外科胰腺癌护理教学查房

胰腺癌护理教学查房查房内容：Whipple手术后并发大出血的观察与护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、护师7人、护士8人、实习护士3人护士长：Whipple手术又称胰腺十二指肠切除术（pancre-aticoduodenectomy，PD），是治疗胰头癌的一种大手术。手术包括切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰腺空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合。由于Whipple手术切除范围广泛，手术创伤大，操作复杂，手术并发症和死亡率较高，而严密的病情观察有利于术后出血、胰瘘等并发症的早期发现与处理。今天我们教学查房的对象就是一例因胰头癌行Whipple手术，术后并发急性大出血的患者。下面请责任护士小赵汇报病史。责任护士小赵：患者吴先生，48岁，因“进行性黄疸3个月余，反复上腹胀痛1周”于2008年5月23日收入我院普外科，入院诊断为：胰腺占位。人院后完善各项检查，排除手术禁忌，经充分术前准备，于6月4日8:30在全身麻醉下行Whipple+部分肠系膜上静脉切除重建术，因手术大，术中出血多（约4500ml），既往有糖尿病病史，术后需呼吸循环支持，于15:15入ICU监护。患者入室后持续机械通气，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，吸入氧浓度（FiO₂）45%，SpO₂维持在96%以上。桡动脉置管持续有创动脉血压监测，为13.3～16/7.3～8.7kPa（100～120/55~65mmHg）。留置腹腔双套管1根接负压吸引+腹膜透析液持续冲洗，冲出液为血性。胃管接负压引流袋，T管接引流袋，尿管接引流袋。静脉通路为右颈内静脉穿刺置管及左手臂外周静脉穿刺置管。入室后予以抗感染、补液、输血、镇静镇痛、保护脏器功能等治疗。患者入室2h后，生命体征平稳，自主呼吸恢复，拔除经口气管插管。当晚22时左右患者突然主诉腹胀难忍，要求翻身，协助翻身后患者腹腔双套管内突然引出大量血性液，量约1300ml，立即与医生联系，患者心率由85/min持续加快，最快时达135/min，血压也不断下降，最低降至10.7/6kPa（80/45mmHg），患者主诉胸闷、呼吸困难，SpO₂也逐渐下降，最低为88%，立即给予止血药，快速输液，紧急备血、输血，并通过简易麻醉机给予高浓度面罩吸氧以改善患者缺氧症状，使用多巴胺6μg/（kg·min）微量泵持续输注维持血压。同时积极进行术前准备，于23:15紧急送手术室。23:30在全身麻醉下行剖腹探查止血+部分空肠切除十肠系膜上静脉结扎术，手术结束后于凌晨2:10返回ICU监护。第二次手术后继续给予机械通气，持续监测有创动脉血压，持续胃肠减压，腹腔双套管两根，分别接负压吸引+腹膜透析液持续冲洗，留置T管、尿管。治疗措施除输血输液、抗感染、镇静镇痛、保护脏器功能外，加强止血药物应用。患者目前为二次手术后第3玉，今晨试脱机成功后拔除经口气管插管。目前患者神志清楚，心率在100~130/min，BP在12～15.7/6.9～8kPa（90～118/52～60mmHg），氧气3L/min持续吸入，SpO₂维持在95%以上。静脉输液通路为右颈内静脉穿刺置管及右手臂外周穿刺置管各一根。引流管道：胃管持续胃肠减压，昨日24h引出350ml褐色液体；T管接引流袋引出280ml黄褐色液；腹腔双套管两根分别冲出250ml、100ml血性液体；尿量为2100ml。昨日24h总人量为3245ml，包括600ml少浆血，400ml血浆，1750ml全营养混合液。今晨异常化验指标：血清钾5.4mmol/L，血清清蛋白25g/L，红细胞3.8×10¹²/L，白细胞19.2×10⁹/L，血红蛋白85g/L，血细胞比容为24%。目前患者仍为禁食。治疗措施有输血补液、抗感染、止血、营养支持、保护重要脏器等。患者现存的主要护理问题：①清理呼吸道能力下降；②体液不足；③生活自理能力丧失；④特定知识缺乏；⑤营养失调低于机体需要量。护士长：从小赵汇报的病史可知，患者吴先生，中年男性，因胰腺占位在全身麻醉下行Whipple术，术后7h后因腹腔双套管内引流出大量血性液体，生命体征不稳定，考虑并发急性大出血，急诊在全身麻醉下行剖腹探查止血术，目前患者为二次术后第3天，生命体征基本平稳，我们今天查房的重点是手术后出血并发症的观察与处理，出血后输血治疗相关问题。