传染病名解+问答：15级江瑛

《传染病》名解+问答整理----15级五临附一江瑛使用须知：本电子档根据历年考题及大纲整理，时间匆忙赶完的，有些空在那里是因为没有课件、又懒得打字，所以空在那里想手写补充的。据说以后传染病都考选择题，所以该文档可能派不上什么用场了。如果真的都考选择题，建议历年考题的选择题必做，学习指导也要做，因为有配伍题，还可能有病例分析的选择题。还有一个，这个电子档没包括《病毒性肝炎》的内容，把他弄在另一个电子档了，因为病毒性肝炎归纳的为横向编辑了、本电子档为竖向编辑，甲乙丙丁戊实在是太需要比较了第一章：总论1.传染病(communicablediseases)是由病原微生物（病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌、立克次体或螺旋体等）和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。2.感染性疾病(infectiousdiseases)病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染病。3.机会性感染：有微生物、寄生虫与人体宿主之间达到了互相适应、互不损害对方的共生状态，但这种平衡是相对的，当某些因素导致宿主的免疫功能受损（如应用大剂量皮质激素、抗肿瘤药、放疗、艾滋病）、或大量应用抗菌药引起菌群失调、或机械损伤使寄生物离开其固有寄生部位而达到其他寄生部位（如大肠杆菌进入泌尿道、呼吸道），平衡就不复存在而引起宿主损伤，这种情况称机会性感染。这些共生菌在特定条件下可以成为致病菌称为条件致病菌。定义举例首发感染人体初次被某种病原体感染。有些传染病很少出现再次感染。麻疹、水痘、流行性腮腺炎重复感染人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染疟疾、血吸虫病、钩虫病混合感染人体同时被两种或两种以上的病原体感染，临床较少见重叠感染人体在被某种病原体感染的基础上再次被另外一种病原体感染，临床较多见慢性HBV感染重叠HEV感染继发性感染重叠感染中，发生于原发感染后的其他病原体感染病毒性肝炎继发细菌、真菌感染4.机体对感染过程的五种状态常见：隐性感染（最常见）>病原携带状态>显性感染（比重最低）清除病原体

非特异性免疫：天然屏障（皮肤粘膜屏障、血脑屏障、胎盘屏障）、组织内细胞的吞噬作用、体液因子、胃酸的杀菌作用、正常体液的溶菌作用特异性免疫：抗原特异性识别而产生的免疫。主动免疫（通过疫苗接种/自然感染而获得）、被动免疫（通过胎盘屏障从母体获得/注射免疫球蛋白而获得）隐性感染

（亚临床感染）病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不现出任何症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。在大多数病毒性传染病中最为常见。某些传染病以隐性感染为主：流脑显性感染（临床感染）病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。某些传染病以显性感染为主：麻疹、天花、水痘病原携带状态病原体侵入人体后，可以停留在入侵部位/侵入较远的脏器继续生长繁殖，不出现临床症状，但能携带并排出病原体，成为传染病流行的传染源。如：伤寒、菌痢、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙肝潜伏性感染（潜在性感染）病原体感染人体后，寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除，病原体便可长期潜伏下来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。潜伏性感染期间，病原体不排出体外。如带状疱疹、单纯疱疹。5.致病能力包括：侵袭力、毒力、数量、变异性6.传染病的发生与发展：入侵门户：经口—如消化道传染病经皮肤、伤口—血吸虫病、破伤风经血液—丙型肝炎、乙型肝炎机体内定位：阿米巴病—肝、肠血吸虫病—肝、结肠白喉—喉、咽流脑—鼻咽、脑膜排出途径：消化道—通过粪便排出呼吸道—通过飞沫排出血液—蚊叮7.组织损伤的发生机制：直接损伤、毒素作用、免疫机制8.重要的病理生理变化：发热、蛋白代谢异常、糖代谢异常、水电解质失衡、内分泌改变9.流行过程的三个基本条件：传染源、传播途径、易感人群10.传染源：体内有病原体生存、繁殖并能将病原体排出体外的人和动物。包括四个方面患者、隐性感染者、病原携带者、感染动物注：感染动物：啮齿动物最常见，其次为家畜、家禽。动物源性传染病（以动物为传染源传播的疾病）。本身发病：鼠疫、狂犬病、布鲁菌病；不发病为病原携带状态：地方性斑疹伤寒、恙虫病、流行性乙型脑炎自然疫源性传染病：以野生动物为传染源传播的疾病。如鼠疫、钩体病、肾综合征出血热、森林脑炎11.传染病的四个基本特征：有病原体：由特异性的病原体引起有传染性：病原体能排出体外污染环境，有传染期有流行病学特征：流行性：散发、爆发、流行、大流行

地方性：血吸虫病、疟疾、霍乱等

