中医血证教案讲稿

血证（3学时）【目的要求】1．了解血证的概念及临床特征。

2．熟悉血证可由外感、内伤等多种原因引起。

3．掌握血证的病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。

4．掌握血证的治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。

5．掌握各种血证常见证型的辨证论治。【重点难点】1、血证的概念。2、血证的病因病机。3、血证的诊断与鉴别诊断。4、血证的辨证要点与治疗原则。【教学互动】对咳血、吐血的病人应考虑哪些情况？病例讨论（详见病案分析）。【概说】（一）含义：凡由多种原因，引起火热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，非生理性的出血性疾患。血证有广义狭义之分。广义血证包括血虚、血瘀、出血三个大方面，三者互有联系，出血可导致血虚，又是瘀血产生的常见原因；离经之血留积体内，蓄积成瘀血，而瘀血阻滞又能引起出血、血虚。狭义血证就是专指出血。本篇讨论的血证就是指出血。分类：一般根据出血的部位进行划分。由胃、食管出血，经呕吐排出体外－呕血、吐血。由肺、气管出血，经咳嗽排出体外－咳血或咯血。由肾、膀胱出血，经小便排出者－尿血。由肠胃出血，经大便排出体外者－便血。由体表组织器官出血的总称为衄血，其中又分为鼻衄、齿衄、耳衄、肌衄。皮下出血者－紫斑。（二）沿革1、早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。2、《金匮要略》记载了泻心汤、黄土汤等治疗吐血、便血。3、《千金方》应用犀角地黄汤治疗。4、朱丹溪强调阴虚火旺是本病发生的重要原因。5、《医学正传》首次提出“血证”一名。6、《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。7、《景岳全书》将血证病因归为“火盛”及“阴伤”两个方面。8、《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，是通治血证之大纲。（三）与现代医学的联系：西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系统病变所引起的各种出血症状者，均可参考本节辨证论治。如支气管扩张、肺结核、消化性溃疡、肝硬化门脉高压、溃疡性结肠炎、肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病等病。补充知识：出血性疾病是指各种原因使患者止血、凝血及纤维蛋白溶解等机制发生异常而引发的一组自发性出血或损伤后出血不止的一类疾病。根据发病环节，分以下几类：

1．血管因素所致出血性疾病

(1)先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。(2)获得性血管壁结构受损又称血管性紫瘢。

2．血小板因素所致出血性疾病

(1)血小板量异常(2)血小板功能缺陷致出血性疾病

3．凝血因子异常所致出血性疾病

(1)遗传性凝血因子异常(2)获得性凝血因子减少4．纤维蛋白溶解亢进所致出血性疾病

(1)先天性或遗传性纤溶亢进；(2)原发性纤维蛋白溶解亢进；(3)继发性纤维蛋白溶解。5．循环抗凝物质所致出血性疾病：见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE。6．复合性因素所致出血性疾病：如DIC，严重肝病等。☆出血性疾病的治疗1．对于血管因素所致出血性疾病：病因治疗，以及改善血管壁功能的药物，如复方路丁片，安络血、止血敏等。2．血小板因素所致的出血：