回顾以往所掌握的知识，我们知道大量失血可引起失血性休克，休克时全身各组织脏器灌注量减少，会导致全身脏器功能发生改变。休克的发生取决于体液丢失的速度和量，一般15min内失血量少于全血量的10%时，机体可通过代偿使血压和组织灌注保持稳定。若快速失血量超过总血量的20%左右，即可引起休克，超过总血量的50%则往往导致死亡。那么请问正常人全血量是多少?请结合患者病情评估患者出血情况。沈护士：正常人的全血量相对恒定，占体重的7%～8%，或每千克体重70～80ml，如患者体重为50kg，则该患者自身血容量估计为3500～4000ml。患者吴先生，体重67kg，估计全血量4800ml左右，患者手术后翻身时腹腔双套管内突然引出大量血性液，量约1300ml，已大于患者自身血容量20%，故出现了休克症状，血压降至10.7/6kPa（80/45mmHg），SpO₂降至88%，需再次手术。护士长：对于手术后患者，术后出血是最为常见的护理问题，请大家分析一下术后发生出血并发症的可能原因有哪些?李护师：术后出血的原因有手术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、手术后结扎线松脱、原痉挛的小血管断端舒张、凝血机制障碍、术后不恰当的搬动及不合适的体位等。护士长：根据我们的经验，胰腺十二指肠手术后患者，其出血并发症发生率明显高于胃大部切除、直肠癌根治等手术后患者。请大家结合病史分析一下，患者吴先生术后出血可能与哪些原因有关?胡护师：胰腺十二指肠手术后出血的原因与胰腺十二指肠手术切除范围广、创伤大、手术时间长、患者术中出血多、术前凝血功能障碍等有关。该患者行Whipple术及部分肠系膜上静脉切除重建术，该手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、胆总管下端及近端空肠，同时清扫相关淋巴结，再将胰、胆管、胃分别与空肠吻合，重建消化道，最后还进行了肠系膜上静脉的重建。而手术后由于考虑到有血管重建，为防止术后重建血管血栓形成没有使用止血药，因此增加了术后出血的机会。顾护师：胰腺组织血液循环极丰富，胰腺的血供来源于胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及脾动脉。胃十二指肠动脉起自肝总动脉，胰十二指肠下动脉则来源于肠系膜上动脉。胰腺头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉，胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉，回流至脾静脉。所以胰腺丰富而复杂的血管走行增加了手术的难度，延长了手术的时间，增加了出血的风险。护士长：刚才提到行胰腺手术患者在术前有凝血障碍的问题，请问这是为什么?金护士：主要与胰腺特殊的解剖位置有关，主胰管与胆总管会合形成共同通路开口于十二指肠乳头，胰头占位患者在术前往往存在阻塞性黄疸、肝功能损害、维生素K₁吸收障碍、营养不良等并发症，进而造成凝血因子缺乏，凝血时间延长，增加了患者术后出血的可能。刘护师：此外，该患者由于术中出血量多，约4500ml，虽经积极输血补液，术后循环相对稳定。但由于其输入的大部分血液均为库存血，在1～6℃下保存超过24h的血液，其血小板活力几乎都已丧失。因此，大量输入库血时引起稀释性血小板减少症，更加重了该患者的凝血功能障碍。护士长：大家分析得很对。胰十二指肠切除术后大出血是一种急危并发症，预防及早期发现出血是胰十二指肠切除术后重要的护理工作内容，请问术后早期观察出血的重点是什么?金护师：对于术后留置引流管患者，应密切观察引流液的颜色、量和性状，若术后早期腹腔引流管或胃管内持续引出血性液体100ml/h或突然自引流管内引出大量鲜红色血性液体则可判断患者存在出血的可能。若在引流出血性液体的同时患者的生命体征也发生了相应的改变，如心率增快，动脉血压尤其是脉压减少，CVP下降，SpO₂下降，口唇、球结膜和指甲苍白，四肢湿冷，每小时尿量减少，血液检查显示患者血红蛋白水平短期内迅速下降等则说明患者存在活动性出血并出现了休克征象。当患者丢失大量血液时，其全身组织灌注不足，还可导致呼吸困难以及烦躁等神志的改变。所以在术后早期我们应密切观察引流液情况、生命体征、神志、面色、尿量及血液检查情况。顾护师：我想补充的是特殊情况下出血的观察，如患者引流管道引流不畅或引流管头端距离出血部位较远，患者腹腔内持续存在出血，此时患者表现出的可能不是引流液的改变，而是腹部膨隆及患者主诉腹痛、腹胀，也有部分患者可能先表现为生命体征的改变。患者吴先生就是晚间突然主诉腹胀难忍，翻身后自腹腔双套管内突然引出大量血性液，并出现心率加快、血压下降等表现。