脾胃病科2013年优势病种诊疗方案0418

脾胃病科2013年优势病种诊疗方案胃脘痛（慢性胃炎）2013年中医优化诊疗方案2013年02月根据国家中医药管理局诊疗方案制定优化说明：2012年优化诊疗方案中肝气犯胃证及湿热证病例中，常夹杂瘀血证，在临床中常需要针对瘀血证进行相应治疗，故将肝气犯胃证修订为肝气犯胃、瘀血内停证；将湿热证修订为湿热瘀阻证，并在治疗方案中做出相应调整。我科针对本病比较成熟而有效的中医特色治疗方式有穴位注射、足三里隔物灸、神厥穴穴位敷贴治疗，故将这几项治疗方式作为优化诊疗方案进行规范治疗。结合弥勒地区植物药资源丰富，民间应用广泛的特点，我们在辨证论治的基础上选用对节巴、飞龙掌血、虎掌草、七叶莲、小红参等弥勒地区常见的草药内服、灌肠，治疗慢性胃炎、及合并幽门螺旋杆菌感染，经过三年多广泛的临床观察，积累了一定的临床经验，形成了我科的特色，作为特色治疗纳入优化诊疗方案中。（资料附后）国家中医药管理局诊疗方案中对于疗效评定的标准中有主要症状疗效评价、证候疗效评定标准、实验室检查评定标准、内镜下胃粘膜疗效评定、胃粘膜组织学疗效评定、量表评价标准，其评定标准繁杂，不利于规范操作，故精减疗效评定标准，仅保留主要症状疗效评价。一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009）。主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、腹胀等。2．西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等，症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。（二）证候诊断1．肝气犯胃、瘀血内停证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，痛处固定不移，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦或涩。2．湿热瘀阻证：胃脘疼痛、痞满，痛有定处，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻，脉濡或涩。3．脾胃虚弱证:胃痛隐隐，绵绵不休，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，大便溏薄，舌淡苔白，脉濡。4．胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉濡或细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药和中成药1．肝气犯胃、瘀血内停证治法：疏肝和胃、活血行瘀推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、对节巴、七叶莲、甘草。中成药：口服逍遥颗粒等。静滴丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等。2．湿热瘀阻证：治法：清热化湿、活血行瘀推荐方药：清中汤加减。云连、栀子、法夏、茯苓、白术、陈皮、七叶莲、对节巴、虎掌草、甘草中成药：口服藿香正气胶囊等。静滴丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等。3．脾胃虚弱证治法：健运脾胃推荐方药：参苓白术散加减。选用潞党参、茯苓、白术、白扁豆、薏苡仁、桔梗、小红参、甘草。中成药：参苓健脾颗粒4．胃阴不足证治法：滋阴益胃。推荐方药：方选一贯煎合芍药甘草汤加减。选用沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。中成药：养胃舒颗粒等。（二）针灸治疗水针［取穴］足三里。［药物］山莨菪硷注射液。［功能］缓急止痛。［主治］慢性胃炎见胃痛。［用法］山莨菪硷注射液10mg单侧足三里封闭，每日丨~2次。