季节性：流脑、乙脑、麻疹、菌痢等有感染后免疫：指免疫功能正常的人体经显性/隐性感染某种病原体后都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫，持续时间较长的有麻疹、脊髓灰质炎、乙型脑炎；持续时间较短的有流感、菌痢、阿米巴病，可出现两种现象（再感染、重复感染）12.医院感染医院感染败血症：12.急性传染病的发生发展转归通常分为四个阶段：潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期阶段定义潜伏期从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期。潜伏期长短不一，决定隔离期。前驱期从起病至症状明显开始为止的时期。此期已具传染性。前驱期中的临床表现通常是非特异性的，如头痛、发热、疲乏、食欲下降、肌肉酸痛，与病原体繁殖产生的毒性物质有关，为许多传染病所共有，一般持续1-3d。症状明显期急性传染病患者度过前驱期后，某些传染病（麻疹、水痘）往往转入症状明显期。此期该传染病所特有的症状体征都通常获得充分表现，如特征性皮疹、黄疸、肝脾大、脑膜刺激征。恢复期当机体的免疫力增长至一定程度，体内病生过程基本终止，患者的症状体征基本消失，临床上称恢复期。此期体内可能还有残余病变（如伤寒）、生化改变（如病毒性肝炎）、病原体尚未被完全清除（如霍乱、痢疾），但食欲、体力均逐渐恢复，血清中的抗体效价亦逐渐上升至最高水平定义举例：伤寒、菌痢、疟疾再燃传染病患者的症状体征逐渐减轻，但体温尚未恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状体征再度出现的情形伤寒：血培养再获阳性，可能与菌血症尚未完全控制有关，有效和足量抗菌药治疗可减少/杜绝再燃疟疾：血中残存疟原虫引起，四种均可发生，多见于病愈后1-4周，可多次出现复发当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形伤寒：血培养再获阳性，与病灶内细菌未完全清除而重新侵入血流有关疟疾：肝细胞内迟发型子孢子引起，只见于间日疟、卵形疟，多见于病愈后3-6个月。输血后、母婴传播疟疾无复发13.传染病常见症状体征：发热、发疹、毒血症状、单核-巨噬细胞系统反应14.发疹:出疹时间：水、风、红、麻、斑、伤（第1天水痘、风疹；第2天猩红热；第3天麻疹；第5天斑疹伤寒；第6天伤寒）部位：水痘主要分布于躯干；麻疹先出现于耳后、面部，后向躯干四肢蔓延，同时有粘膜疹（科氏斑/Koplik’s斑）形态：斑丘疹：斑疹呈红色不凸出皮肤（斑疹伤寒、猩红热）丘疹呈红色凸出皮肤（麻疹、恙虫病、传单）玫瑰疹：属于丘疹，粉红色（伤寒、沙门菌感染）出血疹：瘀点（肾综合征出血热、登革热、流行性脑脊髓膜炎）瘀斑（出血疹相互融合）疱疹：水痘、单纯疱疹、带状疱疹、立克次体痘、金葡菌败血症脓疱疹（疱疹液呈脓性）荨麻疹：病毒性肝炎、蠕虫蚴移行症、丝虫病焦痂：发生于蚊虫传播媒介叮咬处（恙虫病）15.传染病临床类型：据临床过程长短分急性、亚急性、慢性据病情轻重分轻型、典型/中型/普通型、重型、爆发型16.传染病的诊断要综合分析三个方面的资料：临床资料、流行病学资料、实验室检查17.传染病预防的三个要点：管理传染源、切断传播途径、保护易感人群18.传染病分为三类疾病城镇农村甲类2种：鼠疫、霍乱强制管理的烈性传染病2h内6h内乙类22种：传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感为严格管理传染病6h内12h内丙类流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、棘球蚴病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。为监测管理传染病24h内第二章病毒性传染病一、肾综合征出血热：又称流行性出血热，由汉坦病毒属的各型病毒引起，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。典型病例病程呈五期经过。【临床表现】1.发热期：主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤、肾损害。①发热：39~40℃，弛张热；热程3~7d；轻型热退缓解，重症热退加重。②全身中毒症状：全身酸痛；“三痛”即头痛、眼眶痛、腰痛胃肠中毒症状：食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻神经精神症状：谵妄、抽搐③毛细血管损害征：皮肤充血：“三红”即面红、眼红、颈胸红；黏膜充血：眼结膜、软腭、咽部皮肤出血：腋下、胸背部呈搔抓样、条索点状瘀点黏膜出血：软腭针尖样、眼结膜片状渗出水肿：球结膜水肿，轻者眼球转动时有涟漪波、重者水泡样/突出眼裂④肾损害：蛋白尿、管型尿2.低血压休克期3.少尿期：少尿＜400ml/24h、无尿＜50ml/24h主要表现：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱，严重者可出现高容量综合征和肺水肿。表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀和腹泻等还可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄甚至昏迷等症状。一些患者出血现象加重：皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿等。酸中毒：呼吸增快或库斯莫尔深大呼吸。水钠潴留：腹水、高血容量综合征（体表静脉充盈、收缩压增高、脉压增大而使脉搏洪大、脸部胀满、心率增快电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙、低血钾（高血钾、低血钾均引起心律失常）并发症：【治疗原则】综合疗法为主，早期抗病毒、中晚期针对病生进行对症治疗三早一就：早发现、早休息、早治疗、就近治疗治疗中注意防治休克、肾功能衰竭、出血发热期：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC低血压休克期：积极补充血容量、注意纠正酸中毒、改善微循环少尿期：“稳、促、导、透”稳定机体内环境、促进利尿、导泻、透析治疗多尿期：移行期和多尿早期治疗同少尿期；多尿后期维持水和电解质平衡、防治继发感染恢复期：补充营养、逐步恢复工作、出院后休息1~2个月、定期复查肾功能、血压、垂体功能、如有异常及时治疗。