此外，值得注意的是部分胰腺十二指肠术后患者出血不仅存在着腹腔内出血，其出血点亦有可能存在于消化道内，如果是消化道出血，其出血的表现除以上征象外尚可能存在便血。护士长：顾护师补充得很对，不过一般胰腺十二指肠术后24h内很少发生消化道内出血，稍晚时间才会发生。请问消化道内出血的原因有哪些?刘护师：消化道内出血的原因有：①应激性溃疡，多在术后1周以后发生，常在开始进食后出现，属于晚期并发症，但由于目前围术期使用H₂受体拮抗药及胃黏膜保护药物，已较少见；②吻合口出血，与手术中血管结扎不牢、吻合口止血不彻底、缝合不严密或线结脱落等有关，由于目前吻合技术及医疗技术水平的提高，目前也很少出现；③腹腔内出血穿破吻合口或肠道引起消化道出血，如感染、胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀动脉较大的吻合口血管，穿破邻近的空肠、回肠或消化道重建的吻合口，从而发生消化道出血。而感染、胰瘘、胆瘘等并发症一般出现在术后3d以后。护士长：同样根据临床观察与经验，我们也发现术后早期尤其是术后24h内较少出现消化内出血，但是并不能排除其出血的可能。一旦发生消化道内出血，若出血点在屈氏韧带以上，则多表现为上消化道出血，可自胃管内引出大量的血性液；若出血点在屈氏韧带以下或由于血性液体的刺激而导致肠蠕动增强的情况下，则会出现便血。若血性液体潴留在消化道内，患者则会出现腹胀、腹痛以及生命体征的改变。对于胰腺十二指肠切除术后的患者，要严密观察，综合判断，一旦发生出血，应立即汇报医生，配合医生进行急救。值得注意的是，对于大出血患者，存在两个常见护理问题，一个是组织灌注不足，另一个是低效性呼吸形态。请问对于组织灌注不足这个护理问题，我们给予的常规护理措施主要有哪些?王护士：组织灌注不足的急救措施是立即进行大量的输血和输液，保证有效的血容量并针对其原因积极进行原发病的处理。护理措施则应是严密观察患者生命体征变化，尤其是加强心率、血压及中心静脉压等循环指标的监测，同时在医生指导下正确用药，并及时正确执行医嘱，确保液体或血制品安全、正确、有效地输人，密切观察输液、输血的不良反应。护士长：胰腺十二指肠切除术后失血者，其治疗的根本是在立即使用止血药物、补充血容量的同时积极寻找并解决出血原因。因此，一旦怀疑患者腹腔内有出血应立即使用止血药物。请问该患者出血后立即使用的止血药物有哪些?责任护士小赵：使用了巴曲酶（立止血）2U、凝血酶原复合物600U。实习护士小裴：老师，为什么要立即使用巴曲酶及凝血酶原复合物，其作用机制分别是什么?它们的作用机制与酚磺乙胺、氨甲苯酸或维生素K₁相似吗?护士长：关于这个问题，请王护士来给同学解答一下。王护士：巴曲酶具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用，由蛇血中提取，能促进出血部位尤其是血管破损部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，激活凝血因子IX后，加速凝血酶的生成，促进凝血过程。巴曲酶在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用，它不激活血管内凝血因子。凝血酶原复合物主要含凝血因子Ⅱ、Ⅲ、IX及X，由健康人混合血浆提取制成。酚磺乙胺的作用是使血管收缩，降低毛细血管通透性，增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。氨甲苯酸能抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转化为纤溶酶，从而使纤维蛋白和凝血因子I溶解减少，达到止血效果，止血效果强而持久，主要用于术后出血、弥散性血管内凝血及肝硬化出血等，应用过量可能形成血栓，甚至诱发心肌梗死。而维生素K₁参与肝脏合成凝血因子Ⅱ，加速血液凝固。护士长：刚才提到几种止血药物的作用机制，那么在使用过程中我们应注意哪些方面?丁护士：巴曲酶为白色粉剂，有专用的配制溶剂，使用时应用其专用溶剂进行溶解，待完全溶解后进行注射，常规为1U静脉注射、1U肌内注射。凝血酶原复合物为白色或淡蓝色粉剂，应冷藏。使用时以灭菌注射用水溶化，然后将瓶轻轻旋转，直至完全溶解，不可用力振摇，以免引起蛋白变性。配制好的药物应立即使用，输液器应带有滤网装置。配制后的溶液可稳定12h，但不能再置入冰箱，以免某些活性成分发生沉淀。此外，对于存在血管吻合术患者及骨科手术需要长期卧床的高龄患者，应避免使用止血药物，尤其是氨甲苯酸、酚磺乙胺及维生素K₁。