①促血小板生成药，如IL-11。②增强血小板功能的药物，如立止血。

③肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，升高血小板数量，促进止血。④血小板输注3．凝血障碍所致的出血：对于因子II、VII、IX、X的缺乏，可补充维生素K。血友病A，输注因子VIII浓缩物，因其他凝血因子缺乏，输注相应的凝血因子或新鲜血浆补充缺乏的凝血因子促进止血。4．纤溶亢进所致的出血：主要用纤溶抑制剂治疗。常用的药有：止血芳酸、止血环酸，以及氨基己酸。5．其他治疗方法：鱼精蛋白对肝素及类肝素样抗凝物质；血浆置换疗法分离血小板抗体及血液中的有害成分，基因治疗遗传性凝血因子的缺乏；手术治疗，探明出血原因，去除血肿，修复血管，切除破坏血小板的脾脏等。【病因病机】1、感受外邪:损伤脉络。其中以热邪、湿热多见。2、情志过极:化火灼络。3、饮食不节：滋生湿热或气虚不摄。4、劳欲体虚：气虚失摄或阴虚火旺。5、久病之后：阴精耗伤,阴虚火旺；正气亏损,气虚不摄。久病入络,血脉瘀阻。常见的原因是“火”与“气”。故病机特点：归结有二，其病性有虚实之分。1.火热熏灼、迫血妄行。火邪与热邪火与热均属阳而主动，火热在血分则血因而沸腾不安，血动不安，甚则溢出脉外而形成出血。其中又可分以下几个方面：感受外邪，风热燥火伤肺或外感风寒，郁阳化热而出血，如咯血、鼻衄。胃肠积热，火伤血络而引起吐血、齿衄、便血等证。忧思恼怒，引动肝火致吐血、咯血等。阴虚火旺，血热妄行引起衄血、尿血、咯血等证。风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火——实火。阴虚火旺——虚火。2.气虚不摄、血溢脉外。气逆——怒则气上，恼怒过度又可导致气机上逆，血随之而上引起吐衄诸证；胃有积热郁火，火热上炎扰胃致胃气上逆，血随之而上成吐血。气虚和气陷——久病伤脾或劳倦过度，或导致脾不能统血，血溢脉外而出血；或导致气虚不能摄血而出血，以便血、吐血为主。病机概括：火热熏灼或气虚不摄,导致血溢脉外。病位：口、鼻、耳；前后二阴、肌肤3、病机演变：久病伤正，由实转虚。因此,在某些情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血导致的结果。此外出血留瘀,新血不生,有碍气血正常运行。【诊断】1、凡血从鼻腔溢出而而不因外伤、倒经所致者－鼻衄。2、血自牙龈、齿缝间溢出，并可排除外伤所致者－齿衄。3、血由肺或气管而来，经咳嗽而出，或纯红鲜血，间夹泡沫，或痰中带血丝，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、肺痨等肺系疾患病史－咳血。4、小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛－尿血。5、血从胃或食管而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状，多有胃痛、嗳气、黄疸、胁痛等证－吐血。6、大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如柏油，多有胃痛、胁痛、泄泻等证－便血。7、四肢及躯干部出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作－紫斑。【鉴别诊断】鼻衄：1.外伤鼻衄鉴别：有外伤史。2.经行衄血鉴别：与月经周期有关。齿衄与舌衄相鉴别：注意观察出血部位（齿与舌）咳血：1.吐血鉴别。2.肺痈相鉴别：脓血相兼，气味腥臭，多伴有壮热、烦渴、胸痛等。3.口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈与口腔出血，常为血或唾液带血。吐血：与咳血相鉴别。还需与鼻腔、口腔、及咽喉出血鉴别。痢疾相鉴别：脓血相兼，伴有腹痛，便血：与痔疮相鉴别。里急后重，肛门灼热，便时或便后下血，色鲜红，作肛门直肠检查发现内外痔，有肛门疼痛，异物感尿血：与血淋相鉴别：有无小便时疼痛石淋相鉴别：尿中有砂石，伴有小便不畅或中断，腰酸绞痛。紫斑：与出疹相鉴别：有无高于皮肤，碍手，压之有无褪色与温病发斑相鉴别：病势预后有别与丹毒相鉴别：皮肤灼热肿痛，重者压之不褪色，轻者褪色。【辨证论治】（一）辨证要点1．辨病证的不同：口中吐血：吐血、咳血小便出血：尿血、血淋大便下血：便血、痔疮、痢疾2．辨脏腑病变之异鼻衄：在胃、肝、肺；吐血：在胃、肝；齿衄：在胃、肾；尿血：在膀胱、肾、脾。3．辨证候之寒热虚实火热熏灼，迫血妄行：实火（火热炽盛）、虚火（阴虚火旺）；气虚不摄或阳虚不同：虚寒（二）治疗原则治火：实火—清热泻火虚火—滋阴降火治气：实证—清气降气虚证—补气益气治血：凉血止血，收敛止血，祛瘀止血清热泻火，凉血止血适用于脏腑热盛，或血热妄行而导致出血者，应根据不同病位来用药：胃火盛者－生石膏、黄连、黄芩、大黄等；肝火盛者－龙胆草、栀子、青黛等；肺热盛者－桑白皮、黄芩、知母等；肠中热盛者－大黄、黄连、地榆、槐花等；肾与膀胱热盛者－黄柏、小蓟、白茅根等；血分有热者－轻则用丹皮、赤芍、生地等，重则用紫草、水牛角、大黄等。【分型论治】（一）鼻衄鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病，发热性疾病，血液病、风湿热、高血压，维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。1、热邪犯肺证主症：鼻燥衄血，口干咽燥。兼症：身热、咳嗽痰少。舌脉：舌质红，苔薄，脉数。治法：清泄肺热，凉血止血。代表方：桑菊饮。本方疏散风热，宣肺止咳，化裁后适用于热邪犯肺的鼻衄。常用药：桑叶、菊花，薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津；丹皮、茅根、旱莲草，侧柏叶凉血止血。加减：肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩，栀子清泄肺热；阴伤较甚，口，鼻、咽干燥显著者，加玄参，麦冬、生地养阴润肺。2、肝火上炎证主症：鼻衄。兼症：头痛，目眩，耳鸣，烦燥易怒，两目红赤。舌脉：口苦，舌红，脉弦数。治法：清肝胃火，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤。本方清泻肝胆火热，加味后适用于肝火上炎的鼻衄。常用药：龙胆草，柴胡、栀子，黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血；白茅根、蒲黄，大蓟、小蓟，藕节凉血止血。

