代谢监测与营养支持的评定

营养支持的评定与代谢监测南京军区南京总医院全军普通外科研究所任建安全合一肠外营养液水葡萄糖脂肪乳剂氨基酸(水解蛋白)电解质：钾、钠、钙、镁、磷微量元素微生素：水溶性维生素、脂溶性维生素营养支持基于两个概念营养不良与并发症和死亡率有关如果这是因果关系，预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关的并发症和死亡率营养分析与代谢监测的意义决定是否需营养支持(PN/EN)评估营养支持的有效性决定营养物质的需要量评估营养支持的平安性营养分析的三个根本目的识别具有蛋白质-能量营养不良或特异性营养素缺乏的病人，或已有这种风险的病人定量诊断因营养不良发生并发症的风险监测营养疗法是否合理人体组成分析体重与体重丧失人体测量肌酐身高指数血清蛋白浓度免疫能力判别分析公式临床分析主观全面分析肌肉功能体重与体重丧失体重是测量全身成分的简单而实际的措施体重可与理想体重，期望体重和体重身高指数进行比较但在重危病人影响体重因素较多：如体内水分的影响六月内体重丧失超过10%。但应注意体重丧失的记录是否准确Bodycompositionanalysis脂肪总体〔FatMass)瘦肉质总体〔LBM〕骨总体(BoneMass)肌肉总体(MuscleMass)蛋白质总体(ProteinMass)机体总水(TotalBodyWeight)细胞内水(IntracellularFluid)细胞外水(Extracellular)人体测量三头肌皮皱厚度：身体脂肪含量中臂肌肉周径：肌肉总体JelliffeFrisancho受年龄、水分和运动量的影响20-30%---误诊为营养不良肌酐身高指数尿中肌酐的排泄量反映LBM精确完整尿的收集，病人不进食肉类24小时肌酐量除以相同高度正常成人排出肌酐的预计量正常值为1.09，营养不良时为0.5血浆蛋白浓度白蛋白前白蛋白纤维连结蛋白视黄醇结合蛋白白蛋白营养不良多伴有低白蛋白血症反之亦然…...白蛋白低白蛋白血症与并发症的增多有关危重病人低蛋白血症与多种原因有关：炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丧失增加胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丧失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丧失创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丧失白蛋白血管内和血管外白蛋白交换量较大，交换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓度的巨大变化正常血管内和血管外白蛋白交换率是白蛋白合成或分解率的10倍重危疾病时血管渗透性增加恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的量增加2倍，感染病人那么增加3倍危重病人低蛋白血症与多种原因有关：白蛋白在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄入营养物质的影响，在炎症过程未缓解前也不能升高Gray-GE;Meguid-MMSO:Cantotalparenteralnutritionreversehypoalbuminemiainoncologypatients?Nutrition.1990May-Jun;6(3):225-8白蛋白血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成，但对白蛋白水平几无影响(白蛋白库巨大，半衰期长)短期禁食，由于血管内水分浓缩，白蛋白浓度实际是升高的在慢性营养不良，由于白蛋白降解代偿性降低、细胞外液内白蛋白向血管内转移，血浆白蛋白常可维持在蛋白质能量摄入缺乏和神经性厌食病人，体重显著降低但血浆白蛋白浓度无明显改变老年无蛋白质饮食病人LBM和肌肉功能降低，但白蛋白无改变前白蛋白甲状腺素的转运蛋白，以视黄醇结合前白蛋白复合体存在转换率较快，半衰期为2-3天肝脏合成，肾脏分解蛋白质能量营养不良降低前白蛋白水平，再进食(特别是碳水化合物)可恢复感染而无营养不良时前白蛋白可降低肾衰可增加，肝衰可减少其血浆浓度免疫功能动态营养评定：氮平衡氮平衡B=I-〔U+F+O〕净氮利用=〔氮摄入量-氮排泄量〕/氮摄入量分解指数CI=〔1-净氮利用率〕食物氮摄入营养不良的诊断蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良〕：内脏蛋白质和免疫功能降低蛋白质能量营养不良(Marasmus,消瘦〕：体重下降、肌酐身高指数降低，血清白蛋白维持正常混合性营养不良营养不良预后性诊断：判别公式Mullenandco-workers:ChristouP/death/=1/{1+e(-3.45+1.75[ALB])+0.3(In[DTHscore])}临床分析病史查体相应的实验主观全面分析

(SubjectiveGlobalAssessment)