对于使用止血药物的患者，在无活动禁忌证的情况下，应督促患者经常床上活动，以免发生静脉血栓。护士长：对于术后大出血患者，使用止血药及再次手术止血是对因处理，但是一旦发生急性大量失血，维持循环也是当务之急。在使用止血治疗的同时，应积极补充血容量，请问常用于补充血容量的液体有哪些?补液原则是什么?陈护士：常规补充容量的液体可分为晶体溶液和胶体溶液，如乳酸林格液、生理盐水、葡萄糖及高渗盐水等是晶体溶液；而全血、红细胞悬液、血浆、羧甲淀粉（代血浆）等则是胶体溶液。补液原则应根据病人失去液体的性质和量决定，总体原则是失血补血、失水补水，丢失多少补多少。实习护士小蒋：护士长，教科书上在液体治疗原则中提到输液应遵循“先晶后胶”，那么对于存在大量失血的患者，是否还要遵循该原则?护士长：这个问题问得好。要解答这个问题，我们必须先了解输液原则为何规定“先晶后胶”。晶体溶液维持细胞内、外水分的平衡，而胶体溶液维持血管内、外水分的平衡。在机体严重脱水的情况下，治疗上先保证细胞的功能，然后才考虑血容量。这里仅是排列顺序不同，并不是说胶体溶液不重要。在输入一定量的晶体溶液后一定要及时补充胶体溶液，原因是晶体溶液在血液内滞留的时间短，难以维持有效循环；晶体溶液内的水分易渗透到组织间隙，最后导致重要脏器水肿，如肺水肿、脑水肿、肠道水肿等。而胶体溶液具有一定的渗透压，进入血液循环后能够维持一定的血容量。此外在实际临床工作中，一旦发现患者发生大量失血，能否维持生命体征是抢救患者的关键，因此应根据患者情况及现有备用液体立即补充胶体溶液及血制品。一般在临床工作中，通知血库需用血后，血库工作人员要进行交叉配血、冰冻血制品尚需解冻，提取时需检查核对，因此领回血制品后输血，至少需要20min。在此时间内可先补充少许晶体溶液及羧甲淀粉。所以说在实际临床工作中，有许多原则不必死板地遵守，在了解其原理的基础上可科学灵活变通。大家能否举出我们临床上常用的胶体溶液及其特性?田护士：以前常用的胶体溶液有右旋糖酐，静脉滴注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分而增加血容量，升高和维持血压。右旋糖酐有右旋糖酐-40及右旋糖酐-70两种，右旋糖酐-70为中分子量物质，右旋糖酐-40为低分子量物质，右旋糖酐-40扩充血容量作用比右旋糖酐-70弱且短暂，但改善微循环的作用比右旋糖酐-70强。它可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，改善微循环，防止血栓形成。但由于右旋糖酐类具有强抗原性，所以目前已逐渐被羟乙基淀粉类及明胶类羧甲淀粉代替。责任护士：目前，常用的胶体溶液为羟乙基淀粉类。其分子质量大，主要停留于血循环内，静脉滴注后，较长时间停留于血液中，提高血浆渗透压，使组织液回流增多，迅速增加血容量，稀释血液，并增加细胞膜负电荷，使已聚集的细胞解聚，降低全身血黏度，改善微循环。陈护士：还有一类胶体溶液属于明胶类。是一种蛋白质，可从动物皮胶、骨骼、肌腱中的胶原经水解后提取，其胶体渗透压与人血浆清蛋白相近。但其扩容作用较右旋糖酐和羟乙基淀粉弱，扩容时间也较短。护士长：小赵，患者李先生在发生急性大出血后，除了血制品外尚补充了哪些晶体溶液及胶体溶液?责任护士小赵：当时立即加大输液速度，正在输入的液体为极化液（在10%葡萄糖内加入10%氯化钾和胰岛素），并立即加用20%人血清蛋白50ml，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液1000ml。护士长：大家试想该患者出血后为何立即使用20%人血清蛋白，是补充蛋白质吗?人血清蛋白的作用机制是什么?李护师：给患者补充清蛋白的目的主要还是为了扩充有效血容量，以求更长时间地维持血容量的稳定。因为人血清蛋白有增加血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。清蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的静力压相抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1g清蛋白可保留18ml水，每5g清蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用；人血清蛋白还有运输及解毒作用。清蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官；最后清蛋白还能起到营养供给的作用。