二、流行性乙型脑炎/乙脑/日本脑炎：由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊传播，常流行于夏秋季，主要分布于亚洲。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射、脑膜刺激征为特征，病死率高，部分患者可留有严重后遗症，重症者常出现中枢性呼吸衰竭。10岁以下儿童多见。典型分四期：初期、极期、恢复期、后遗症期临床分型：轻型、普通型、重型、极重型（爆发型）【极期表现】病程的第4~10天，初期症状加重+突出表现（脑实质受损症状）1）高热：40°C、一般持续7-10天、重型者达3周以上。发热更高、热程越长、病情越重2）意识障碍：谵妄、嗜睡、昏迷、定向力障碍。出现时间：最早病程第1~2天，多在第3~8天持续时间：1周左右、重型者长达4周以上昏迷深浅、持续时间长短与病情严重程度和预后呈正相关3）惊厥或抽搐：主要系高热、脑实质炎症、脑水肿所致。强直性痉挛、局部/全身抽搐，均伴意识障碍。长时间/频繁抽搐，可导致发绀、脑缺氧、脑水肿、呼吸暂停4）呼吸衰竭：①主要为中枢性神经衰竭：多见于重型，因脑实质炎症（延脑呼吸中枢病变为主要原因）、缺氧、脑水肿、颅高压、脑疝、低血压脑病所致②周围性呼吸衰竭：脊髓病变导致呼吸肌瘫痪③小脑幕切迹疝（颞叶疝）：患侧瞳孔先变小后变大、上睑下垂、眼球外斜；对侧肢体肌力减弱/麻痹、病理征阳性④枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：因脑干缺氧，瞳孔忽大忽小延髓呼吸中枢受损严重，早期突发呼吸骤停而死亡生命征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚乙脑极期严重表现：高热、抽搐、呼吸衰竭，三者相互影响，呼吸衰竭为死亡主因5）其他神经系统症状或体征：常为浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理征阳性。还可出现脑膜刺激征。昏迷患者尚可有肢体强直性瘫痪6）循环衰竭：常和呼吸衰竭同时出现，表现为血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出血等【抽搐治疗】去除病因、镇静解痉高热所致者，降温为主：物理降温、药物降温、亚冬眠疗法脑水肿所致者，加强脱水：20%甘露醇脑实质病变所致者，使用镇静剂：地西泮、水合氯醛、巴比妥钠、亚冬眠疗法【呼吸衰竭治疗】氧疗脑水肿所致者，加强脱水因呼吸道分泌物阻塞所致者：定时吸痰、翻身拍背、必要时用化痰药（阿发-糜蛋白酶、沐舒坦）、糖皮质激素雾化吸入、适当加入抗生素防治细菌感染、病情危重者气管插管/切开中枢性呼吸衰竭：使用呼吸兴奋剂（首选洛贝林）改善微循环：血管扩张剂改善脑微循环、减轻脑水肿、解除脑血管痉挛、兴奋呼吸中枢（东莨菪碱、山莨菪碱）三、登革热：是由登革病毒引起的由伊蚊传播的急性传染病。临床特点：突起发热、全身肌肉骨关节痛、极度乏力、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少。【临床表现】潜伏期3~15天，通常为5~8天，可导致：隐性感染、登革热、登革出血热临床分型：典型、轻型、重型典型登革热：发热：起病急骤，畏寒、高热，24小时内体温可达40°C，持续5~7天后骤退至正常双峰/马鞍热：部分病例发热3~5后后体温降至正常，1天后再度上升伴有头痛、眼球后痛、肌肉骨关节痛、极度乏力可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状早期体征：颜面潮红、结合膜充血、浅表淋巴结肿大皮疹：病程第3~6天出现，多为斑丘疹或麻疹样皮疹也有猩红热样疹、红斑疹、出血点等多分布于全身、四肢、躯干或头面部多由痒感，大部分不脱屑，持续3~4天消退3）出血：病程第5~8天出现，部分病例有出血现象，如牙龈出血、鼻出血、呕血或黑便、皮下出血、咯血、血尿等。4）其他：轻度肝肿大、黄疸【并发症】【实验室检查】登革出血热诊断标准1）有典型登革热的临床表现2）多器官较大量出血3）肝肿大。具备其中2-3项，同时血小板在100*109/L以下，血细胞比容增加20%以上，称为登革出血热，同时伴有休克者，为登革休克综合征。四、艾滋病/获得性免疫缺陷综合征：系由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液和母婴传播。HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫细胞和（或）功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。艾滋病分期：急性期、无症状期、艾滋病期【艾滋病期】感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多＜200/mm3;HIV血浆病毒载量明显升高1.HIV相关症状：持续一个月以上发热、盗汗、腹泻、体重减轻10％以上，部分患者出现精神神经症状（记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等）另外还出现持续性全身淋巴结肿大，其特点为：a：除腹股沟以外≥2个部位的淋巴结肿大；b：淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；c：持续时间≥3个月。2.