病历及处方书写规范-9课件

病历及处方书写标准西安市第五医院陕西省中西医结合医院质控科李贵安邮箱多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅2005年8月印发的?病历书写标准?〔绿皮书〕。从2021年3月1日起实行国家卫生部医政司编写的?病历书写根本标准?。要求自实施之日起，原试行标准同时废止“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责。〞

—张孝骞内容一、病历概述二、门〔急〕诊病历的书写三、处方书写标准四、住院病历书写标准一、病历概述〔一〕病历的概念及分类新版“辞海〞对病历的定义：病历也称“病案〞,是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员对患者疾病发生、开展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历⑵病历分为门〔急〕诊病历和住院病历。门〔急〕诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊疗资料。住院病历是指患者在住院期间的全部资料，包括住院志〔大病历〕、住院记录。住院记录的书写形式分为(4)：入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。〔二〕病历书写的重要性⑴

病历书写的重要性(2)〔三〕病历书写的根本要求〔1〕病历书写的根本要求〔2〕4.文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确,重点突出，主次清楚，条理清楚，无错别字、自造字。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名〔蓝色〕。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写的根本要求〔3〕6.按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

病历书写的根本要求〔4〕

7.病历书写和审阅修改应严格表达三级医师负责制。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改日期记录在本人签名的下方。8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录〔原Pm/am作废〕。病历书写的根本要求〔5〕〔四〕病历书写时限要求〔1〕病历书写时限要求〔2〕危：病人生命体征不平稳，须立即抢救；重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意

外损伤一般：除危、重以外的其他情况.5、主治医师首次查房记录48小时内完成；副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成，平时查房记录每周至少一次。

病历书写时限要求〔3〕

二、门〔急〕诊病历的书写

门〔急〕诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊疗资料。记录分为初诊病历记录和复诊病历记录1、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处理意见和医师签名等11项。2、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等9项。

门诊初诊病历例如2021-9-10风湿科多关节肿痛3年加重7天。三年前患者无明显原因左手腕关节肿痛，渐累计四肢多关节，一直未系统检查治疗。近一周来关节肿痛加重，尤双手近端指间关节、腕关节为主，局部自觉温热、喜凉。饮食二便正常。既往体健，无特殊生活嗜好。查体：一般情况可，心肺肝脾无异。双手近端指间关节2、3、4及双手腕关节轻度肿胀，压痛阳性，皮肤泛红、皮温略高，其他关节无明显肿胀。舌质红苔黄腻，脉滑数。初步诊断l类风湿关节炎痹症〔湿热阻络证〕处理:1、血尿常规2、ESR、RF、抗CCP、肝功肾功.李XX门诊复诊病历例如2021-9-12风湿科病史同前，已行相关检查，关节肿痛无明显变化。查体：同前。血尿常规及肝肾功正常，RF380iu/l、抗CCP463iu/l,ESR48mm/l。初步诊断l类风湿关节炎痹症〔湿热阻络证〕处理：1、尼美舒利分散片0.1X20片X1盒用法：0.1一日两次口服2、四妙丸6gX12包X2盒用法：6g一日两次口服嘱：二周后随诊；禁食辛辣香燥之品。李XX急诊留观病历书写内容及要求(1)

急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。急诊留观病历书写内容及要求(2)新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。急诊留观病历书写内容及要求(3)被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上记录离科时间、病情如血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待本卷须知。急诊留观病历书写内容及要求(4)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间〔以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算〕和补记时间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。急诊留观病历书写内容及要求(5)急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写标准的要求书写。急诊留观病历首页书写标准及要求参照住院病案首页标准的要求书写。留观病历管理原那么上按住院病历管理，由病案室保存。三、处方书写标准〔一〕法律依据?处方书写标准?——?处方管理方法??执业医师法??药品管理法??麻醉药品和精神药品管理条例??医疗机构药事管理规定??医院处方点评管理标准〔试行〕??处方管理方法?——目的标准处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗平安(二〕处方的定义(三〕处方权的获得(1)经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名前方有效。医师应当在注册的医疗机构签名留样备案后，方可开具处方。处方权的获得(2)试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名前方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。(四〕处方的书写标准1、字迹清楚、涂改必须在涂改处医师签字；皮试标记必须醒目。2、一般用拉丁文或中文书写。3、中西药品不能混用一张处方。4、一般处方以七日量为限，慢性病可酌量延长。5、处方当日有效，超过期限须医师更改日期。〔五〕处方书写的格式〔1〕1、药品排列以先注射剂〔静脉、肌肉〕、后口服药、再外用药为顺序。2、处方格式以每药“两行全量书写法〞为准，即第一行为药品名称、剂型、规格〔含量、浓度〕、数量〔容量〕、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途、给药时间及次数、特别嘱咐〔如皮内试验〕等。1、中药处方书写中药处方内容一般工程，根本同西药处方〔医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。中医诊断〔病名和证型)，与病历一致。药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。

2、中药饮片处方书写(1)(1)、应当表达“君、臣、佐、使〞的特点要求；(2)、名称应当按?中华人民共和国药典?规定准确使用；〔3〕、剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原那么上应当以克(g)为单位,“g〞〔单位名称〕紧随数值后；〔4〕、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；中药饮片处方书写(2)〔5〕、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；(6)、一般四味药一行，要求横排及上下排列整齐；(7)、中药饮片用法用量应当符合?中华人民共和国药典?规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；中药饮片处方书写(3)〔8〕、中药饮片剂数应当以“剂〞为单位；〔9〕、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法〔内服、外用等〕、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服〞；3、中成药处方的书写要求(1〕

