背景调查信息表

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PersonalDetailsForm

（ForBackgroundInvestigation）PleasePrintorFillInClearlyandProvideCompleteandAccurateInformation（ChinesecitizenpleaseprintorfillinChinese）请提供清楚、准确、完整的打印或手写信息（中国籍员工请打印或填写中文）Colleges/Universities,Companiesandaddressesmustbeprovidedinfull.Acronymsarenotacceptable.大学院校,公司名称及地址须完整填写.请避免使用缩写字。Companyreservestherighttofollowupfromthecandidate/employeeifadditionalinformationisneeded.本公司保留必要时向候选人/员工进一步获取更多信息的权利。Name（inEnglish）（英文姓名）Gender（性别）：口Male（男）口Female（女）Name（inlocallanguage）（中文姓名）DateJoiningCompany:（加入Company日期）WWID（工号）：FormerName（s）/MaidenName（ifapplicable）（曾用名）DateofNameChange（更名日期）DateofBirth（dd/mm/yy）（出生日期）Nationality（国籍）IdentityCardNo（身份证号码）IfyouareaPRCcitizen,pleaseprovidethebelowdetailsandattachacopyofyourIdentificationCard中国籍公民请完整填写以下信息并提供身份证复印件。HukouAddress,JurisdictionPoliceStationandHukouType详细户口所在地址，管辖派出所及户口类型HukouAddress户口地址：JurisdictionPoliceStation管辖派出所：HuKouType户口类型：^CollectiveRegisteredHukou&CollectiveName集体户口集体名称：oIndividualRegisteredHuKou个人户口Entitythatholdstheofficialpersonalrecordfile,TelNo.,Address,FileNo.,FileRegistrationType人事档案所在单位包括名称、地址、电话，存档号码及存档类Entity'sName单位名称：Tel电话：Registeredbyindividual,FileRegistrationNo.o以个人名义存档，存档号码：型RegisteredbyEmployer,Employer'sNameo以雇主名义存档，雇主名称：ForStudentsandGraduateswhosepersonalrecordfilearekeptattheuniversityonly(人事档案仍在学校的毕业生及在校学生请填写此栏)学校schooloruniversity:系另 专业(departmentandmajor)：年级、学号(gradeandstudentnumber)：已获或将获学位(degree):IfyouhaveaUSSocialSecurityNumber,pleaseprovidethebelowinformation:如您有美国的社会安全号码，请提供以下信息：USSSN美国的社会安全号码MostrecentUSaddress(forUScitizensandlegalresidentsonly)最近的地址(仅适用于美国公民及美国法定居民)IfyouhaveaCanadianSocialInsuraneeNumber,pleaseprovidethebelowinformation:如您有加拿大的社会保险号码，请提供以下信息：CanadianSIN加拿大的社会保险号码CanadaCombinedReleaseForm(forCanadiancitizensonly)加拿大组合豁免表(仅适用于加拿大公民)IfyouareanAustraliancitizen,pleaseprovidethebelowinformation澳大利亚籍员工请提供以下信息：AustraliaCriminalRecordCheckForm澳大利亚犯罪记录检查表AvalidpassportcopyorAustraliandriver'slicensecopy有效的护照的复印件或者有效的澳大利亚的驾驶证复印件EducationalQualifications(HighestCompletedDegreeLevelEducationonly)教育背景(最高学历学位)

Pleaseattachcopiesofcertificates.IfonlyHighSchoolGraduate,plsspecify请附最高学历学位复印件.如仅有高中学历,请详细说明Plsfilloutcompletedetailsandprovidecompletenamesandaddresses请填写所有完整信息并提供准确,完整的名称及地址College/University（1）院校名称Period: FromTo（就学时间）自 至口FullTime（全日制）口PartTime（非全日制）College/UniversityAddress院校地址：Didyougraduate?是否毕业口Yes 口NoTypeofdegreeattained所获学位Major专业*Note:Kindlyindicateotherqualifications,ifrelevanttothejobofferedandattachcopyofcertificates注意：如你具备同此工作相关的其他资质，请表明并将证书复印件附后。EmploymentHistory工作经历DetailsofCurrentorLastEmployer目前或者进入本公司公司前最后一个雇主的详细信息Plsfilloutcompletedetailsandprovidecompletenames,addresses,andphonenumbers.请填写所有完整信息并提供准确,完整的名称,地址及电话号码。CompanyName（公司名称）：NatureofBusiness（性质）：PositionHeld（职位）：Address（mainofficeandbranchwhereworked）（地址）：EmploymentPeriod（就职起始时间）：From（自）To（至）HRcontact（Name&Position&Telephone）:相关人事部联系人（姓名，职位和电话）：Reportedto（Name&Position&Telephone）:（直接主管姓名，职位和电话）：Department/UnitName:

（部门名称）：Reason（s）forLeaving（离职原因）Doyougrantpermissionforcheckstobeundertakenwiththisemployernow?YES/NO（Pleasetickone）您是否允许本公司在您入职本公司之前向该雇主核杳您所提供的信息？是/否Ifno,whencanthechecksbeundertaken? （DatemustbeonorbeforetheStartdateatCompany）如果否，您何时会允许此项核查？ （日期不得迟于在本公司工作的初始日期）DetailsofPreviousEmployers（indescendingordercoveringlast10years-orthreepastemployersifyouhavehadthesameemployerforthepast10years）以前雇主的详细信息（包括过去十年的，从最新的信息写起-如果您过去十年在同一家公司工作，请填写过去三家的雇主）Plsfilloutcompletedetailsandprovidecompletenames,addressesandphonenumbers.请填写所有完整信息并提供准确,完整的名称,地址及电话号码）CompanyName（公司名称）：NatureofBusiness（性质）：PositionHeld（职位）：Address（mainofficeandbranchwhereworked）（地址）：EmploymentPeriod（就职起始时间）：From（自）To（至）HRcontact（Name&Position&Telephone）:（相关人事部联系人姓名，职位和电话）：Reportedto（Name&Position&Telephone）:（直接主管姓名，职位和电话）：Department/UnitName:（部门名称）:Reason（s）forLeaving（离职原因）CompanyName（公司名称）：NatureofBusiness（性质）：PositionHeld（职位）：