［禁忌］对本药过敏者。（三） 外治法1、穴位贴敷治疗［取穴］神厥穴。［药物］清半夏粉，用生姜汁适量调成糊状。［功能］和胃止痛。［主治］各种证型所致的呕吐。［用法］研末，生姜汁调，敷于上述穴位，12小时后去除，每日1次。2、 本病各种证型均可选足三里隔物灸治疗。3、 根据病情选用中频脉冲治疗仪照射胃脘部、胃肠动力治疗仪。（四） 护理根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。三、疗效评价（一）评价标准以主要症状疗效评价标准为主主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分x100%，计算主要症状改善百分率。1）痊愈：症状消失。（2） 显效：症状改善百分率＞80%o（3） 无效：症状改善百分率＜50%。痊愈和显效病例数计算总有效率。（二）评价方法住院当天，进行主要单项症状、中医证候及实验室检查评价。住院2~7天，进行主要单项症状、中医证候及实验室检查。目前在诊治胃脘痛方面存在的医疗难点是：1、 诊治胃脘痛已有全国较为统一的中西医结合治疗方法，但缺乏分子生物学水平的硏究，以论证中医药作用靶点。2、 诊治胃脘痛需要循证医学的支持，但目前较为混乱，而且何时联合西药治疗，特别是何时进行抗焦虑抑有B治疗有必要商榷。3、 慢性胃炎常常伴有HP感染，病情缠绵易反复，患者治疗依从性是—个重要的难题。五、解决难点的措施：1、是在诊治胃脘痛时加强规范化治疗，坚持个体化辨证论治，合理使用中成药。2、是加强全国脾胃界同仁的中医药科研协作攻关，以进一步得到循证医学的支持，我们将积极参加标准临床路径研究，使中医药多靶点取得疗效问题得到有力的证明。3、是要重视中药剂型改革，制成新的中成药方便病人服用，提高患者依从性。与我院精神科医生的协作，针对焦虑——抑郁状态的患者人群采用相应的治疗，以获取最佳疗效，缩短疗程。六、疗效分析2012年度的收治胃脘痛患者共计734人次，较2011年增长734/404二181.6%，均取得较好临床疗效。辨证分型为四型，其中肝胃气滞型为78人次，占胃脘痛总病例数10.6%；脾胃虚弱型为384人次，占胃脘痛总病例数52.31%；脾胃湿热型264人次，占总病例数的35.9%；胃阴不足型为8人次，占胃脘痛总病例数1.08%。中医参与治疗率100%,平均住院日为10日。详见下表：2012年胃脘痛患者中医疗效分析辨证分型诊疗病例数总有效率肝胃气滞型78(10.6%)100%脾胃虚弱型384(52.31%)100%湿热型264(35.9%)100%胃阴不足型8(1・08%)100%总计734100%呕吐病（急性胃炎）2013年中医优化诊疗方案2013年02月根据国家中医药管理局诊疗方案制定优化说明：2012年优化诊疗方案中肝气犯胃证及湿热证病例中，常夹杂瘀血证，在临床中常需要针对瘀血证进行相应治疗，故将肝气犯胃证修订为肝气犯胃、瘀血内停证；将湿热证修订为湿热瘀阻证，并在治疗方案中做出相应调整。我科针对本病比较成熟而有效的中医特色治疗方式有穴位注射、足三里隔物灸、神厥穴穴位敷贴治疗，故将这几项治疗方式作为优化诊疗方案进行规范治疗。国家中医药管理局诊疗方案中对于疗效评定的标准中有主要症状疗效评价、证候疗效评定标准、实验室检查评定标准，其评定标准繁杂，不利于规范操作。故精减疗效评定标准，仅保留主要症状疗效评价。一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照《中医消化病诊疗指南》（中华中医药学会脾胃分会，2006年）主要症状：呕吐，胃脘疼痛。次要症状：脘腹胀满，恶心，纳差，暖气，反酸。急性起病，发病前多有外因。2.西医诊断：参照《临床诊疗指南•消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。（1） 急性起病。（2） 临床症状和体征。（3） 实验室检查（外周血白细胞或中性粒细胞计数可升高）。