组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，清蛋白可作为氮源为组织提供营养。所以此时输入人血清蛋白的主要作用是维持胶体渗透压，扩充血容量。护士长：该患者除了输入晶体溶液及胶体溶液，短期内输入大量血制品，请问当时该患者输血的具体情况如何?责任护士小赵：由于患者术中失血量较大，约4500ml，术后患者亦持续输血。从22:00发现患者出血后又立即申请用血，至第二次手术患者共输入红细胞悬液1600ml，新鲜冰冻血浆1000ml，浓缩血小板及血浆冷沉淀各10U。护士长：刚才小赵已经回答了，吴先生出血后，我们给他补充了红细胞悬液、冰冻血浆、浓缩血小板等，这些都是成分血制品。大家知道，输血的种类有输全血及成分输血。所谓全血是指将含有血细胞及血浆等各种成分，即血液采入含有抗凝药或保存液的血袋内，不做任何加工。但目前临床一般很少输全血，提倡成分输血，那么，请问何谓成分输血?成分输血种类有哪些?成分输血有哪些优点?李护师：成分输血是指根据血液内成分比重不同，将它们加以分离提纯制成高浓度、高浓缩、低容量的制剂，按病情需要分别给患者输用有关的血液成分。成分输血的种类有红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、浓缩血小板、血浆冷沉淀等。成分输血的优点主要是一血多用，节约血源；针对性强，疗效好；不良反应少；便于保存和运输等。护士长：临床上哪些情况下要给患者输血呢?戴护士：一是要对于大量失血者输血，主要通过输血补充血容量；二是当血红蛋白低于90g/L时，输血可以纠正贫血；三是凝血异常患者，输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆可以预防和治疗因凝血障碍所致的出血。值得注意的是，最好应根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分，如血友病者输凝血因子Ⅲ，凝血因子I缺乏症者输凝血因子I制剂，血小板减少症或血小板功能障碍者输注血小板；四是对抵抗力较差的患者，通过输血补充血浆蛋白及提高机体抵抗力。另外，输血可提供各种血浆蛋白包括抗体、补体等，可以提高血浆蛋白水平，增强病人的抗感染和修复能力。护士长：刚才已经提到成分输血有很多优点，因此我们应该很好地了解成分输血，做好成分输血的相关护理。请问哪种情况下可以给患者输入红细胞悬液?施护师：在《2000年卫生部输血指南》中规定血红蛋白>100g/L，不必考虑输血；血红蛋白<70g/L，应考虑输入浓缩红细胞；血红蛋白70～100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变决定是否输血；急性大出血，出血量大于30%血容量时可输入全血。护士长：红细胞悬液、浓缩红细胞及全血有何异同点?大家来讨论一下。施护师：刚才护士长已经说了，全血就是把献血者的血液采集放入含有抗凝保存液的血袋中，不做任何加工，理论上内含红细胞、血浆、白细胞及血小板。但值得注意的是全血并不全，一方面血液一旦离开血循环就开始发生各种变化，血液内某些成分效能开始降低；另一方面血液到体外必须与保存液混合才能使血液不凝固，并储存于4℃±2℃的恒温环境中，此种保存方法会对全血内的成分产生损害。临床上保存液都是针对红细胞而设计的，血小板需22℃士2℃振荡保存，因此采用4℃士2℃恒温保存12h后血小板丧失了大部分活性，保存一天后就丧失全部活性；而粒细胞4℃±2℃恒温保存超过8h就丧失功能；凝血因子Ⅲ保存24h活性下降50%；第V因子4℃±2℃恒温保存3～5d后也损失50%以上的活性；免疫球蛋白、凝血因子I虽保存时间长，但含量太低。因此，保存全血的有效成分主要是红细胞，其次是清蛋白和球蛋白，其余成分不纯、不浓、不够一个治疗剂量，所以一般情况下并不使用全血。胡护师：浓缩红细胞就是将全血内各种成分分别提取出，制成成分血，提取出来的红细胞则称为红细胞悬液或浓缩红细胞，二者相同点为均含有红细胞、白细胞和少量的血小板，其常用剂量和适应证相同。浓缩红细胞每袋含200ml全血中的全部红细胞，总量110～120ml，内含血浆30ml及抗凝剂8～10ml。由于浓缩红细胞黏稠度高，浓缩红细胞在临床上现已很少使用，被红细胞悬液所取代。顾护师：红细胞悬液又称洗涤红细胞，是指全血经离心分出血浆后剩余的细胞成分，加入适量红细胞添加剂后制成。红细胞悬液有以下优点：一是血浆基本被移除，显著减少了输血不良反应；二是红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅；三是红细胞悬液是用连袋在密闭条件下制备，保存时间长，保存期因添加剂不同而异，可长达21～42d。