电子病历立项申请

电子病历运用根底研讨

TheFundamentalResearchonEHRApplicationinChina中华医院管理学会卫生部医院管理研讨所卫生部卫生统计信息中心2005.05北京研讨背景国内外现状研讨内容现有技术条件技术道路产出研讨背景电子病历的概念实现电子病历所面临的问题电子病历的意义电子病历的概念电子病历〔ElectronicHealthRecord〕是以电子化方式管理的有关个人终生安康形状和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处置和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的效力，满足一切的医疗、法律和管理需求。电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生效力过程中采集、存储、传输、提取和处置卫生信息的计算机与通讯处置系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能；电子病历管理系统，是指对构成之后的电子病历进展的相关的管理功能。研讨背景电子病历的概念实现电子病历所面临的问题电子病历的意义实现电子病历所面临的问题信息集成构造化描画长期存储平安控制医学表达规范化医学知识的获取与运用数据的深层次利用，决策各种功能设计、管理规范的建立病人信息的异地共享根底性问题研讨背景电子病历的概念实现电子病历所面临的问题电子病历的意义实现电子病历的意义预防和减少医疗错误提高医疗任务效率提高医疗任务质量控制医疗费用改良医院管理为病人信息的异地共享提供了方便为宏观医疗管理提供了根底信息源美国的前十位死亡缘由统计美国医学研讨所和疾病控制与预防中心的统计结果：给出了导致死亡的主要缘由，医疗处置不当〔错误〕列第五位，高于肺炎、糖尿病、车祸、自杀和肾脏疾病，人数在48，000到96，000之。以上统计结果多少有些耸人听闻，但中国的实践情况更为糟糕。许多研讨阐明，在每年发生的几百万件医疗错误中，可以预防的占70%，有能够预防的占6%，不能够预防的占24%美国的前十位死亡缘由统计世界性的浪潮

--加速EHR系统的开展美国总统乔治.W.布什在对众议院的年度国情咨文中提倡晋级医疗信息技术建立.他说:将安康记录计算机化,我们可以防止严重的医疗事故,降低费用,提高医疗程度.布什总统曾经制定了一份方案，以确保大多数美国人在今后10年内拥有电子安康记录总统的卫生信息技术方案将努力于处理全国医疗体系长期存在的问题，诸如可以预防的医疗过失、参差不齐的医疗效力质量和不断上涨的医疗费用国内外现状经过多年的开展，在兴隆国家，电子病历已有一定规模。尤其是最近几年，电子病历的运用有了迅猛地开展。表显示了美国最近三年电子病历的实施情况：

国内外现状缺乏一致规范，各电子病历运用系统之间不集成，不能顺应不同医务人员的特殊需求等问题。美国在临床信息系统的规范化研讨方面曾经作了大量重要的任务，如数据交换规范DICOM3、HL7。

国内外现状EHR在在DICOM和HL7的支持下，将衔接各种医疗信息系统，构成一个面向临床医生和患者的信息效力系统。IHE组织定义的规范的数字化医院框架如以下图：

国内外现状国内的研讨目前主要集中在实际研讨方面。实践运用的情况是电子病历仅做为医院管理信息系统(HIS)功能的简单扩展，各系统之间难以数据交互或数据共享，不能支持获取和显示病人丰富的临床数据和图像信息，在平安性，授权管理和维护隐私等方面还存在很多问题。国内电子病历运用研讨还没有一个一致的、能满足不同需求，但又具有实践指点意义的技术规范和实现规范框架。规范化也主要局限于编码的设定等问题，并没有处理传输、处置(包括前台、后台)等规范问题。

国内外现状利用XML(ExtensibleMarkupLanguage，可扩展性言语)研讨医学运用曾经成为热点。虽然医院信息系统曾经有了很大的变化，但是医院对信息的需求是不断扩展的，加之医疗卫生信息的复杂性，决议了任何一个厂商不能够提供医院所需求的全线产品，医院势必要引进不同厂商的产品。因此在同一医院环境下，集成不同厂商的产品就成为电子病历实现过程中必然遇到的问题。目前，国内绝大多数医院信息系统都没有遵照一致的规范，根本上是各自为政。研讨内容研讨方法研讨的详细内容

研讨方法按照面向对象的思想，将电子病历分为分析、设计和实现三个阶段。研讨方法HL7给出的电子病历设计方法研讨方法参考上述方法学实际，电子病历的研讨有以下四个不同的层次：第一层为电子病历分析，其主要任务是对电子病历进展建模，给出一个通用的可以涵盖医院内和院际之间电子病历实现和交换需求的模型。这项任务是电子病历的根底。第二层为电子病历的设计，其主要任务是在第一层设计的根底上，结核详细的实现技术，给出电子病历的设计模型。第三层为电子病历的实现，即在设计模型的根底上真正实现一个电子病历。第四是电子病历的管理。电子病历无论是在设计、实施的过程中，还是在实现以后，都应有相应的规范来保证电子病历的规范化、共享性和正确性。我们此次研讨的重点主要集中在第一和第四层，对第二层中的中心内容进展定性的研讨。研讨内容研讨方法研讨的详细内容