各种机会性感染及肿瘤：a：呼吸系统：肺孢子菌肺炎b：CNS：新隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜炎c：消化系统：白色念珠菌食管炎、巨细胞病毒性食管炎、肠炎、沙门菌等d：口腔：-鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎e：皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲藓f：眼部：CMV视网膜脉络膜炎、弓形虫视网膜炎g：肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤耐药变异的重要原因：机会性肿瘤：实验室检查：HAART目标、原则、分类、治疗时机、治疗方案：免疫重建、免疫重建炎症反应综合征：一、伤寒：是由伤寒沙门菌引起的一种急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少等。有时出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。临床类型：典型、轻型、爆发型、迁延型、逍遥型典型临表：初期、极期、缓解期、恢复期伤寒细胞：【伤寒病理表现】【极期的临床表现】病程的第2~3周1）持续发热：体温上升到达高热以后，多呈稽留热型。2）神经系统中毒症状：表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降，严重患者可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎的表现）甚至昏迷。儿童可出现抽搐3）相对缓脉：成人常见，并发心肌炎时不明显4）玫瑰疹：大约一半以上的患者，在病程7~14天可出现淡红色的小斑丘疹。直径2-4mm，压之褪色，多在10个以下，主要分布在胸、腹、肩背部，四肢罕见，一般在2~4天内变暗淡、消失，可分批出现5）消化系统症状：大多患者出现腹部隐痛，位于右下腹或呈弥漫性。便秘多见。仅有10%左右的患者出现腹泻，多为水样便。右下腹可有深压痛6）大多患者有轻度的肝脾大。【小儿伤寒的特点】1）年龄越小临床表现越不典型。年长儿病情轻、病程短、病死率低2）一般起病较急，呕吐和腹泻等胃肠症状明显，热型不规则，便秘较少。3）多数患儿无相对缓脉，玫瑰疹较少见，肝脾大明显。4）外周白细胞计数可不减少、肥达试验多阴性5）容易并发支气管炎或肺炎，肠出血和肠穿孔少见。【老年伤寒的特点】1）发热通常不高，多汗时容易出现虚脱。2）病程迁延，恢复期长。3）并发支气管肺炎和心衰多见。4）病死率高。【肥达试验】原理：采用伤寒沙门菌菌体抗原O、鞭毛抗原H、副伤寒甲乙丙沙门菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4-5周升至80%，痊愈后阳性率可持续几个月。特点：O抗体1:80以上，H抗体1:160以上；或者O抗体上升4倍以上，才有辅助诊断意义伤寒和副伤寒甲乙沙门菌之间具有部分O抗原相同，能刺激机体产生相同的O抗体，所以O抗体升高只支持沙门菌感染，不能区分伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒甲乙丙四种沙门菌的H抗原不同，产生不同的抗体接种伤寒副伤寒疫苗后，O抗体仅有轻度升高，持续3~6个月消失，而H抗体明显升高可持续数年之久；在患其他发热性疾病时可出现回忆反应，仅有“H”抗体效价增高，而”O”抗体效价不高，对伤寒的诊断意义不大肥大反应阴性不能排除伤寒Vi抗体的检测主要用于慢性带菌者的调查及疗效评价【诊断标准】临床诊断：在伤寒流行季节和地区，有1、2和3可作为临床诊断1、原因不明的持续发热1-2周以上2、有表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大3、血白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞确诊标准：临床诊断病例有以下项目之一即可确诊1、从血、骨髓、粪便、尿液、玫瑰疹刮取物中，任一标本分离到伤寒杆菌2、血清特异性抗体阳性。肥达氏反应“O”抗体效价1:80，H抗体1:160以上，恢复期效价增高4倍以上。【治疗】一、一般治疗1.消毒和隔离消化道隔离，临床症状消失后，每隔5-7天送粪便培养，连续2次阴性才可解除隔离2.休息3.护理：注意口腔及皮肤护理，监测生命征、粪便性状4.饮食：容易消化流质或半流质无渣饮食，少量多餐，维持水电解质平衡二、对症治疗1.物理降温2.便秘：开塞露或NS低压灌肠，禁用泻剂、高压灌肠3.腹胀：减少产气食物，肛管排气，禁用新斯的明等促进肠蠕动药物4.腹泻：低糖低脂肪食物，黄连素，一般不用鸦片制剂5.肾上腺皮质激素：毒血症症状明显或高热病人如无禁忌症，可在足量有效抗菌药物下加用激素，疗程3天三、病原治疗：疗程14天1.第三代喹诺酮类药物：左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星（没有伤寒药物敏感性试验结果之前首选）2.第三代头孢菌素：头孢哌酮、头孢他定（儿童、孕妇）四、带菌者的治疗：左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星五、复发的治疗：敏感抗生素、足剂量、足疗程六、并发症的治疗1.肠出血：常见的严重并发症1）卧床休息、监测生命征、观察粪便出血量2）暂时禁食3）镇静4）补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡5）止血药：VitK16）按出血情况，必要时输血7）内科止血治疗无效时手术2.