红细胞悬液在临床中亦称为少浆血，常规一袋为200ml或400ml，其主要作用是提高红细胞及血红蛋白。主要适用于对全血或血浆蛋白过敏反应的贫血患者，自身免疫性溶血性贫血等患者。护士长：红细胞悬液是从全血中分离出血浆后所得的血制品，而分离出的血浆则制成新鲜冰冻血浆，请问新鲜冰冻血浆的主要成分有哪些?作用是什么?李护师：新鲜冰冻血浆是从单一献血者抗凝采集全血后，在4℃离心分离出血浆并在采血后6h内冰冻，一般一30℃以下可保存1年。新鲜冰冻血浆含有新鲜血浆中的各种稳定及不稳定蛋白成分，200ml的冰冻血浆中含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，此外还含有少量凝血因子0.7～1.0U/ml，使用时在37℃水浴融化30min，融化后2h内输人。其作用是维持胶体渗透压，补充各种凝血因子和免疫物质。实习护士小裴：老师，该患者在出血后抢救期间还输入了浓缩血小板和血浆冷沉淀，请问这两种成分血又具有哪些特点?该患者为什么要补充这两种成分?护士长：小孙，你来回答一下为什么用浓缩血小板?孙护士：浓缩血小板是指将全血在6～8h内于20～24℃的条件下用大容量的离心机将血小板分离出并悬浮在血浆内所制成的血小板制剂。浓缩血小板适用于各种原因引起的血小板低于20×10⁹/L伴有明显出血者；血小板不低而功能障碍引起的出血者；大量输血所致稀释性血小板减少伴有出血者。患者吴先生手术后并发急性大出血，当时复查血常规血小板为11×10⁹/L，故补充浓缩血小板可以纠正患者凝血因子血小板的不足，有利于止血。万护士长：小田，你来回答一下患者为什么用血浆冷沉淀?田护士：血浆冷沉淀是将新鲜冰冻血浆在1～5℃条件下分离出的不溶解物再冷冻后制成，通常以400ml新鲜全血的血浆为一个制备单位（袋），含有Ⅲ因子和V因子约100单位、凝血因子I约250mg及丰富的纤维结合蛋白和血管性血友病因子。血浆冷沉淀物适用于凝血因子I缺乏症及Ⅲ因子缺乏患者、血管性血友病患者以及严重创伤等危重患者补充凝血因子I时。患者吴先生因为大量出血造成凝血因子因消耗而缺乏，补充冷沉淀有利于止血。护士长：关于成分输血我们就讨论至此，大家知道输血安全是临床工作的重点，因为一旦发生输血错误就会影响到患者的治疗甚至丧失生命。为此，我国制定了输血法，各医院已制定了严格的输血管理制度，要求医护人员在输血过程中认真落实查对制度。那如何确保安全输血呢?李护师：安全输血包括受血者血样采集与送检、交叉配血、取血与输血四个环节。关于受血者血样采集与送检的安全管理要求是：确定输血后，应有2名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊房由医护人员或专门人员（我院是专门的工勤第员）将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。刘护师：我来回答关于交叉配血安全管理要求。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。不管是输注全血，还是输注红细胞悬液、冰冻血浆等成分血均需进行交叉配血试验。交叉配血试验结果必须经两人核对。护士长：小张，你来讲讲取血的安全管理。张护师：提血前护士应检查提血单与患者信息是否相符，根据医嘱填写输血制品的成分及量，核对无误后携带病历及用血通知单至血库，与血库工作人员（发血者）共同核对：一是交叉配血报告单，包括受血者科别、姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；二是核对血袋标签，包括供血者姓名、血型（包括Rh因子）、采血日期、血液有效期、储血号；三是检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块，输血装置是否完好。核对无误后，双方在交叉配血报告单上签字。护士将血液领回病房后，应再次与病房护士逐项核对，包括受血者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血液量及质量即有无凝集反应、供血者姓名、血型（包括Rh因子）、血液有效期及储血号。护士长：在提血时，应严格检查血制品的质量。那么，有哪些情况不得取回血制品?沈护士：①标签破损、字迹不清；②血袋有破损、漏血；③血液中有明显凝块；④血浆呈乳糜状或暗灰色；⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血；⑦红细胞呈紫红色；⑧过期或其他须查证的情况。