SGA:病史、病症、体征SGA：营养素的吸收是否因食物摄取、消化不良和吸收不良而受抑制SGA：营养不良对脏器功能和身体成分作用是否发生SGA：病人的疾病过程影响营养素的需求据SGA将病人分为：营养良好、中度营养不良和严重营养不良，据此判断发生并发症的风险SGA80%的吻合在普外科病人、肝移植病人、透析病人可预测并发症在预测感染并发症方面较血清白蛋白、血清转铁蛋白、DCH、PNI、肌酐身高指当数、DCH和三头肌皮皱厚度SGA无处不在的营养不良肌肉功能代谢监测广义:酸碱水电糖微量原素和维生素的监测狭义:能量代谢的监测能量代谢监测的开展历史第一个时期〔二战前1890-1930〕：能量代谢监测的根本理论与方法营养学作为一个科学诞生的标志：测热法Voit和Rubner实验室Atwater,Benedict,Lusk和DuBoisDuBois:BMR,使用BMR指导甲状腺疾病的诊断第二个时期〔当前〕：1979年计算机控制的间接测热仪〔代谢车〕问世保健医学、运动医学和临床医学

能量代谢与影响因素能量代谢的有关概念BEEREEMEETEERQ影响能量代谢的因素大脑、肝脏、心脏和肾脏60-70%LBM决定能量消耗DIT，SDA睡眠的深度与长短疾病：创伤、癌症体温活动药物其它：过度通气能量消耗测量的理论根底氧气消耗量和二氧化碳产生量呼吸商RQ=VCO2/VO2葡萄糖RQ=1脂肪RQ=0.7蛋白质RQ=0.8npRQLusk表能量消耗的计算--Weir公式(1)EE=4.83(VO2)(2)EE=3.9(VO2)+1.1(VCO2)(3)EE=3.941(VO2)+1.106(VCO2)-2.17(UN)代谢监测系统的原理与组成气体流量仪Tissot气体仪闭路呼吸流量仪Wright流量仪Douglas袋气体浓度测定法质谱仪微量测量仪极谱法氧浓度分析仪燃烧池氧分析法高温氧气分析仪〔氧化锝法〕顺磁氧分析仪二氧化碳称重法红外线二氧化碳分析仪能量消耗测量的

设计、实施与结果评定能量消耗测量的设计测量的频度与测量的时间测量方法的选择能量消耗测量的实施--床旁代谢监测的方法测试前有准备测试错误和故障的预防、检查纠正结果评定氮排泄与氮平衡能量消耗底物氧化率能量消耗的其它测量方法直接测热法循环间接测热法--Fick法双标记水法中子激活双能源X线吸收法〔PIT〕红外线温度记录法〔IRT〕能量消耗的预测健康人能量消耗的预测HB公式：1919年239例，注意公式的引用错误Shizgal-Rosa公式Owen公式疾病状态下能量消耗的预测因子法烧伤病人能量消耗的预测机械通气病人的能量消耗能量代谢监测的临床意义外科病人的能量代谢规律----指导临床营养支持肿瘤病人烧伤病人感染病人急性胰腺炎病人炎性肠病AIDS实际测量能量消耗和底物氧化率----指导具体病人的营养支持决定能量供给和底物供给比例合理营养，防止过低营养和过高营养判断预后：氧债，终未期低代谢，低RQShoemaker,Cerra,指导脱机，OCB〔呼吸氧耗量〕LewsWD认为OCB为7.7可成功脱机，OCB为24.7%无法撤机。ShikoraSA,OCB=15%为临界值过度营养的危害与认识Overfeeding非蛋白质热卡需要量明显减少NPC蛋白质的供给量逐渐减少NPC有关营养物质需要量的概念演变低热卡营养支持代谢支持〔FrankB.Cerra)合理营养支持代热卡营养支持〔JoseFelixPatino,Colombia)我科近十年在能量代谢方面的研究国内率先提出代谢支持的概念发现过度供给营养底物对肠外瘘等重危病人的危害按实际监测的静息能量消耗供给营养底物，减少了代谢并发症健康人的底物氧化率1.75-2REE时对营养底物氧化率过度营养的危害代谢紊乱〔高血糖、高渗性非酮性昏迷、酮症酸中毒、低血糖、高血脂〕淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎呼吸功能不全与衰竭心功能不全额外胰岛素与磷等物质危重病人的合理营养支持(1996ESPENCongress)最好是按实际测量的能量供给营养底物NPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)总热卡比例：蛋白质15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%合理供给营养物质需要量降低肝脏功能的损害减少代谢并发症上下血糖高血脂高渗性非酮性昏迷明显降低费用肠外营养易于实施胰岛素的需要量明显减少过度供给NPC过度供给糖,特别在单能源系统超过生理胰岛素分泌量的作用,高血糖高胰岛素分泌或额外供给胰岛素突然停止TPN,低血糖医学中营养的未来：

如何提高你们医院营养应用的水平

D.W.Wilmore脂肪乳剂的创新与改进维生素与微量原素需要量与代谢的了解氨基酸代谢的进一步认识生长因子在临床营养中的作用新的输液系统床旁能量消耗测量仪三十年来所取得的成果未来开展的五大趋势nursingCrenn,P.,Coudray-Lucas,C.,Thuillier,F.,Cynober,L.,andMessing,B.Postabsorptiveplasmacitrullineconcentrationisamarkerofabsorptiveenterocytemassandintestinalfailureinhumans.