肠穿孔：最严重的并发症1）局限性穿孔者：禁食、胃肠减压、抗菌药（原发病、腹膜炎：联合氨基糖苷类、第三代头孢）、警惕感染性休克发生2）并发腹膜炎：及时手术，同时足量有效抗感染3.中毒性心肌炎：1）卧床休息、监测生命征2）保护心肌药物：高渗葡萄糖、VitB13）必要时加用肾上腺皮质激素4）心衰者：洋地黄强心、利尿维持至症状消失4.溶血尿毒综合征：1）足量有效抗感染2）肾上腺皮质激素3）输血、碱化尿液4）小剂量肝素或低分子右旋糖苷抗凝5）必要时血透、促肾功能恢复5.支气管炎及肺炎、中毒性肝炎、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎、血栓性静脉炎、DIC二、霍乱：由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，发病急，传播快，在我国属于甲类传染病。典型的临床表现为：急性起病，剧烈的腹泻、呕吐、以及由此引起的脱水、肌肉痉挛、严重者导致循环衰竭和急性肾衰竭。【临床表现】潜伏期短：1～3天（数小时~5天），多数突然起病古典型和O139型霍乱弧菌：重型较多埃尔托型：轻型、隐性感染较多1.泻吐期1）剧烈腹泻：首发，多无腹痛、里急后重、发热大便次数：量多次频，每天可达数十次，甚至排便失禁性状：黄水样或米泔样，有肠道出血者洗肉水样，粪质少，无粪臭2）呕吐：一般在腹泻后，喷射状，性质与大便相仿2.脱水期：周围循环衰竭1）脱水：失水量表现轻度脱水1000ml皮肤黏膜稍干燥，皮肤弹性略差中度脱水3000-3500ml皮肤弹性差，眼窝凹陷、轻度声嘶、血压下降、尿量减少重度脱水4000ml皮肤干皱、无弹性、声嘶、眼眶凹陷、两颊凹陷、神志淡漠/不清的“霍乱面容”，患者极度无力、尿量明显减少。2）肌肉痉挛：低钠导致腓肠肌和腹直肌痉挛，肌肉疼痛，强直。3）低血钾：肌张力减低、腱反射消失，鼓肠、心律失常。4）尿毒症、酸中毒：呼吸增快，库氏呼吸、意识障碍，嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。5）循环衰竭：严重失水导致的低血容量休克，后由于脑供血不足缺氧出现意识障碍、昏迷。3.反应期及恢复期症状消失、体温、脉搏、血压恢复正常；少数反应性低热，可能是循环改善后肠毒素吸收增加有关，一般持续1~3天后自行消退干性霍乱：一种罕见的中毒性霍乱，起病急骤、发展迅速、尚未出现明显的泻吐症状即进入中毒性休克而死亡【霍乱如何确诊】诊断原则：据流行病学、临床表现、实验室检查进行综合判断有下列之一者，可诊断为霍乱：1）有腹泻、呕吐等症状，粪便、呕吐物或肛拭纸细菌培养分离到O1群和或O139群。2）在疫源检索中，粪便培养检出O1群和或O139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者。【治疗】原则：严格隔离、及时补液、辅以抗菌和对症治疗1）严格隔离：按甲类传染病严格隔离确诊患者和疑似病例分别隔离、病人排泄物彻底消毒症状消失后隔日连续两次粪便培养阴性才能解除隔离2）补液疗法：补液原则：早期、迅速、足量、先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾，对老人、婴幼儿、心肺功能不全者不可过快，边补边观察治疗反应补充液体和电解质是霍乱治疗的关键，轻度脱水患者以口服补液为主；中重度脱水患者或呕吐剧烈不能口服补液的患者进行静脉输液，待病情稳定、脱水程度减轻，呕吐停止后尽快开始口服补液。静脉补液：541溶液：每升含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g、50%葡萄糖20ml防低血糖最初24小时补液成人儿童含钠液量最初1~2小时快速滴入轻度脱水3000～4000ml/d120～150ml/kg60～80ml/kg中度脱水4000～8000ml/d150～200ml/kg80～100ml/kg5~10ml/min重度脱水8000～12000ml/d200～250ml/kg100～120ml/kg40~80ml/min以后按20~30ml/min的速度滴入3）抗菌治疗目的：缩短病程、减少腹泻次数、迅速清除粪便中的病原菌，仅作为液体疗法的辅助治疗诺氟沙星、环丙沙星（成人可用、儿童不宜用）；多西环素（<8岁不宜服用）复方磺胺甲噁唑4）对症治疗：强心、镇静、纠酸和电解质紊乱等三、细菌性痢疾：简称菌痢，由志贺菌引起的肠道传染病。菌痢主要通过消化道传播，终年散发，夏、秋可引起流行。其主要病理变化为直肠、乙状结肠的炎症和溃疡，主要表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便以及里急后重等，可伴有发热及全身毒血症状。严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。由于志贺菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。一般为急性，少数迁延成慢性。内毒素：引起全身反应（发热、毒血症、休克）外毒素/志贺毒素：肠毒性、神经毒性、细胞毒性溶血性尿毒综合征HUS/黑尿热：以溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭为特征的一种综合症。可见于伤寒、菌痢、疟疾、抗疟药伯氨喹诱发。大量被疟原虫寄生的红细胞在血管内裂解，加之引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者出现中度以上贫血、黄疸、甚至急性肾衰。