护士长：输血时除应进行严格的两人查对制度外，还应注意哪些事项?沈护士：还应注意①血液取回后，勿震荡，加温，避免血液成分破坏引起不良反应；②血液内不得加入其他药物；③输人两个以上的供血者血液之间输入生理盐水，防止发生反应；④开始输血时速度宜慢，观察15min，无不良反应后根据病情和患者年龄将速度调节至要求速度；⑤输血袋用后需低温保存24h。实习护士小藉：刚才沈老师说根据病情和患者年龄调整输血速度，那如何确定输血的速度呢?胡护师：输血速度应根据患者的病情和年龄来决定。如急性失血性休克患者输血速度应较快，心脏功能差者输血速度应较慢，老年人和儿童患者输血速度也应慢。一般来讲，输血开始时速度应较慢（约5ml/min），并观察输血反应及循环系统耐受情况，若无不良影响，10～15min后可适当加快输注速度。成人一般控制在5～10ml/min；老年人或心功能较差者调节到较低的速度（1ml/min）；小儿在10滴/min左右。另外，一次输血不应超过4h，以免室温下引起细菌繁殖，每次以200～400ml为宜。急性大出血时，可经加压输血器快速输入或将塑料袋卷起后行手工挤压输血。吴先生当时大出血时，我们就采取了手工挤压输血以快速补充血容量。护士长：对的，在大出血时为了维持血循环的稳定，快速输入血制品是积极而有效的救治措施。但是在输人血制品的同时，应密切观察患者各项生命体征恢复情况，准确记录液体出入量，防止发生输血不良反应。请问输血不良反应有哪些?实习护士小梅：输血反应包括发热反应、过敏反应、溶血反应、大量输血后反应及其他反应。大量输血反应有循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸中毒、低血钙、酸碱失衡、体温过低。其他反应有空气栓塞、微血管栓塞，以及输血传播的疾病，如乙肝、疟疾、梅毒、艾滋病。护士长：发热反应是最为常见的输血反应。那么，一旦出现发热反应应如何处理?刘护师：如在输入一袋血制品后不久突然发热，并能排除其他致热原因，则应高度怀疑为输血所造成的发热反应，此时应立即停止输血，更换输血袋及输血器，换输生理盐水。安慰患者，报告上级医师，对于反应较轻者，可遵医嘱使用抗过敏药物，反应较重者，应立即配合医生抢救。在积极治疗抢救的同时，保存怀疑被细菌污染的血袋，抽取血袋中的血液做细菌学检验。护士长：溶血反应是输血期间最为严重的输血反应。那么，在输血时发生溶血反应可有哪些表现?如何处理?刘护师：因溶血反应的病程不同分为急性溶血反应和慢性溶血反应。急性溶血反应的临床表现为患者输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快及血压下降、休克，随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疸；严重者因免疫复合物在肾小球沉积或弥散性血管内凝血（DIC）及低血压引起肾血流量减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭；少数患者因DIC，出现皮肤瘀斑、伤口出血、手术野渗血。慢性溶血反应发生在输血后7～14d，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿及血红蛋白降低。施护师：关于溶血反应的处理，临床上凡在输血时怀疑为溶血性输血反应时，应立即停止输血，及时报告医生，积极治疗。第一就是要抗休克。应用晶体液、胶体液和血浆扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。第二是保护肾功能。静脉滴注5%碳酸氢钠、20%甘露醇，血液透析。第三为如DIC明显时，可采用肝素治疗。第四是血浆交换治疗。彻底清除患者体内的异型红细胞及有害的抗原-抗体复合物。金护师：在积极治疗抢救的同时，还应做以下工作。①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；核对受血者及供血者ABO血型、Rh血型。②用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重新检测ABO血型、Rh血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。⑤尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后5～7h检测血清胆红素含量。护士长：溶血反应是临床上必须通过安全管理杜绝的输血反应，刚才小刘把溶血反应的临床表现作了详细介绍，希望大家引起重视。