腹腔镜下子宫颈癌切除体位安置循证护理查房

腹腔镜下子宫颈癌切除术体位安置循证护理查房护士长:循证护理(Evidencebasednursing,EBN)是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题、寻找实证,运用实证将可利用的最适宜的护理研究依据护理人员的个人技能以及患者的实际情况、价值观和愿望这三个基本条件有机地结合起来，制订出一套完整的护理方案。EBN要求用批评的眼光去审视护理中的常规做法及理论，把科学的实践与传统理论有机地结合，积极倡导和实践一种用实证来决策的思维模式。随着现代护理学研究的不断深人，以真实、可靠的科学证据为基础的护理实践循证护理正在展开,它是传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式的改变，是近年来护理领域发展的新趋势,是解决临床护理问题的重要方法和途径。循证护理不仅规范了护理人员的行为方式，同时也规范了临床实践的思维方式,完整的循证护理程序由相关联的四部分组成，全过程呈螺旋式动态发展,最终达到持续改进护理质量的目的。那么具体循证护理的目标是什么?A护士(N3):以问题为导向，围绕如何解决问题进行循证,引出解决问题的方法和措施。护士长:循证护理包括哪几个部分?证据如何分级?B护士(N3):循证护理包括:循证问题、循证支持、循证观察以及循证应用四个阶段。证据分5级,分别为Ⅰ级:系统评价或Meta分析获得。Ⅱ级：队列研究获得。Ⅲ级：证据来源于非随机但设计严谨的试验。Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。Ⅴ级：专家个人意见。护士长：循证护理首先要确定问题，文献检索，文献评价,应用证据，评价效果。在具体实施过程中需注意什么?B护土(N3):具体实施中需注意通过收集证据，来验证这些依据，进而确立最佳实践活动，与此同时，在特定的范围内设计实施、评估护理干预,然后进行客观鉴定，确认是否达到最佳成效或是否需要进一步开展研究。护士长:子宫颈癌是危害女性健康和生命的主要恶性肿瘤之一，年轻女性宫颈癌发病呈上升趋势。随着妇科手术技术和水平的不断提高，腹腔镜下广泛子官切除+盆腔淋巴结清扫术已成为普遍开展的手术，由于手术大时间长，全部是腹腔镜下操作，传统的截石体位安置方法不能适应新开展手术的要求。手术室要使患者经历长时间手术后不发生手术压疮及神经损伤等并发症,确保手术操作方便安全，提高手术配合质量，必须完成适合新手术开展的手术配合流程再造,重点解决如下问题:手术体位如何安置更科学合理?如何选择体位摆放时机?如何预防手术体位并发症?通过检索国内外大量的文献，发现该类手术的体位安置还没有明确的操作流程及质量标准。通常沿用经典教材和临床经验安置，对截石体位安置的操作流程和质量标准缺乏逻辑推理和大规模随机对照研究作为验证,概念不严谨,结论不够准确。今天我们针对子宫颈癌腹腔镜手术配合中体位安置问题进行一次循证护理查房，目的是探讨腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫手术中如何放置手术体位更有利于手术操作和患者的舒适、安全?如何选择体位摆放的最佳时机?改变手术体位后对患者血流动力学和气道压有哪些影响?从而触类旁通,使大家了解循证护理相关知识,学会运用循证方法,实施手术室护理。护士长:传统截石位应用于该种类手术患者存在的具体问题有哪些?C护士(N3):1.手术体位固定不当引起周围神经损伤腓总神经麻痹。2.皮肤和皮下组织红肿损伤或压疮。3.肩部酸痛，尤以右肩为常见，一般发生于术后1-2天,持续3-5天可自然消失。4.下肢深静脉血栓形成及筋膜室综合征。护士长:发生上述问题的原因有哪些?C护士(N3)：1.发生神经损伤原因:(1)在麻醉状态下患者的肌肉松弛、生理反应减弱，软组织、神经.血管所受的压力和牵张力超过其代偿程度，易损伤，尤其是浅表位置的周围神经。(2)在取头低臂高位时，腕部被固定而身体下滑，颈丛神经受牵拉可引起损伤。上肢过度外展外旋可损伤到臂丛神经。(3)在截石位时，可因跷腿架放置不当,腓总神经因膝外侧受到支架或其他硬物挤压而受到损伤。术者不自觉地对患者的挤压也是造成周围神经损伤的重要原因。2.发生皮肤损伤原因：患者体质较瘦弱，在全麻肌松药的作用下，长时间固定压迫，约束带过紧，无软的衬垫保护或衬垫不合理，在接触面着力点小时发生。