百草枯中毒治疗课件

百草枯中毒的血液净化与临床救治

BloodpurificationandTreatmentofclinicalparaquatpoisoning百草枯概述百草枯paraquat，PQ，商品名：又名克芜综，对草快化学名：1,1’—二甲基—4,4’—联吡啶阳离子盐1882年合成，最初用作氧化复原反响指示剂1955年发现其除草作用1962年作为除草剂登记，因除草效果好，遇土迅速失活，对土壤无污染，开始在全世界广泛应用制剂：5％白色颗粒及20％水溶液，无色或淡黄色，无嗅，商品中参加了恶臭剂、催吐剂、颜色，呈蓝色性质：溶于水，不溶于有机溶剂，对金属有腐蚀性，遇碱分解对空气、土壤无毒、无害对人畜毒性极强

口服致死量＞30mg/kg48h内迅速死亡MODS

＞16mg/kg3~31天内死亡

1966年英国首次描述2例中毒死亡病例1985年台湾首次报道20例中毒病例1991年中山医大首次报道2例中毒病例目前，日本中毒死亡病例>1000例/年发病率逐年增加：将成为农药中毒第一，农村最常见的自杀药

急性百草枯中毒死亡率很高！全世界约有上万例死亡病例的报道总中毒病死率25~75%口服20%原液者10~20ml病死率高达95%最小致死量1g或20%原液1ml大剂量中毒：国外死亡率50%，国内80%以上

全世界高度关注！研究发现的主要问题1.毒理机制不完全清楚2.器官损害重：肺、肝、肾等器官3.缺乏特效解毒剂及有效降毒手段4.幸存者常遗留严重肺纤维化，预后不良毒理学特点多途径吸收：消化道、呼吸道、皮肤吸收快：经口摄入胃肠道吸收率5%~15%，15min吸收，2h血浓度达顶峰，大部经粪便排泄，小局部经小肠吸收后分布至各器官组织。分布广、消除半衰期长：6~12h大局部吸收入血，迅速分布全身各组织器官，分布相半衰期约5h，分布容积1.2~1.6L/kg，24h后血药浓度明显下降，去除相半衰期约84h。肺脏、肾脏是损伤的主要靶器官：口服后约15h肺中浓度达峰值，毒物含量比血浆浓度高10－90倍,且维持时间较久，肝脏次之。体内降解少：组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环，与血浆蛋白结合很少，且不经代谢，在肾小管中不被重吸收，主要以原型经肾脏排出。临床表现特点1.局部刺激和腐蚀表现