加减：若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。3、胃热炽盛证主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红。兼症：口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘。舌脉：舌红，苔黄，脉数。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：玉女煎。本方滋阴清胃泻火，加味后适用于胃热炽盛的鼻衄。常用药：石膏、知母清胃泻火；地黄，麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟，小蓟、白茅根.藕节凉血止血。加减：热势甚者，加山栀、丹皮，黄芩清热泻火；口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛。4、气血亏虚证主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄。兼症：神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁。舌脉：舌质淡，脉细无力。治法：补气摄血．代表方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，加止血药后适用于气血亏虚的血证。常用药：党参，茯苓，白术，甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶，仙鹤草、茜草养血止血。

对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15克，龙骨15克，枯矾60克，共研极细末)塞鼻等。（二）齿衄齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病，维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。1、胃火炽盛证主症：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛。兼症：头痛，口臭。舌脉：舌红，苔黄，脉洪数。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：加味清胃散或合泻心汤。前方清胃凉血，后方泻火解毒，二方合用有较强的清胃泻火，凉血止血的作用。常用药：生地、丹皮、水牛角清热凉血；大黄，黄连、黄芩，连翘清热泻火；当归、甘草养血和中；白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。加减：烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。2、阴虚火旺证主症：齿衄，血色淡红，起病较缓。兼症：常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚。舌脉：舌质红，苔少，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸合茜根散。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血，合用于阴虚火旺的血证。常用药：熟地黄、山药，山茱萸，茯苓、丹皮、泽泻养阴补肾，滋阴降火；茜草根、黄芩、侧柏叶凉血止血；阿胶养血止血。加减：可酌加白茅根、仙鹤草，藕节以加强凉血止血的作用。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮，白薇、知母清退虚热。（三）咳血内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症、急性气管—支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节；温热病中的风温，暑温都会导致咳血。1、燥热伤肺证主症：喉痒咳嗽，痰中带血。兼症：口干鼻燥，或有身热。舌脉：舌质红，少津，苔薄黄，脉数。治法：清热润肺，宁络止血。代表方：桑杏汤。本方清宣肺热，肃肺止咳，加味后适用于燥热伤肺的咳血。加减：痰热蕴肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可加桑白皮，黄芩、知母，山栀，大蓟，小蓟、茜草等，以清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加连翘，黄芩，白茅根，芦根，冲服三七粉。2、肝火犯肺证主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红。兼症：胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泻火，凉血止血。代表方：泻白散合黛蛤散。前方清泻肺热，后方泻肝化痰，合用并加止血药适用于肝火犯肺的咳血。常用药：青黛、黄芩清肝凉血；莲草，白茅根，大小蓟凉血止血。桑白皮，地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰。加减：肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。3、阴虚肺热证主症：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红。兼症：口干咽燥，颧红，潮热盗汗。舌质红，脉细数。治法：滋阴润肺，宁络止血。代表方：百合固金汤。本方养阴润肺，加味后适用于阴虚肺热的咳血。常用药：百合，麦冬、玄参，生地、熟地滋阴清热，养阴牛津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳；白及、藕节、白茅根、茜草止血。本证可合用十灰散凉血止血。加减：反复及咳血量多者，加阿胶，三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿，鳖甲，地骨皮、白薇等清退虚热；盗汗加糯稻根，浮小麦、五味子，牡蛎等收敛固涩。（四）吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎，急，慢性胃炎，胃黏膜脱垂症等，以及某些全身性疾病(如血液病，尿毒症，应激性溃疡)引起的出血。1、胃热壅盛证主症：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣。兼症：脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻火，化瘀止血。代表方：泻心汤合十灰散。前方清胃泻火，后方清热凉血止血，并有化瘀止血的作用，为治疗血证的常用方剂。常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；丹皮、栀子清热凉血；大蓟、草根，白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。且大蓟，小蓟，茜草根，兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的优点。加减：胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹，旋覆花和胃降逆；渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。2、肝火犯胃证主症：吐血色红或紫黯。兼症：口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多。舌脉：舌质红降，脉弦数。治法：泻肝清胃，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤。本方清肝泻热，清利湿热，加止血药后适用于肝火犯胃的吐血。常用药：龙胆草、柴胡，黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；生地、当归滋阴养血；白茅根、藕节、旱莲草、茜草凉血止血。加减：胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；血热妄行，吐血量多，加犀角，赤芍清热凉血止血。3、瘀阻胃络证主症：吐血紫黯或带血块。兼症：胃脘刺痛，痛处因定而拒按；胃脘痛与吐血反复发作；面唇晦暗无华，大便色黑。舌脉：舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，苔薄白；脉涩或细涩。治法：化瘀止血。代表方：失笑散。本方重在化瘀以止血。常用药：蒲黄活血止血；五灵脂通利血脉，散瘀止痛。可加三七以加强化瘀止血之力。加减：胃脘痛甚，合用丹参饮理气活血止痛；见脾胃虚弱者，加入补益脾胃药，以益气行血。4、气虚血溢证主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。兼症：神疲乏力，心悸气短，面色苍白。舌脉：舌质淡，脉细弱。治法：健脾益气摄血。代表方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，加止血药后适用于气虚血溢的血证。常用药：党参、茯苓，白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草养血止血；炮姜炭、白及、乌贼骨温经固涩止血。加减：若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶，炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白，四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。（五）便血内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症，溃疡，肿瘤、息肉、憩室炎等。1、肠道湿热证主症：便血色红。兼症：大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。治法：清化湿热，凉血止血。代表方：地榆散或合槐角丸。两方均能清热化湿、凉血止血，但两方比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理气活血，可根据临床需要酌情选用或合用。常用药：地榆、茜草，槐角凉血止血；栀子，黄芩，黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿；防风、枳壳，当归疏风理气活血。加减：若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。2、脾胃虚寒证主症：便血紫黯，甚则黑色。兼症：腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏。舌脉：舌质淡，脉细。治法：健脾温中，养血止血。代表方：黄土汤。本方温阳健脾，养血止血。常用药：灶心土、炮姜温中止血；白术，附子，甘草温中健脾；地黄、阿胶养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用；白及、乌贼骨收敛止血；三七、花蕊石活血止血。加减：阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、炮姜，艾叶等温阳止血。轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色，性状及次数。若出现头昏，心慌、烦躁不安，面色苍白，脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。（六）尿血西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎，泌尿系肿瘤，以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。1、下焦热盛证主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红。兼症：心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安。舌脉：舌质红，脉数。治法：清热泻火，凉血止血。代表方：小蓟饮子。本方清热利水，凉血止血。常用药：小蓟、生地、藕节，蒲黄凉血止血；栀子、木通，竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血。