研讨的详细内容建立电子病历分析模型〔即：电子病历的体系构造〕建立电子病历中心设计模型〔即：电子病历根底架构〕建立电子病历设计、实施和运用后的各种指点和管理规范给出模板在电子病历中运用的方式、途径和规范电子病历分析模型该模型包括电子病历的定义、涵盖范围、实现的目的、信息模型和词汇域定义。其中信息模型用来描画临床事件，它们所产生的结果和相互之间的上下文关连。词汇域定义用来支持信息模型的层次构造和属性的编码。在词汇域定义方面我们一是要衔接很多已有的很好的术语集〔如ICD、SNOMED、LONIC等〕，这就要对上述术语集进展研讨，一是要对电子病历所涉及的数据集进展笼统和定义。从以上的表达可以看出，这一任务的任务量是非常宏大的，但这一任务又是非常根底和不可跨越的。假设一个问题不能在一个全面的、明晰的、无二意的语义环境下定义，那么所建立的设计模型将不会是规范和可共享的。电子病历分析模型HL7对其RIM〔ReferenceInformationModel〕的根底域的一个描画电子病历分析模型HL7对其RIM〔ReferenceInformationModel〕的中心概念类的一个描画电子病历分析模型HL7对其RIM〔ReferenceInformationModel〕的中心概念类的一个描画电子病历分析模型HL7所定义的RIM1.23版研讨的详细内容建立电子病历分析模型〔即：电子病历的体系构造〕建立电子病历中心设计模型〔即：电子病历根底架构〕建立电子病历设计、实施和运用后的各种指点和管理规范给出模板在电子病历中运用的方式、途径和规范电子病历中心设计模型有了电子病历的分析模型，我们就要结合详细的实现技术，对电子病历的实现提出详细的、具有指点意义的中心设计模型。详细包括：电子病历中心设计模型电子病历的构造化描画病历的电子化首先要建立病历内容的构造化描画。病历信息有极其复杂的内容和构造，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等等。其中既有构造化程度较高的内容，也有大量描画性内容，而且种类繁多、各专科又有不同的特点。同时，由于医学的不断开展，病历的构造组成也会不断发生变化。电子病历的构造应可以保管历史形状、顺应开展变化、平衡构造化与自在化需求。电子病历中心设计模型信息的集成方法各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息。电子病历强调“以病人为中心〞的信息管理和效力〔存储、访问、备份、授权等〕，电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病人为中心的信息集成。为了坚持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统构造，电子病历系统该当具备开放的集成框架，可以与不同厂商的专有系统及专有信息构造相衔接。电子病历中心设计模型长期存储体系提供好像纸张病案库的病历信息长期存储是电子病历系统的根本功能，为此需求建立病历数据的长期存储和管理体系。长期存储系统要处理病历数据脱离业务数据库后如何坚持构造的问题，允许不同时期的同类数据采用不同的构造。它的管理系统应可以支持病人信息累积式添加，支持病历数据的备份和迁移。电子病历中心设计模型平安访问控制病历的平安涉及病历内容的原始完好性保证、病历访问控制和不可否认性。病历的原始完好性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修正，或者其修正可以被系统所发现；病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访问，为了维护病人隐私，访问控制应可以按病人和按病历内容分类进展授权；不可否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。电子病历中心设计模型病历访问效力访问效力有两种类型。一种是为最终用户提供基于WEB方式的阅读效力，为此，要开发一个WEB效力器，担任提供病历阅读过程的交互和导航效力；另一种是为其他电子病历运用的开发提供一个病历内容访问平台，提供规范化的访问接口，实现各类病历提取效力。电子病历中心设计模型基于XML的半构造化编辑录入在确定的病历构造根底上，针对病历中的描画性内容，定义一个基于XML的半构造化编辑器。它可以实如今病历构造框架下的内容导航，支持自在文本录入，允许用户定义专科病历要求的交互式模板。电子病历中心设计模型建立各种电子检验、检查恳求单和收费工程的规范和规范

研讨的详细内容建立电子病历分析模型〔即：电子病历的体系构造〕建立电子病历中心设计模型〔即：电子病历根底架构〕建立电子病历设计、实施和运用后的各种指点和管理规范给出模板在电子病历中运用的方式、途径和规范电子病历设计、实施和运用后的各种指点和

管理规范电子病历的功能分级规范电子病历系统的建立涉及医疗过程的每一个环节、涉及到各种类型信息的管理，是一个庞大复杂的系统。为了给电子病历的开发提供方向性的指点，将电子病历系统划分为阶段性目的。从内容的覆盖范围、提供的效力功能、病历数据的存储管理体系等方面对电子病历系统进展分级，对每级的功能进展规范。既要规定系统所满足的根本功能，又使其有足够的功能灵敏性和发扬空间。而对医院而言，便于其评价其所处的开展阶段，明确下阶段开展的目的。电子病历的平安规范运用者的身份认证病历的访问权限控制运用者的授权管理对病历的修正进展管理用户的标识和数字签名方法电子病历的平安管理〔包括病毒、黑客的防备病历数据的备份和归档管理〕突发事件和灾难情况下的应急处置

