胆管结石护理查房

医学院第一附属医院护理教学查房记录时间主持人主讲人参加人数参加人员签名：患者姓名性别男年龄32岁住院号诊断：胆管结石查房目标：1：掌握胆管结石的病因及术前术后的护理。2：掌握胆管结石患者的疾病演变过程。简要病史简要病史：1.患者1月24日09:33以“腹痛7小时，呕血2小时”为主诉入院，神志清楚，精神差。测T36.5℃，P101次/分,R20次/分,BP111/68mmHg。给予一级护理，禁食水，完善相关检查，于1月26日入手术室在全麻下行剖腹探查+腹腔粘连松解+胰体尾切除止血+脾切除术+部分大网膜切除术+胃穿孔修补术，术后转重症医学科治疗，术中出血2000ml，术后输液给予抗炎、抑酸护胃、止血、营养支持对症治疗。术后第4天转入普外一科，测T℃，P次/分,R次/分,BPmmHg。给予书面病危，一级护理，心电监护，持续吸氧3L/min禁食水、胃肠减压、抗感染、止血、止痛、止吐、抑酸、补液等对症治疗查房内容：1、针对胆管结石患者做术前的健康宣教： ①1.术前护理（1）病情观察若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医师，积极处理。（2）缓解疼痛观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。（3）降低体温根据病人的体温情况，采取物理降温和（或）药物降温；遵医嘱应用足量有效的抗生素，以控制感染，恢复正常体温。（4）营养支持给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高纤维素的普通饮食或半流质饮食。禁食、不能经口进食或进食不足者，通过肠外营养途径给予补充。（5）指导病人有效咳嗽：手术前教会病人练习深呼吸和进行有效的咳嗽，采用传讲授法、演示法或VCD等电教手段让病人了解咳嗽有关的人体解剖生理学知识。如深呼吸运动为先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出；（咳嗽时在“逼气”的基础上，声门裂突然开放，气流以高速向外冲出的活动，消除呼吸道分泌物或异物的自我保护活动，先是短促或深吸气，接着声门紧闭，使呼气肌强烈收缩，肺内压和胸内压急速上升，然后声门突然打开，由于压差极大，气体便以极高的速度从肺内冲出，将呼吸道内异物或分泌物排出）。2、术后护理问题：1、疼痛：与手术伤口有关；2、体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎3、营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、摄于不足及手术创伤有关。4、知识缺乏：缺乏疾病治疗方面的知识。5、焦虑：与手术及担心预后有关。6、潜在并发症：出血、胆瘘、感染。护士讨论发言：（要求护士从低年资到高年资补充发言，发言护士注明层级）白若云N0护士1、疼痛的护理：与手术有关：术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止疼泵则可告诉病人止疼泵的功效，指导病人控制疼痛和分散注意力的方法，术后6~8小时后，若病情允许，可取半坐卧位，以降低切口张力。（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。（3）通过与家人交谈、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。（4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。（5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。（6）必要时给予药物止痛。朱瑞雪N1护士：1、体温的护理：根据病人的体温情况，采取物理降温和药物降温：遵医嘱应用足量有效的抗生素，以控制感染，恢复正常体温。许莹N1护士：3、营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、摄于不足及手术创伤有关。术后禁食水，胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步可给予流质饮食、半流质饮食、直至正常饮食，病人术后肠胃功能受到影响，开始全流质饮食时宜少量，清淡，每次饮食后需观察病人有无腹部不适，病人现仍禁食水，通过肠外营养途径补充营养。李雪N1护士：4、知识缺乏：为病人讲解疾病相关知识及施行手术的必要性和重要性、术前准备、术中配合和术后注意事项，并鼓励病人阅读相关书籍。陈慧君N2护士：5、焦虑：与担忧疾病预后愈合：（1）我们应给予患者诚挚的关心和帮助，并了解患者的心态，并根据患者所处的情绪阶段给予适当的护理。（2）尊重患者，进行任何检查和治疗时须讲清治疗的目的和相关副作用，以取得病人及家属的积极配合。（3）鼓励患者参与治疗和护理，同时护理人员应注意照顾病人家属的情绪，家属的不良情绪可影响病人。（4）护理人员应给予家属一定的心理支持，耐心倾听其感受，适时地给予协助指导，与其共同照顾病人，使病人获得最大的心理支持（5）可利用同类病人的例子，向患者解说。以减轻焦虑。（6）用通俗易懂的语言向病人讲解施行手术的必要性和重要性、术前准备、术中配合和术后注意事项，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。6、潜在的并发症刘永芳N3护士：1出血:可能发生腹腔或胆管内。病情观察：严密观察病人生命体征，及腹部体征：腹腔引流管引流大量血性液体超过100ml/h，持续3小时以上并伴有心率增快，血压波动时，提示腹腔出血：胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可伴有心率增快、血样下降等休克表现。⑴及时报告医生，防止低血容量性休克。⑵改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K110mg肌肉注射。2胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘。⑴引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则⑵维持水、电解质平衡：长期胆瘘者应补液并维持水、电解质平衡⑶防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤。T管的护理妥善固定：将T管妥善固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉或脱出。加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量和性质。正常成人每日分泌胆汁800-1200ML,呈黄绿色、清亮、无渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约300-500ML,恢复饮食后可增至每日600-700ML，以后逐渐减少至每日200ML左右。保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时要经常挤捏，防止管道堵塞。预防感染:长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口，以防胆汁逆流引起感染。拔管：若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10-14日，试行夹管1-2日；夹管期间注意观察病情，若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，造影后持续引流24小时以上，病人无不适可给予拔管。拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，1-2日内可自行闭合