉放松。尽量达到生活自理或参加轻体力的工作，维持正常的生活状态，对严重残疾的病人，可为病人提供外科手术矫正畸形信息，帮助病人做出最优选择，提高生活质量。护士长：那么请总结一下功能锻炼的目的和原则吧？护士小李：功能锻炼的目的在于防止疾病的复发；保持关节功能位；防止关节畸形；减少晨僵发生；避免关节失用。原则即循序渐进，计划可行，活动后2h体力可恢复。护士长：刚刚小柳在锻炼中提到了康复治疗操，请具体讲一讲这康复治疗操是怎样做的呢？护士小柳：①颈部运动：放松颈部，头向上下运动；慢慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部。②肩部运动：向前后、左右、上下各个方向活动肩关节，做圆形运动；双手握在一起放在头后，双肘尽量向后拉。③手腕运动：手腕上下、左右活动。④手指