假膜：见于菌痢，渗出物中有大量纤维素，与坏死组织、炎症细胞、红细胞、细菌一起形成的特征性假膜急性菌痢：普通型（典型）、轻型（非典型）、重型、中毒性菌痢慢性菌痢：慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型【中毒性菌痢的临床表现】2-7岁儿童多见。起病急骤、突起畏寒、高热、病势凶险、全身中毒症状严重，可有嗜睡、昏迷和抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭。临床以严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病为主，而局部肠道症状很轻或缺如。休克型（周围循环衰竭）：以感染性休克为主要表现。面色苍白、四肢厥冷，出现皮肤花斑、发绀、心率加快、脉细数甚至不能触及、血压下降甚至测不出，还可出现心、肾功能不全和意识障碍等症状。脑型（呼吸衰竭）：中枢神经系统症状为主要临床表现。脑水肿、颅内压增高、脑疝可出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者出现中枢呼吸衰竭等临床表现。混合型：兼有上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高（＞90%）【慢性菌痢发生原因】菌痢反复发作/迁延不愈达2个月以上者急性期末未及时诊断及抗菌治疗不彻底耐药菌株感染原有营养不良、免疫功能低下原有慢性疾病：胃肠道疾病、慢性胆囊炎、肠道寄生虫【菌痢与阿米巴痢疾鉴别】【典型菌痢诊断标准】多发于夏秋季、不洁饮食或与菌痢患者接触史。急性期临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，左下腹明显压痛。粪便镜检有大量白细胞（≥15个/高倍视野），脓细胞和红细胞即可诊断。确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。四、流行性脑脊髓膜炎：简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。其主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑、脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。部分患者暴发起病，可迅速致死。主要抗原：【临床表现】潜伏期一般2~3天（1~7天）分型：普通型、暴发型、轻型、慢性型特点普通型最常见类型，占90%四个阶段：前驱期、败血症期、脑膜炎期、恢复期暴发型儿童多见，起病急骤、病势凶险，如不及时治疗可于24小时内死亡分三型：休克型、脑膜脑炎型、混合型轻型临床表现不典型、多见于流行后期、病情轻微上呼吸道感染症状、皮肤黏膜可见少许出血点、无脑膜刺激征或不明显脑脊液基本正常、咽拭子可培养出病原菌慢性型不多见，成人较多，病程可迁延数周甚至数月间歇性发冷、发热，每次发热历时12小时后缓解，相隔1-4天再次发作每次发作后常成批出现皮疹，亦可出现瘀点，常伴关节痛、脾大、白细胞增多，血液培养可呈阳性前驱期/上呼吸道感染期主为上呼吸道感染症状：低热、鼻塞、咽痛等持续1～2d、鼻咽拭子培养阳性、传染性最强败血症期高热、寒战、体温迅速升高＞40°C，伴明显的全身中毒症状，头痛、全身痛、精神极度萎靡。大多数患者皮肤黏膜出现瘀点，初起呈鲜红色、迅速增多、扩大，常见于四肢、软腭、眼结膜、臀部等持续1～2d脑膜炎期败血症期高热和中毒症状剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布氏征阳性CSF化脓性改变，细菌培养阳性持续2-5天恢复期1.体温下降、瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合、症状好转2.神经系统检查正常、10%口唇疱疹（回忆性诊断）、一般在1-3周内痊愈3.病后7-14天，关节炎、发热、伴有心包炎休克型脑膜脑炎型混合型主要特征循环衰竭脑膜及脑实质损害以上两型先后或同时出现起病起病急、进展迅速、严重中毒症状起病急，常于1~2天内出现严重神经系统症状病情更凶险，病死率极高瘀点迅速扩展融合成大片状面色苍白、发绀、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促循环衰竭导致休克，血压下降、尿少、昏迷高热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷预后不良：瘀点出现早且新的瘀点紫癜2小时内成簇出现休克；体温40°以上；白细胞降低者；血小板减少或有DIC;年龄太小或老年人。脑膜刺激征缺如或不明显脑脊液多澄清、细胞数轻度增加，血及瘀点培养多为阳性颅高压、脑膜刺激征阳性、惊厥、锥体束征阳性严重者脑疝治疗病原治疗：尽早应用敏感抗生素迅速纠正休克：按感染性休克处理；补充血容量及纠正酸中毒；血管活性药（山莨菪碱654-2）肾上腺皮质激素抗DIC治疗：肝素保护重要脏器功能：心肾病原治疗防治脑水肿、脑疝：甘露醇、白蛋白、甘油果糖、呋塞米、激素等防治呼衰：保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机积极治疗休克，又要注重脑水肿的治疗流脑常选用的抗菌素：青霉素：最常用的抗生素氯霉素：一般不首选头孢菌素：常用头孢噻肟（cefotaxime），疗效与青霉素相近磺胺嘧啶（SD）或复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP）：对A群菌仍敏感，脑脊液中浓度高1.关于流脑下列哪项是错误的（）A病原菌为革兰染色阴性B病原菌侵入体内仅个别发展为流脑C病原菌由鼻咽部侵入D属于化脓性脑膜炎的一种E皮肤瘀点主要是由于休克或DIC所致2.