电子病历设计、实施和运用后的各种指点和

管理规范电子病历的运用规范建立与电子病历系统相顺应的医疗过程规范和病历管理制度，包括医嘱管理制度、病历记录及修正制度、计算机病历打印制度等。规范由手工处置到电子化处置病案的过渡过程电子病历设计、实施和运用后的各种指点和

管理规范制定电子病历数据元素和信息交换的规范病案电子化的重要目的之一是实现院内和院外的信息交换，可以满足临床、远程医疗、管理、科研、教育、医保、突发卫惹事件监测、卫生保健等等多方面的需求。信息的规范化是根底。制定真实可行的电子病历数据表达和信息交换的规范是本工程的重要内容。电子病历设计、实施和运用后的各种指点和

管理规范提出区域级信息共享的方法、步骤和规范随着电子病历运用程度的不断提高，不同医疗机构之间共享电子病历中信息的需求会越来越频繁。要想到达这一目的，我们不仅要从技术层面上处理如何共享，更要从管理层面上处理共享的步骤和规范问题。电子病历设计、实施和运用后的各种指点和

管理规范研讨的详细内容建立电子病历分析模型〔即：电子病历的体系构造〕建立电子病历中心设计模型〔即：电子病历根底架构〕建立电子病历设计、实施和运用后的各种指点和管理规范给出模板在电子病历中运用的方式、途径和规范模板在电子病历中运用的方式、途径和规范电子病历的一个更深层次的研讨就是建立各种电子病历模板。模版是处理录入问题的。模版是世界各国普遍采用的技术，可以说是处理电子病历手工录入的一个关键性的技术手段。问题在于如何处理好普通与特殊、个体与群体、规律与例外的关系。而电子病历模板的建立依赖于临床途径的研讨和临床知识库的建立。假设一个病建立了临床途径，就可以用电子化的方法在系统内预先定义好模板来辅助医生的治疗过程。只需有了及时准确的临床知识库，才干有效的运用信息化的手段来协助有效医生减少医疗过失，提高医疗质量。本研讨不包括或非重点的内容不是要开发一个通用的电子病历产品不是要深化研讨制定电子病历涉及的分类代码不是要制定各种疾病的临床途径不是要开发和建立医疗数据库现有技术条件国内电子病历已有研讨成果国内信息技术开展情况可自创的国外研讨成果

国内电子病历已有研讨成果中国人民解放军总医院在北京市自然科学基金和总后卫生部的支持下曾经对电子病历的一些根底性问题进展了研讨并获得了阶段性的成果。这些成果主要包括：建立了病历内容的XML描画构造提出了以病人信息归档为手段的电子病历集成方法提出了病历内容平安控制方案提出了建立电子病历效力平台的概念和方法开发了一套基于XML的电子病历编辑、存储管理、阅读效力的根本的电子病历系统提出了初步的电子病历运用规范想象现有技术条件国内电子病历已有研讨成果国内信息技术开展情况可自创的国外研讨成果

国内信息技术开展情况当前国内在企业信息集成、信息平安、XML技术、数据仓库与数据发掘、存储管理等领域都有很成熟的技术，每个领域都有一大批公司在提供多种不同层次、面向不同运用的效力，从根底级的运用平台到客户化的处理方案都有。目前这些技术已在银行、电信等行业得到了大规模的运用。所以说信息技术当前的开展形状根本可以满足电子病历的需求。反而是选用何种技术来构建我们的电子病历系统能最大限制地满足临床医疗、教学和研讨的需求是我们要研讨的问题。现有技术条件国内电子病历已有研讨成果国内信息技术开展情况可自创的国外研讨成果

可自创的国外研讨成果HL73.0版于2001年11月发布，这是一个全新的、真正面向未来的概念化版本。经过这个版本，我们可以看到HL7开展及医学信息学未来变化的方向。更为重要的是，HL7技术委员会在制定全新的v3.0版时创建了一套比较完善的方法学指点，将其运用到从系统构建到音讯定义的各个方面，以适宜现代分析技术的开展。因此，可以将主要的时间用于创建用户案例和信息模型，并经过运用“一体化建模言语〞来制定制度和共享开展成果。技术道路电子病历并不是一个详细产品，会有多种能够的实现方式，而对这些实现方式做科学、客观的评价也是本课题的一项重要内容。所以，我们目前只能提出一些研讨的原那么：强调实际根底的稳定性强调实际根底的适用性强调信息系统要充分反映和顺应临床任务需求，信息系统要与临床相结合

技术道路在详细的实施上，我们要自