3.发生气腹并发症原因：由于头低足高截石体位致使腹腔内液体聚积在上腹部，以及手术结束时未排出的残余CO2,刺激膈肌和膈肌神经而导致术后患者肩部疼痛;同时由于患者身体重力集中在肩部与肩托的受力点上,如果手术时间过长，可以导致肩部疼痛甚至损伤。4.发生肢深静脉血栓形成及筋膜室综合征原因：下肢血管、神经在胭窝处汇聚和分支，传统摆放法胭窝是下肢的主要受力点，加之小腿自然下垂后血流方向改变,严重影响下肢静脉回流，使局部静脉内压力增高,长时间可造成血管内膜损伤，是深静脉血栓形成和筋膜室综合征的主要原因。护士长:请妇科专科组长介绍检索相关的文献、指南的结果?妇科专科组长:1.采取改良截石位的摆放，降低跷腿架的高度(约距手术床面10cm)，和垂直方向向外、向后倾斜各40°左右，使大腿与躯干纵轴在130-140°。减小屈髋程度,大腿和小腿在120-130°。放置肩托，手术中在整体头低足高20-30°的基础上,手术床头板拾高20-30°。该证据为Ⅱ级。2.张群秀等认为，调整腿架的角度,放置跷腿架呈水平位,先将左小腿放在腿架上,托腿架置于小腿肌肉丰厚处,使膝关节以上与腹部近似于水平位,垫以棉垫并约束,避免腘窝受压；尽可能使小腿摆放于水平位。可减轻肌肉过度牵拉造成的下肢麻木、酸痛;膝关节处于不屈不伸位,避免了术者对膝关节的按压，同时避开对腓骨小头的挤压，减少了腓总神经损伤。小腿由下垂位改为水平位,避免对腘窝的直接压迫,改善了小腿静脉血液回流,降低血管内压力,从而防止血管内皮损伤导致的血栓形成和小腿筋膜室高压综合征发生。该证据为Ⅱ级。3.术中按摩，田真等认为，在病情许可的情况下对肢体进行按摩，可减轻下肢肿胀、瘀血麻木不适等并发症，使患者舒适，但此方法在术中因手术限制应用不普遍。该证据为Ⅲ级。4.手术结束时，昌红认为充分吸尽腹腔内残留的CO2气体再恢复平卧位，能减少术后肩部疼痛的发生。该证据为Ⅱ级。护士长:体位摆放的时机选择有哪些相关文献检索结果?D护士(N1):手术体位在麻醉前麻醉后摆放，目前有两种不同的意见。主张麻醉后(传统的观点)摆放的认为:麻醉后，患者失去知觉，肌腱.韧带松弛，便于体位的摆放，患者无痛苦。而主张麻醉前摆放的则认为,麻醉前患者意识清楚,能积极主动配合，使体位摆在生理条件能承受的恰当位置,避免用力不当使肢体处于过度的牵拉强迫位,造成肌腱韧带神经的损伤。检索相关的文献、指南的结果:体位的正确放置,在全麻插管前,患者清醒时安置体位，手术时间缩短,术后并发症显著降低。由巡回护士和患者共同参与，可以根据患者的体型、高矮胖瘦适当进行截石位腿架高度、方向的调节，既使惠者舒适、安全，防止对肢体的过度牵拉,减少对皮肤、神经、血管等的压迫,又能充分显露术野，便于医生操作；躯体固定可靠，避免滑动、影响呼吸循环功能避免影响麻醉效果和引起不良反应，防止术后因体位安置而引发的麻醉并发症。该证据为Ⅱ级。护士长:改变手术体位后对患者血流动力学和气道压有哪些影响?E护士(N3):1.对血流动力学的影响：传统的截石位,小腿下垂明显，影响回心血量，易形成下肢静脉血栓。支腿架对动脉的长时间压迫，有可能导致动脉栓塞引起小腿坏死。随着体位的改变，血液分布和静脉回流也有所改变，截石位时双腿抬高，足部压力明显降低，加之麻醉后交感神经阻滞、血管充分扩张，导致下肢回心血量明显增加,产生“自发的容量波动”,血压升高。回心血量显著增加，对心肺功能低下的患者可能超出心脏负荷引起急性肺水肿。如将抬高的下肢放平，即引起躯干中心区血流迅速向双下肢分流，有效循环血量可骤减，出现血压下降，甚至出现顽固性低血压。2.对气道压的影响：手术中，在截石位的基础上取头低足高位，气道压明显增加。头低臀高位及CO2气腹引起的腹腔压力增高可增加胃肠道返流的危险。当患者处于头低臀高位时，由于盆腔内脏器倒向头侧，其重力和气腹的协同作用造成膈肌压力增加影响肺功能，使肺顺应性降低.CO2蓄积，导致低氧血症和高碳酸血症引起心律失常.护士长:改变手术体位后对患者血流动力学和气道压影响的相关研究成果有哪些?F护士(N3):1.郑素婷等研究指出,在截石位患者手术结束后,先放下一侧下肢,间隔3min再放下另一侧下肢，血容量的改变得到缓解,有利于血压的维护,不易引起血压突然降低。此方法现已广泛应用于临床实践中,取得良好的效果。该证据为Ⅱ级。2.