有关暴发型流脑休克型的描述，下列哪项是错误的（）A口唇发绀、低血压B皮肤瘀点瘀斑迅速扩大并融合成片C突发高热、头痛、呕吐D精神萎靡、意识障碍E脑膜刺激征明显、脑脊液呈化脓性改变3.患儿男性3岁，突起发热2日，于3月18日来诊，伴全身不适，精神萎靡。查体：全身皮肤黏膜可见散在大小不等的瘀点瘀斑，脑膜刺激征阴性，血白细胞15.2x10^9/L,N0.92,L0.80。由于当地正流行流脑而拟诊为流脑。患者的病程应属于哪一期（）A恢复期B脑膜炎期C败血症期D上呼吸道感染E前驱期4.普通型流脑败血症特征性表现是（）A皮肤黏膜瘀斑B全身中毒症状C剧烈头痛D高热E脑膜刺激征病例讨论男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb124g/L,WBC14.4X109/L,N84%,L16%,plt210X109/L,尿常规(-)，大便常规(-)(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高（三）鉴别诊断：1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.病毒性脑膜炎（四）进一步检查1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)2.血培养或皮肤瘀点涂片3.胸片除外肺炎和结核五．败血症：病原微生物侵入血液循环并生长繁殖，产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身性感染综合征。菌血症：病原微生物进入血液循环后迅速被人体免疫功能所清除，未引起明显毒血症。脓毒血症：细菌栓子随血流栓塞出现迁徙性炎症，全身多处脓肿形成。复数菌败血症:全身炎症反应综合征SIRS：机体在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的全身性非特异性炎症反应，应激反应过度，最终转变为全身炎症损害病理过程的临床综合征。诊断标准：T>38°C或<36°CR>20次/min或PaCO2<32mmHgHR>90/min或低血压（收缩压<90mmHg，或较基线降低>40mmHg）WBC>12×109/L或<4×109/L或中性杆状核粒细胞所占比例>10%（符合以上2项或以上）【败血症共同特点】1）毒血症状：常有寒战、高热、多为弛张热或间歇热型。伴有全身不适、头痛、肌肉和关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有胃肠道症状。严重者出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克和DIC等。2）皮疹：以瘀点最多见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜和眼结膜等处，数量少。球菌：荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹、烫伤样皮疹。铜绿假单胞菌：坏死性皮疹3）关节损害：G+球菌和产碱杆菌败血症主要表现：膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。4）肝脾肿大：常为轻度肿大，伴压痛，可有黄疸。5）原发病灶：如毛囊炎、疖、痈、压疮、各种感染等。6）迁徙性病灶：多见于病程较长的G+化脓性球菌和厌氧菌败血症；转移性病灶：皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎和心包炎等。G+菌败血症G-杆菌败血症年龄、性别青壮年，男性老年，女性起病发病急、寒战高热：呈弛张热或稽留热型常以寒战开始间歇发热，可体温不升或低于正常。原发病以金葡菌败血症为代表，多见于痈、急性蜂窝织炎、骨和关节化脓症、大面积烧伤病前一般情况常较差，以大肠杆菌败血症为代表多有严重原发病：肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎、胆道感染或伴有影响免疫功能的药物干预皮疹多形性皮疹、脓点多见，也可有脓疱疹较少/无迁徙性病灶多有无中毒症状不明显明显：心动过速、血管阻力下降、心射血分数下降、管壁通透性增加、出现感染性休感染性休克较少见发生率高、发生早、持续时间长【治疗】原则：基础治疗、对症治疗、病原治疗1.病原治疗原则：⑴经验治疗，以后根据药敏结果调整用药⑵联合治疗⑶静脉给药⑷剂量足⑸应选用杀菌剂⑹疗程足1）经验用药：β内酰胺类+氨基糖甙类静滴β内酰胺类+喹诺酮类或万古喹诺酮类+新大环内酯类或万古2）如为化疗后白细胞低者或口腔有霉菌应加用氟康唑静滴。3）考虑可能为G-产ESBLs者应用β内酰胺类+其酶抑制剂如舒普深。4）可先用三天，待培养初步报告后再改药。必要时须看药敏后再选药。不宜换得太快。5）对免疫功能低下者，首选抗生素要广谱，剂量要足。但广谱抗生素应用最好不超过一周，一旦体温下降及时改用窄谱的抗生素。6）抗生素不是万能的，如有脓肿必须引流，可同时用抗生素。六、钩端螺旋体病：简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体所引起的急性动物源性传染病。鼠类和猪是主要传染源，经皮肤和黏膜接触含钩体的疫水而感染。主要临床特征为早期是钩体败血症，中期为各脏器损害和功能障碍，后期为各种变态性反应后发症，重症患者有明显的肝、肾、中枢神经系统损害和肺弥漫性出血，危及生命。