Address（mainofficeandbranchwhereworked）（地址）：EmploymentPeriod（就职起始时间）：From（自）To（至）HRcontact（Name&Position&Telephone）:（相关人事部联系人姓名，职位和电话）：Reportedto（Name&Position&Telephone）:（直接主管姓名，职位和电话）：Department/UnitName:（部门名称）:Reason（s）forLeaving（离职原因）Pleaseuseblankpapertoprovidedetailsofadditionalemployers,ifnecessary.如果你还有额外的信息需要补充，请另附纸张。SelfDisclosureIFYOUHAVEEVERBEENCHARGEDWITHACRIMEREADCAREFULLY.ITISYOURRESPONSIBILITYTOBEACCURATE.ThefollowingtypesofcriminalconvictionsmayreflectnegativelyonyourfitnessforaspecificjobfortheCompanyoronyourabilitytoworkintheCompanyworkenvironmentandmayresultinineligibilityforand/orterminationofemployment.Convictionincludesplea,verdictorfindingofguiltregardlessofwhetherasentencewasimposedbythecourt.Suchcrimesinclude,butarenotlimitedto(a)crimesofviolenee(includingassault,battery,sexualoffensesanddomesticviolenee),(b)crimesinvolvingharassment,stalking,prostitution,ordisorderlyconduct,(c)crimesinvolvingdishonesty,includingbutnotlimitedtotheftorfraud,and(d)anycrimesinvolvingillegaldrugsordrugparaphernalia(includingpossession,use,and/ortraffickingcrimes).IfyouhaveanydoubtwhethertheCompanywouldconsideraspecificconvictiontobedisqualifying,itisyourobligationtoseekclarificationfromstaffing.如果你曾经因违法犯罪被控告，请认真阅读以下内容并且有义务准确了解。以下类型的违法犯罪认定可能会对公司对你是否适合某一具体工作岗位及工作环境判断产生负面影响，并可能最终导致公司拒绝或终止雇佣。认定包括申诉，裁定或者发现有罪而不论判决是否由法院所作出。这些犯罪包括但不仅限于(a)暴力犯罪(包括伤害，性侵害及家庭暴力)，(b)骚扰，非法跟踪，卖淫嫖娼，或者妨害治安的行为，(c)涉及不诚实的违法犯罪，包括但不限于盗窃或诈骗，以及(d)其他任何涉及毒品或涉毒器具的违法犯罪(包括持有，使用并且/或者运输贩卖)。如果你不确定公司是否会因某一特定裁决而拒绝雇用，你有义务向公司人事招聘部门寻求解释。Theexisteneeofacriminalrecorddoesnotautomaticallybaryoufromemployment.Ifyouhaveasealedrecordonfilewithcommissionerofprobation,youmayanswernowithrespecttoaninquiryhereinrelativetopriorconvictions.Inadditionyoumayanswernowithrespecttoaninquiryrelativetocriminalprosecution.Minortrafficoffenses(includingmisdemeanordrivingundertheinflueneeofalcohol)neednotbedisclosed.违法犯罪记录并不自动的阻止你的应聘。如果你的档案里有缓刑假释委员会封存的纪录，你可以在回答过去是否有违法犯罪裁定的问题时作否定回答，此外在回答过去是否有刑事诉讼的问题时也可以做否定回答。轻微的交通违法犯罪(包括酒后驾驶这类轻罪)不需要提出或说明。Duringthelastseven(7)years,haveyoubeenconvicted,incarcerated,requiredtoregisterasanoffender,oronparoleorprobationforanymisdemeanororfelonyoffenseasdescribedabove?(Pleasenote:WhileCompanydoesnotbaseitshiringdecisionsonarrestnotresultinginconvictions,andyouarenotrequiredtodisclosependingcharges,pendingchargesthatwouldbedisqualifyingifaconvictionoccurredmayresultintemporaryineligibilitypendingresolution).在过去七年中你是否因为上述所列的违法犯罪行为(不论轻罪或重罪)而受到裁定，监禁，作为罪犯被登记，或被处以缓刑或假释？(请注意：虽然本公司不会基于应聘者未导致有罪裁决的被捕行为作出是否雇用决定，你也不需要提出及说明未决的控告，但是如果出现的裁定可能导致你丧失应聘资格的情况下，未决的控告也可能使你不能应聘)。IfYes,pleaseprovidedetails(city,stateofcurt,date,offense,etc)如果是，请提供详细信息(城市，国家，日期，何种违法等等)Tothebestofyourknowledgeandbelief,areyouawareofanycontractoragreementwithyourcurrentemployer（orothercompany）,suchasanon-competitionagreement,thatmightimpactorinterferewithyourabilitytoworkinanywayfortheCompany?尽你所知，你是否了解你和现在的雇主或者其他公司签订有类似竞业限制协议而可能会影响你能否在本公司工作？IfYes,pleasedescribethelimitations.如果是，请列出相关限制。HaveyoueverbeenterminatedbyCompanyformisconductoranyotherreasonthatmaymakeyouineligibleforemploymentwithCompany,failedabackgroundinvestigation,orbeendeniedaccesstoCompanyfacilities?你曾经有过以下情形吗？包括因为不正当行为或者因为其他可能导致丧失本公司雇用资格的原因而被因特尔辞退，未通过背景资格调查，或者曾被取消进入本公司相关设施的权限。IfYes,explainfully如果是，请全面解释。NameDate-（姓名）（日期）DeclarationIherebycertifyallofthestatementsmadeontheCompanypersonaldetailsformaretrue,complete,andconsistenttotheresume/applicationsubmittedtoCompany.Iunderstandthatomissionormisrepresentationofanyfactinthisformmayresultindisciplinaryactionuptoincludingrefusalofemploymentorterminationofmyemployment,consistentwithCompanyHRGuidelinesforDisciplineandDischarge.IrecognizethatinconnectionwithemploymentwithCompany,ImaybethesubjectofabackgroundenquirybyCompanyortheiragents,FirstAdvantageQuestResea