妇科宫腔镜术后留置宫腔引流管非计划性拔的不良事件RCA分析_第1页
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妇科宫腔镜术后留置宫腔引流管非计划性拔的RCA分析确定主题和目标主题：妇科宫腔镜术后留置宫腔引流管非计划性拔根本原因分析目标：分析宫腔镜术后留置宫腔引流管非计划性拔根本原因，制定预防措施，防范同类事件的再次发生时间：2017-04-17组织团队组长：妇科护士长陈果组织：妇科全体成员进行小组讨论事件经过患者陈晓艳，38岁，因宫腔粘连于2017-04-11行宫腔镜粘连电切术。术后留置宫腔引流管1条。无液体引出。2017-04-12，6：00病人卧床时自感宫腔引流管滑出，值班护士检查后，发现宫腔引流管已脱出，引流管无液体引出，患者无腹痛、无阴道流血，立即报告马奔主任。早上8：00护士将事件报告陈果护士长，启动不良事件报告程序。找出近端原因（鱼骨图分析）患者宫腔引流管滑落患者宫腔引流管滑落患者安全意识不足管道固定不牢或不当护士评估能力不足（管道滑落风险评估单评分2分）宣教不到位制度因素相关培训不足对防脱管培训不足对宫腔镜的注意事项无培训宫腔内压增加插管深度过浅经产妇，阴道口较松弛找出根本原因编号近端原因分析是否要因1患者舒适体位改变患者自诉术后下腹轻微不适感，经常变换体位否2宫腔内压增加球囊刺激子宫导致子宫收缩不可控3宫颈口较松弛患者为经产妇不可控4评估能力不足管道滑落风险评估单评分2分，符合实际情况否5护士未做好防脱管宣教术后未行留置宫腔引流管活动等指导是6引流管固定不牢患者用普通胶布固定，胶布已脱落是7插管深度过浅医生操作，无法判断具体深度不可控8科室对防脱管培训不足科室2016年有培训脱管知识，护士对脱管后处理流程，详见《脱管处理流程》；对宫腔镜的注意事项无培训是RCA分析管道滑脱——防范措施有效导管的固定有效导管的固定评估患者带管情况，正确使用评估单加强护患沟通，确保宣教有效性对于宫腔镜手术留置引流管脱落防范意识加强加强培训，规范评估，不定期考核制定整改措施2017-04-17改进计划内容负责人完成时间1、组织全体护士进行讨论及RCA分析陈果2017-04-172、加强重点病人巡视，加强患者防脱管的安全意识陈果2017-04-173、改用强粘性胶布固定引流管陈果2017-04-174、完善管道护理制度，制定妇科常用管道防脱管指引，加强护士对手术留置引流管患者防脱管意识陈果2017-04-205、再次对全体护士进行防脱管相关知识再次培训及考核，组织对宫腔镜的注意事项培训陈果2017-04-176、测量改进措施的成效、终止计划和持续改进王博文2017-04-17起培训、考核对全体护士进行防脱管相关知识再次培训及考核。执行措施、检查效果自2017-04-17日起，科室未再出现引流管脱落事件；

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