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文档简介

病历书写管理制度背景随着医疗行业的不断发展，病历书写的重要性不言而喻。病历是医疗服务的重要组成部分，是医疗机构给予患者诊疗服务的基础和依据。良好的病历书写管理制度不仅能够促进医务人员作业效率和工作质量的提升，而且可以提高病患的安全性和权益保障。管理内容病历书写基本规范病历书写应当以患者的姓名、性别、年龄、联系方式等为主要信息的开始。病历内容应当完整、准确、清晰、规范、有序，使用简洁明了、通俗易懂的语言。病历的文书应当规范，必须按照规定格式书写，将各项内容分别列在相应的条目下。红色、蓝色等颜色的笔迹、涂改、堆叠书写、分夹、删除线等都不得使用。任何人不得在全部、部分、页角等地方添改病历内容，发现错误应及时更正并注明修改时间、负责人、原因。病历管理流程患者就诊之初，医务人员应当核对患者的身份信息，建立病历档案。每日查房时，病历应当及时记录患者生命体征、身体状况、医疗措施等内容，不得遗漏。医务人员应当通过科学的病历管理制度，确保病历的完整性、准确性以及安全性，保护患者的合法权益。病历管理涉及医疗主管部门、质控科室等单位，其协调配合应当合理清晰，确保病历的稳定性和可追溯性。病历查阅授权与保密病历为个人隐私资料，医疗机构应当严格限制其查阅渠道，确保病历信息不被非法侵犯。医疗机构应当建立严格规定的病历查阅授权程序，确保在合法授权、合理必要的情况下进行查阅，不得擅自泄露、修改或删除。对于涉及医生职业道德、质量安全等问题，相关部门在查阅病历时，应当向被查阅者、被查阅者所在医疗机构和管理部门作出书面报告。总结病历书写管理制度是保障医疗质量和患者权益的重要保障措施。在医疗机构日常管理中，应当整合病历管理流程，建立完善的病历查阅

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