出现越早、越严重，预后越差2.器官系统中毒损害表现

消化系统：呕吐，咽喉、腹部疼痛，吞咽困难，出血呼吸系统:活动后呼吸困难，顽固性低氧血症肾脏:深蓝色尿，血尿，蛋白尿，少尿心脏：心率、节律改变

中枢：多无意识障碍肺的病理1－7天炎性反响，渗出、水肿、出血大剂量:ARDS7－14天修复和机化改变肺炎、肺不张、间质纤维化21－45天肺纤维化和纤维瘢痕

3天~1周胸片

1－2周胸片2周后胸片女患，19岁，口服百草枯100ml后4d

男患，14岁，口服百草枯100ml后

4d

6d实验室检查外周血白细胞＞16×10^9/L或中性粒细胞＞85%，常提示预后不良。假设血药浓度在服药后4h、10h和24h后分别低于2.0、0.3、和0.1μg/ml预后稍好；假设6h、8h、24h、48h后高于2.0、1.2、0.2和0.1μg/ml那么预后不良。连二亚硫酸钠测试色度测试诊断依据明确的PQ接触史或服毒史以肺损害为主并伴有多系统损害的临床表现中毒程度分级接触剂量、尿百草枯浓度和临床表现分为：轻度中毒、重度中毒、极重度中毒〔爆发型〕1.轻度型：摄入量<10ml；尿百草枯浓度10ug/ml以下，除轻度消化道和呼吸系病症外，无其他器官损害。积极治疗后多能康复。2.极重度〔爆发型〕：摄入量>30ml；尿百草枯浓度30ug/ml以上；严重的消化道病症；肺水肿和ARDS；多器官功能衰竭。几乎均在短期内死亡。3.其余为重度中毒。服毒量的评估：通常诉一口的量在20－30ml,已到达致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理。治疗原那么★胃肠道净化★血液净化★水化疗法★药物治疗★合理氧疗★其它治疗措施一、胃肠道净化1.催吐：早期及时2.洗胃：清水、漂白土或2%碳酸氢钠溶液胃管内注入20%漂白土300~500ml，24h可用1000ml活性碳100g(2g/kg)，思密达3~6g3.导泻：20%甘露醇100~150ml，硫酸镁15g，1次/2~3小时〔中药：大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g，每日煎服或免煎冲剂服用12h内排出漂白土为导泻成功，保持每日大便1~2次，以后仍每日服用漂白土500ml约3~5天〕4.胃动力药：口服吗丁啉、莫沙必利等▲以上措施应在半小时内完成二、血液净化加速毒物去除方式：血液灌流〔HP〕、血液透析〔HD〕作用：有效去除血浆中的PQ，加速排泄及消除化学性炎性损害，增加存活天数，但不能去除组织间隙的PQ，对纤维化疗效不显著。原那么：尽早——服药后1~4h最正确，12h内可用反复——去除再分布入血毒物长程——血液与肺、肾组织毒物交换缓慢联合——HP的去除能力是HD的5~7倍，二者联合可增加PQ去除率，维护肾功能密切监测血药浓度及胸部病变血液灌流的时机百草枯中毒的疗程化治疗HP方案——32111……HP+HD方案

HP2小时+HD4小时，间断12小时一次，

连续6次

如在恢复期出现WBC＞16*10^9/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明CRRT有更多优势。血液灌流的本卷须知1234血液灌流对于药物有去除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机多数缺乏血药浓度监测的手段，应警惕药物反跳不能直接逆转已经引起的病理生理改变，需积极配合相应的内科治疗重要脏器功能保护支持非常重要知情同意三、水化疗法根据研究报道，百草枯在体内很少降解，常以原形物随尿、粪便排出，少量经乳汁排出。因此治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食。在容量负荷可以耐受的情况下，可给予较多的液体，早期同时给予利尿，以促进百草枯尽快从体内排出。一旦出现肺部损害，有渗出，应立即控水，并给予胶体液以减少渗出。四、药物治疗五、合理氧疗NO吸入：25ppm，治疗3天，降肺动脉压，改善肺气体交换，减少功能分流氧疗：PaO2＜40mmHg机械通气：一旦需机械通气病情已无可逆转，仅能延长生命。六、其他治疗措施针对严重呼吸衰竭，顽固性的低氧血症，药物疗效不明显，其它脏器恢复较好者，可给予体外人工膜肺〔ECMO〕加强监测，做好知情同意1.生命体征2.毒物血、尿浓度测定，直至阴性3.血生化、肝肾功、心肌酶谱、血尿常规、血气4.胸片、肺薄层CT5.病情程度及预后评估告知：期望值与预后：剂量、体征、时间、白细胞、血药浓度药物毒副作用：后遗肺纤维化的危害性：肺功能影响

签字！！！

具体救治方案1.入住ICU根本监护治疗2.胃肠道净化：洗胃：给予2%碳酸氢钠10000ml再次洗胃〔2%H2CO310000ml=5%H2CO34000ml+NS6000ml〕⑴活性碳20g+蒙脱石散60g口服q4h~q8h⑵硫酸镁15g+甘露醇250ml口服q4h~q8h步骤⑴与⑵每2~4h交替进行，重复2~3天3.血液灌流+CRRT首日24h健帆330HA2hq8h间隔期间连续CRRT次日续灌健帆330HA2hq12h第三日健帆330HAqd具体救治方案4.药物治疗甲强龙：3~6mg/kg/d静滴×3~5天〔视病情呈抛物线式或降阶梯减量给药〕依达拉奉：60mg2/日×4天复原型谷胱甘肽2.4g静滴qd×4天血必净50ml静滴bid维生素C3.0g静滴qd维生素E100mg口服tid奥美拉唑：预防应激性溃疡40mgiv2/日5.氧疗：PaO2＜40mmHg吸氧6.机械通气：氧浓度30%为宜，PEEP改善氧合结语1.百草枯中毒的治疗依然是医生困惑的问题2.主要难点在于：毒物浓度不能常规测定缺乏反映早期肺纤维化的生化指标