〔1〕、按照中医诊断〔包括病名和证型〕结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；〔2〕、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；〔3〕、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；中成药处方的书写要求(2〕

(4)、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；(5)、每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当防止重复使用，功能相同或根本相同的中成药不宜叠加使用；(6)、中药注射剂应单独开具处方。四、住院病历书写标准

〔一〕入院记录1.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、联系、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度、发病节气(15项〕。2.主诉：是指促使患者就诊的主要病症〔或体征〕及持续时间〔少于20字〕。3.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

入院记录入院记录

入院记录6.月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。7家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。8.望闻切诊：主要记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等(四诊资料完整〕。

入院记录9.体格检查:应当按照系统循序进行书写。包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部〔胸廓、肺部、心脏、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等〔应记录所查内容及结果，不应笼统写“生理反射存在病历反射未引出〞〕。10.专科情况应当根据专科需要标准量化记录专科特殊情况。

入院记录11.辅助检查:指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序，按照检查日期、工程、结果、医院逐项记录。住院病历中的几个诊断1.初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

入院记录2.入院诊断：指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。写在初步诊断的下方，签名并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，那么初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。3.修正诊断：住院期间的诊断如不同于入院诊断应及时修正诊断。写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。4.死亡诊断：假设病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期.“补充诊断〞、“最后诊断〞等名称废除。

入院记录的几种记录形式1、再次或屡次入院记录是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录主诉是记录患者本次入院的主要病症〔或体征〕及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

24小时内入出院记录2、患者入院缺乏24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

24小时内入院死亡记录3、患者入院缺乏24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过〔抢救经过〕、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

〔二〕病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、诊治过程中须向患者及家属交待〔告知〕的病情、诊治情况以及他们的意愿等。1、首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断及依据及鉴别诊断—中医及西医)、诊疗方案等。⒈首次病程记录⑴.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。⑵.拟诊讨论:根据病例特点提出①初步诊断〔西医及中医〕；②诊断依据：西医诊断依据；中医辨病辨证依据：病因、病机、病性、病位等分析；③鉴别诊断〔西医、中医〕：有些诊断明确，鉴别诊断可略述，但不能写“勿需鉴别〞字眼。

首次病程记录⑶.诊疗方案：提出具体的检查及治疗措施方案，并说明检查及用药的理由及告知其目的。路径病历需说明“符合路径标准进入路径管理“。首次病程记录

2021-11-179：30首次病程记录患者XXX，性别，年龄.以“〞之主诉,门诊于×时×分以“〞收住入院。病例特点：另起一行。应当在对病史、体格检查〔包括舌和脉〕和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等〔应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容〕。初步诊断：中医诊断：病名〔证型〕西医诊断:中医辨病辨证依据：病因、病机、病性、病位等分析西医诊断依据：包括病史、病症、体征、辅助检查〔假设几个那么分述〕鉴别诊断：西医：中医：诊疗方案：提出具体的检查、中西医治疗措施及理由目的等。1、内科常规护理，N级护理。2、饮食、起居、情绪、劳逸等注意点；健康教育要点。3、完善检查工程，并说明检查的原因并在以后的病程中分析其结果。4、西医治疗原那么及理由。5、中医治法、方名、中药处方〔标准〕〔按?病历书写根本标准?p17页格式书写〕

医师签名：YYY手签：yyy

2、日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。首次病程记录理法方药一致；日常病程记录理法方药一致病程记录---三级医师负责制

病程记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、本学科的开展等的记录。包括主治医师查房记录、主任/副主任医师查房记录主治医师首次查房病程记录主任/副主任医师首次查房记录首次于患者入院72小时内；平时一周至少一次。内容包括①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原那么；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。病程记录病程记录交〔接〕班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交〔接〕班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班本卷须知或接班诊疗方案、医师签名等。

病程记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成〔紧急情况除外〕；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及本卷须知或转入诊疗方案、医师签名等。病程记录阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。交〔接〕班记录、转科记录可代替阶段小结。

病程记录病程记录病程记录⒇会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊医师资质：高年资主治医师

病程记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

病程记录

病程记录麻醉告知风险评估输血病历输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。输血病历要求(1)完整、正确、标准填写病历首页中ABO血型、Rh(D)血型；〔2)入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反响等；(3〕病程记录中要有明确的输血适应症〔即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述〕，输血方式、血型、血液制品种类、输血量，输血过程有无反响，输血反响处置措施，〔输血反响反响表报输血科〕，输血过程中至少观察三次〔刚开始、15分钟、输血结束〕，并有记录。输血病历要求

死亡病历死亡记录〔出院记录〕是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过〔重点记录病情演变、抢救经过〕、死亡原因、死亡诊断应当在患者死亡后24小时内完成，时间具体到分钟。应单独一页，由住院医师书写，上级医师审核后签名。死亡医学证明存根粘贴于首张体温单反面。死亡病历死亡记录的标准要求

死亡病例讨论记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成.内容包括：入院日期、出院日期、共入院天数入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等〔住院医师管床须有上级医师签名确认〕。

出院记录格式姓名：性别：年龄：职业：婚否：地址：入院日期：出院日期：共住院天入院情况：主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查。入院诊断：西医诊断：诊断要用全名称。中医诊断：病名〔证型〕诊疗经过：入院辅助检查结果；简要的诊疗经过；主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法等出院诊断：西医诊断：诊断要用全名称。中医诊断：病名〔证型〕出院情