王玉芹等对截石位手术患者,在摆放体位时采用弹力绷带,从患者足趾开始包扎至膝下,包带之间重叠50%,使其压力基本相同;术毕放腿时，松开固定带和弹力绷带后先将一条腿轻轻拍打后慢慢放在床上,问隔10min,再放下另一侧下肢，能预防下肢静脉血栓形成。该证据为Ⅳ级。3.抬高的双下肢应逐侧放回原位,间隔时间不少于5min,不能同时进行，尤其是老年患者及有心血管疾病患者,避免引起回心血量改变，诱发心血管意外的发生。该证据为Ⅳ级.4.冯建萍等手术中减慢截石位改变速度(≥30s)合并降低气腹压力(11mmHg)，在妇科腹腔镜手术中,可降低对患者血流动力学的影响，明显减少对患者呼吸，循环和呼气末CO2的影响。该证据为Ⅱ级。护士长:参考循证证据后进行的护理改良措施有哪些?G护士(N2):1.放慢改变体位的速度,和麻醉医生合作，减小潮气量、增加呼吸频率，调整吸呼比,适度延长吸气时间。2.摆放体位时,下肢小腿稍抬高,有利于下肢静脉的回流。3.术中CO2流量不宜过高.维持腹内压力为12-15mmHg,可根据患者的年龄、腹腔内压力等调节(该证据为Ⅳ级)。成人最好术中调节气腹压力≤14mmHg,流量<5L/min维持(该证据为Ⅳ级)。运用改良截石位将安全评估贯穿护理过程始终。护士长：综上所述，结合我们配合手术过程中收集的相关数据,形成新的“腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术”改良截石位安置操作流程和质量标准。请妇科专科组长具体介绍内容是什么?妇科专科组长:1.手术前予以充分的评估,详细询问病史:是否伴有高血压、心功能不全,体重情况、局部皮肤,心理状态等。2.正确选择手术体位，备齐摆放体位所需的软垫、固定带等,并使其处于完好备用状态。3.上肢开放静脉通路(臂心循环行程比下肢静脉回流行程短得多),向患者解释,取得其合作,摆放改良截石位,安置跷腿架，高度距手术床面10cm,和垂直方向向外、向后倾斜各40°左右,先放左下肢,建议两人同时操作,可以适当微调跷腿架,使大腿与躯干纵轴在130-140°,减小屈髋程度,大腿和小腿应在120-130°，在能保证手术需要的同时，考虑患者的生理承受能力,避免过度牵拉,在体位安置过程中，及时询问患者的感受和舒适度。足部略抬高，有利于静脉回流，避免静脉血栓形成。同法安置右下肢。放置肩托，肩托应放在两侧肩部中点(衬以软垫或穿定制护肩垫)，固定后距颈部约2指为宜。手术中保持整体头低足高20-30°,手术床头板抬高20-30°。眼睛闭合(也可涂抗生素软膏保护)，再用生理盐水纱布遮盖。导尿(现有主张在全麻插管前)。4,手术中变换体位(在截石位的基础上取头低足高位)时，和麻醉医生沟通,减小潮气量增加呼吸频率，调整吸呼比,适度延长吸气时间。放慢改变体位的速度(≥30s),适度降低气腹机的流量及压力,使腹内压维持在11mmHg,调整体位完成后，再根据腹腔内的压力、气腹的效果等予以调节。5.手术结束,放平双下肢,不可同时进行，最好放平一侧肢体后,间隔时间不少于5min.再放平另外侧肢体，防止患者血流动力学波动较大。护士长：改良后截石位安置的评价标准有哪些?H护士(N2):通过一定数量病例的积累,将定性和定量研究相结合，随机设试验组和对照组，均建立桡动脉有创测压。观察指标1.观察两组的血流动力学影响，使用麻醉监护仪记录体位改变前后3min平均动脉压(MAP)、心率(HR)、气道压的变化。2.比较两组的术野差别，评分标准参照Fromme术野质量评分表(scoresofsurgicalfieldquliy，SSFQ）进行修改，1级为盆腔胜器品示完整；2级部分盆腔脏器显示不完整,需调整手术器械；3级为大部分盆腔脏器显示不完整，需使用辅助器械暴露；4级为绝大部分盆腔脏器显示不完整,需增加穿刺点(增加手术通道)，使用辅助器械暴露；5级盆腔脏器无法显示,需改变手术体位。3.比较两组的手术时间差异,为切皮开始至缝皮结束的时间，单位为小时(h)。4.观察皮肤受压情况，有无红肿、水泡。有无坐骨神经损伤，主要表现患肢小腿外侧和足背麻木及感觉减退活动受限；腓骨小头受压引起腓总神经损伤，表现为惠侧踝关节下垂、足内翻不能背曲；托腿板摆放时高度不适当，可导致小腿和躯干两端的重力相互牵拉而加重腿部受压.增加了腘窝血管、神经张力，导致小腿筋膜综合征及腓肠肌综合征。5.手术后24h内随访患者，使用视觉模拟评分(VAS),记录两组肩关节膝关节和躯体酸痛(眼睛充血水肿)3分以上的例数。6.比较两组的出血量和住院天数。采用SP