下面我们讨论大量输血问题，刚才小梅同学提到大量输血后会出现循环负荷过重、出血倾向等特殊并发症，何谓大量输血呢?陈护士：大量输血是指12h内输入相当于患者自身血容量以上的血液或血液输入速度>100ml/min以上或3h内输血量超过病人自身血容量的50%。吴先生就属于大量输血患者。护士长：大家知道血制品是低温保存的，因此在输注大量血制品时患者容易出现体温过低，那么对于这样的患者除注意保暖外，还需注意什么?胡护师：大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温，开胸或开腹手术的病人尤其严重。低体温增加了血红蛋白对氧的亲和力，损害血小板的功能，当深部体温低于34℃时血液失去其凝固性，增加了出血的机会。因此，应注意是否有出血倾向，及时抽血检查凝血时间。此外，当通过中心静脉导管输注大量冷藏血制品时，若导管尖端接近窦房结，还可导致致命的心律失常，因此还必须密切观察患者的心电图变化。护士长：大量快速输血会发生电解质和酸碱平衡紊乱吗?金护师：会的，由于库血中钾离子浓度升高，大量快速输血可引起高钾血症。由于库血的酸度以及血制品内含有枸橼酸钠抗凝剂，所以大量快速输血后极容易导致酸中毒。护士长：由于库血中钾离子浓度升高，大量快速输血理论上可引起高钾血症。但输血会并发高血钾吗?李护师：临床上很少真正发生高钾血症，除非输血速度超过100～150ml/min。通常情况下病人因失血性休克等需快速输血时，体内醛固酮、抗利尿激素及皮质类固醇激素等增加，因此如无肾功能不全，往往导致低钾血症。护士长：当输入大量库血时，因血浆的酸度和钾离子浓度增高，可引起一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，可迅速自行纠正。当患者机体代谢能力差时，抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠，则可引起碱中毒。碱中毒对机体有何影响，危害性怎样?戴护士：碱中毒时血红蛋白与氧的亲和力增加，其对组织摄氧的影响视碱中毒的程度而不同。轻度碱中毒时，由于其同时促进糖酵解酶的活性，增加细胞内2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）浓度，抵消了血红蛋白对氧亲和力增加的不良作用。严重碱中毒时则因血红蛋白对氧的亲和力显著增加，可导致组织缺氧。护士长：所以说大量快速输血时，不同的病情可产生不同的电解质、酸碱平衡紊乱，正确的判断有赖于及时的血气分析和电解质检测。当患者肝功能不良时，输入体内的枸橼酸钠尚未被氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降，所以每输500～1000ml血液宜静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml以预防枸橼酸中毒。若已出现酸碱及电解质平衡紊乱，应及时纠正。发现凝血功能障碍时应及时补充新鲜全血、血浆，有条件时可根据凝血因子缺乏的情况补充相应成分。此外，在临床工作中，当患者突然发生急性大出血时，医生可能急于补充血容量而进行大量的液体灌注，此时我们尤其应严密评估患者的循环负荷情况，请问循环负荷过重的临床表现有哪些?王护士：由于输液速度过快或短时间内输入大量液体而导致的循环负荷过重，轻者临床表现为胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗，重则出现急性肺水肿及左心衰竭，即咳粉红色泡沫样痰，肺部听诊布满湿啰音，患者出现心律失常等临床表现。护士长：临床工作中应如何预防因大量输血而导致的循环负荷过重?顾护师：首先应根据患者的实际情况，合理安排输液计划。对于因体液丢失而需要输入大量液体的患者，在输液过程中合理调节输液速度，严密观察患者的生命体征，准确记录及计算患者液体出入量情况，定时测量中心静脉血压，根据患者中心静脉血压及动脉血压值评估患者体液情况。此外还应及时抽取血标本进行常规检验，在无活动性出血且红细胞和血红蛋白恢复正常后及时停止大量输注血制品。护士长：一旦发现患者急性左心衰竭及急性肺水肿，应如何急救?具体措施是什么?胡护师：急性左心衰竭及急性肺水肿是危及患者生命的心脏急症，必须分秒必争地进行抢救。救治原则首先是降低左心房压和（或）左心室充盈压，其次是增加左心室搏出量，再次是减少循环血量和肺泡内液体渗透，以保证气体交换。急救措施是调整患者体位，采取坐位或半坐位，双腿下垂，以减少静脉血回流。王护士：还要积极纠正缺