加减：热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，酌加大黄通腑泻热。2、肾虚火旺证主症：小便短赤带血。兼症：头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软。舌脉：舌质红，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸。本方滋阴降火，加止血药后适用于肾虚火旺的尿血。常用药：地黄、淮山药，山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火；旱莲草、大蓟、小蓟，藕节、蒲黄凉血止血。加减：颧红潮热者，加地骨皮，白薇清退虚热。3、脾不统血证主症：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄。兼症：食少，体倦乏力，气短声低，面色不华。舌脉：舌质淡，脉细弱。治法：补脾摄血代表方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，加止血药后适用于脾不统血的尿血。常用药：党参、茯苓，白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；熟地，阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。加减：气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻，柴胡，配合原方中的党参，黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。4、肾气不固证主症：久病尿血，血色淡红。兼症：头晕耳鸣，精神困惫，腹脊酸痛。舌质淡，脉沉弱。治法：补益肾气，固摄止血。代表方：无比山药丸。本方补肾固摄，加止血药后适用于肾气不固的尿血。常用药：熟地、山药，山茱萸、怀牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子，杜仲、巴戟天温肾；茯苓、泽泻健脾利水；五味子，赤石脂益气固涩；仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。加减：尿血较重者，可再加牡蛎，金樱子、补骨脂等固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。（七）紫斑常见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外生物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本节辨证论治。1、热盛迫血证主症：皮肤突发青紫斑点或斑块；兼症：发热，口渴，便秘。或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血。舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。治法：清热解毒，凉血止血。代表方：清营汤。本方清热凉血止血，并兼有化瘀止血的作用。常用药：水牛角、玄参、生地、麦冬滋阴清热凉血；金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒；丹参散瘀止血。加减：热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆，槐花，缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。2、阴盛火旺证主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多。兼症：颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热．盗汗。舌脉：舌质红，苔少，脉细数。治法：滋阴降火，宁络止血。代表方：茜根散。本方养阴清热，凉血止血，适用于阴虚火旺的紫斑。常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血；生地，阿胶滋阴养血止血；甘草和中解毒。加减：阴虚较甚者，可加玄参，龟板，女贞子，旱莲草养阴清热止血；潮热可加地骨皮、白薇，秦艽清退虚热。若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟，槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。3、气不摄血证主症：反复发生肌衄，久病不愈。兼症：神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振。舌脉：舌质淡，脉细弱。治法：补气摄血。代表方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，加止血药后适用于气不摄血的紫斑。常用药：党参、茯苓，白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志，龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；仙鹤草、棕榈炭，地榆，蒲黄、茜车根、紫车止血消斑。加减：若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30克五倍子15克，儿茶6克，浓煎漱口，每次5—10分钟。【转归预后】血证的预