病变基础：全身毛细血管感染中毒性损伤病理解剖特点：机体器官功能障碍的严重程度但组织形态变化轻微【临床表现】潜伏期：2-28天，一般7-14天病程分三期：早期（钩体败血症期）中期（器官损伤期）：流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾衰竭型、脑膜脑炎型后期（恢复期/后发症期）：后发热、眼后发症、反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎早期（钩体败血症期）：病后3天内，各临床类型所共有表现（全身感染中毒症状）1．发热2．全身酸痛3．软弱无力4．结膜充血5．淋巴结肿大6.腓肠肌压痛“发热酸痛一身乏，眼红淋大拒按压”中期（器官损伤期）：起病后3~10天，症状明显阶段流感伤寒型（单纯型、感染中毒型）：此型最多见。无明显器官损害，是早期临表的继续，经治疗热退/自然缓解，病程一般5-10天肺出血型：颇为常见，以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征1）肺出血轻型：痰中带血/咳血，肺部少许湿罗音，胸片仅见肺纹理增多、点状或小片阴影。2）肺弥漫性出血型/肺大出血型：渐进性变化的基础上突然恶化、来势猛、发展快，是近年无黄疸型钩体病的常见死因先兆期：胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。出血期：胸片双肺广泛点片状阴影或大片融合垂危期：神志恍惚或昏迷、发绀、呼吸不规律、大量咳血、窒息死亡。黄疸出血型/外耳病：病程4-8天，出现进行性加重的黄疸、出血、肾损害1）肝损害：食欲减退、恶心呕吐；ALT升高，黄疸在病程10天左右达到最高峰。肝脏轻至中度肿大、触痛；部分脾大。重者可出现肝性脑病、明显出血、肾衰，预后差。2）出血：常为鼻出血、皮肤黏膜瘀点、瘀斑、咯血、尿血、阴道流血、呕血严重者消化道大出血，从而引起休克或死亡。少数患者可出现肺弥漫性出血而死亡。3）肾脏损害：轻者仅少量蛋白尿，镜下血尿，少量白细胞和管型。重者出现肾衰，表现为少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症和尿毒症。肾衰竭是黄疸出血型的主要死因5.脑膜炎型：头痛、呕吐、颈项强直或意识障碍、瘫痪，严重者脑水肿、脑疝、呼衰CSF：压力↑、蛋白↑、WBC<500X106/L淋巴为主、糖稍低或正常、氯正常；钩体培养阳性【治疗】原则：“三早、一就地”早发现、早诊断、早治疗、就地治疗方法：病原治疗、对症治疗、后发症治疗(一)抗病原治疗：青霉素、庆大霉素、四环素、第三代头孢、喹诺酮类1.青霉素G：首选药，要求起病三日内开始使用剂量：120-160万U/日（40万，每6~8小时肌内注射一次，疗程7天，或至热退后3天。赫氏反应：一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂青霉素（剂量大时）半小时~4小时发生，是因为大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致。表现：突起寒战、高热、头痛、全身痛、心率和呼吸加快、原有症状加重，部分患者体温骤退、四肢厥冷，重者低血压或休克。持续1/2-1小时。可诱发肺弥漫性出血，应高度重视。亦可见于其他钩体敏感抗菌药的治疗过程中。预防：首剂小剂量（40万单位）、分次给药、同时静滴氢化考的松200mg/次治疗：尽快使用镇静剂，静滴/静注氢化可的松七、恙虫病：又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病。鼠类是主要的传染源。本病通过恙螨幼虫叮咬传播给人。临床上以叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及周围血液白细胞数减少等为特征对氯霉素、四环素和红霉素敏感；对青霉素、头孢菌素和氨基糖甙类抗生素耐受南方：夏秋、5～11月、以6～8月为高峰,与此期间降雨集中引起地面恙螨扩散有关。北方：秋冬、9～12月、以10月为高峰，与恙螨及野鼠密度有关。发病机制：1.恙虫病东方体血症：病原体从恙螨幼虫叮咬处进入人体，引起皮肤损害，继而直接或经淋巴系统进入血液，形成恙虫病东方体血症死亡后释放毒素是引起全身毒血症状和多器官病变的主要因素2.基本病变：全身小血管炎、血管周围炎、单核吞噬细胞增生3.局部病变：充血、水肿、水疱、坏死、出血、焦痂、溃疡4.全身病变：淋巴结肿大、心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎、淋巴细胞性脑膜炎【临床表现】潜伏期4～20天，一般为10～14天，一般无前驱期，毒血症表现为主的临床症状：高热：39～41℃、弛张热或不规则热、持续1-3周。类流感样症状：肌肉酸痛、疲乏伴有相对缓脉、头痛、全身酸痛、纳差、嗜睡等；病程后期（2W后）可出现多器官功能损害；特征性体征：焦痂与溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大1.焦痂与溃疡：对临床诊断最具意义。见于70～100%的患者焦痂：人被受恙虫病东方体感染的恙螨幼虫叮咬后，局部出现充血、水肿、水疱、坏死、出血，随后结成黑色焦痂。圆形或椭圆形、大小不一、直径多在4～10mm。焦黑色、边缘突起、如围堤状、周围有红晕，如无继发感染则不痛不痒、无渗液。痂皮脱落后中央凹陷形成溃疡，其基底面为淡红色肉芽组织。多数患者只有1个焦痂或溃疡，少数2～3个或更多。见于体表任何部位，但好发于隐蔽或受压部位2.淋巴结肿大：焦痂附近的局部淋巴结明显肿大（借此寻找焦痂）。大如核桃、小如蚕豆，可移动、有疼痛及压痛、不化脓、消散较慢、在恢复期仍可扪及。全身浅表淋巴结常轻度肿大3.皮疹：病程第4～6天，暗红色充血性斑丘疹、不痒、大小不一、直径为0.2～0.5cm先见于躯干、后蔓延至四肢，面部很少，手掌和足底缺如。持续3～7天消退、无脱屑、可留有色素沉着。4.肝脾肿大：30%--50%患者有脾大；10--30