（二）证候诊断肝气犯胃、瘀血内停证：呕吐吞酸,嗳气频频,胸胁闷痛,痛有定处，大便干稀不定，舌红,苔薄腻,脉弦或涩。湿热瘀阻证：胸脘满闷疼痛，痛有定处，恶心呕吐，头身重痛，发热汗出，口渴或口中粘腻，小便短赤，大便不爽，舌质红，苔白腻或黄腻，脉濡或滑。脾胃虚弱证：呕吐清水，胃脘隐痛，或脘腹痞闷，纳谷不振，神疲乏力，大便稀溏，舌淡红，苔薄白，脉濡。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1．肝气犯胃、瘀血内停证治法：疏肝和胃、活血行瘀推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、对节巴、七叶莲、甘草。中成药：口服逍遥颗粒等。静滴丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等。2、湿热瘀阻证：治法：清热化湿、活血行瘀推荐方药：清中汤加减。云连、栀子、法夏、茯苓、白术、陈皮、七叶莲、对节巴、虎掌草、甘草中成药：口服藿香正气胶囊等。静滴丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等。3、脾胃虚弱证治法：健运脾胃。推荐方药：参苓白术散加减。选用潞党参、茯苓、白术、白扁豆、薏苡仁、桔梗、小红参、甘草。中成药：参苓健脾颗粒等。（二）针灸治疗水针［取穴］足三里。［药物］维生素B6注射液、甲氧普氯胺注射液。［功能］和胃降逆。［主治］急性胃炎见呕吐、嗳气等。［用法］维生素B6100mg或甲氧普氯胺注射液10mg单侧足三里封闭，每日丨~2次。［禁忌］对本药过敏者。（三）外治法1、穴位贴敷治疗［取穴］神厥穴。［药物］清半夏粉，用生姜汁适量调成糊状。［功能］和胃止呕。［主治］各种证型所致的呕吐。［用法］研末，生姜汁调，敷于上述穴位，12小时后去除，每日1次。2、本病各种证型均可选足三里隔物灸治疗。（四）护理调摄本病多有饮食不节之诱因，发病后尤宜选择易消化、新鲜、无刺激性的食物，勿食过冷、过热、肥腻、甜粘、辛辣的食物。饮食有节，避免吸烟、酗酒、咖啡、浓茶、碳酸饮品等。呕吐严重者可暂缓进食，待病情缓解后，稍予米汤小量试服，再逐渐加服稀粥、蛋羹等品，循序渐进，以机体能够耐受，无特殊不适为度。另有平素体虚易感外邪者，尤宜调寒温、适劳逸。三、疗效评价（一）评价标准以主要症状疗效评价标准为主主要症状（呕吐及胃脘痛）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分x100%,计算主要症状改善百分率。（1） 痊愈：症状消失。（2） 显效：症状改善百分率＞80%o（3） 无效：症状改善百分率＜50%。痊愈和显效病例数计算总有效率。（二）评价方法I.住院当天，进行主要单项症状、中医证候及实验室检查评价。2.住院2~7天，进行主要单项症状、中医证候及实验室检查。我县经济以农业为主，经济发展水平低下，患者患病出现疼痛症状往往不进行系统诊治，而是自行服用多种止痛药，常见的有非甾体抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛等，此类药通过抑制环氧合酶的作用而抑制胃黏膜生理性前列腺素的产生，削弱胃黏膜的屏障功能引发急性胃炎。另外民间有饮用白酒的习俗，乙醇具亲酯性和溶脂能力，高浓度乙醇因而可直接破坏胃黏膜屏障。黏膜屏障的正常保护功能是维持胃腔与胃黏膜内氢离子高梯度状态的重要保证，当上述因素导致胃黏膜屏障破坏，则胃腔内氢离子便会反弥散进入胃黏膜内，从而进一步加重胃黏膜的损害，最终导致胃黏膜糜烂和出血。上述各种因素亦可能导致增加十二指肠液反流人胃腔，其中的胆汁和各种胰酶，参与了胃黏膜屏障的破坏导致急性胃炎的发生。五、解决难点的措施：1、通过日常的健康教育提高患者对止痛药物副作用的认识，并期待国家的医保制度进一正常完善，使患者能得到及时、专业的医疗服务，避免滥用止痛药造成的急性胃炎。2、改革民风民俗，倡导健康生活方式，少饮酒或不饮酒，减少因饮酒导致的急性胃炎的发生。六、疗效分析2012年度的收治呕吐病