第五章-医疗社会保险教材课件

第五章社会医疗保险2023/12/61第四章社会医疗保险2005年哈尔滨550万天价医疗费“救护车一响，一头猪白养。“做个阑尾炎，白耕一年田”2023/12/62第一节疾病危险与社会医疗保险一、疾病危险１、概念：狭义疾病危险是指由于人身所患疾病引起的危险；广义疾病危险指除了疾病引起的危险外，还包括生育以及伤害等方面所引起的危险。2023/12/63第一节疾病危险与社会医疗保险2、疾病危险特点危害的严重性普遍性复杂性社会性2023/12/64资料连接2003年度艾滋病预防的国际最高奖“贝利—马丁”奖颁给了武汉市的医生桂希恩，奖励他在艾滋病防治领域的开创性工作，桂希恩是中国艾滋病高发区的最早发现者

2023/12/65河南省上蔡县文楼村－－艾滋病村2023/12/662004年国家卫生部发布《中国艾滋病防治联合评估报告》

流行波及范围广

全国低流行与局部地区和特定人群中的高流行并存，疫情上升趋势明显，主要传播途径为经吸毒传播和既往有偿采供血传播。我国现有艾滋病病毒感染者约84万人，其中，艾滋病病人约8万例。尽管成人总人口感染率不到0．1％，但疫情已波及31个省（自治区、直辖市），艾滋病病例报告数呈明显上升趋势。

2023/12/67进入发病死亡高峰

据历年病例报告资料，累计报告艾滋病病人数增长趋势明显，尤其是自2001年以来，我国已进入艾滋病发病和死亡的高峰：1985年至2000年底，全国累计报告发病人数和死亡人数分别为880例和496例，而2001年和2002年两年合计报告艾滋病发病人数和死亡人数分别达1742例和716例，2002年全年报告艾滋病病例数比2001年增长44．0％。

2023/12/68向一般人群传播

目前在我国通过共用针具注射吸毒是艾滋病病毒传播的主要途径，同时经性传播的比例逐年增长，从1997年的5．5％上升至2002年底的10．9％。哨点监测结果也显示出暗娼艾滋病病毒感染率呈增长的趋势。此外，自1995年首次发现母婴传播以来，母婴传播的比例也逐年增长。

2023/12/69流行危险因素广泛存在

具有高危行为的人数增加，其共用针具比例较大；安全套使用率低；人群艾滋病相关知识缺乏，社会歧视较为严重；农村妇女感染率高；部分地区存在经输血和其它医源性感染的危险；地区间发展不平衡与贫困导致大量农村人口流入城市，由于在市场面前缺乏竞争力，处于边缘地位的农民有些只能从事有可能危及自己身体健康的高危行为，一旦感染艾滋病病毒，很容易将病毒带到农村。2023/12/610浙江浙江省于1985年首次发现艾滋病感染者，截至2006年4月底，全省艾滋病病人和病毒感染者达1484人，遍及11个市83个县。2023/12/611浙江省医保：将抗艾滋病病毒药品及相关的诊疗费用纳入城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗报销目录，将符合规定的艾滋病专科医院纳入定点医院管理。2023/12/612第一节疾病危险与社会医疗保险二、社会医疗保险1、概念（狭义）为了分担疾病危险带来的经济损失而设立的一项社会保险制度。2023/12/613（广义）不仅补偿直接经济损失，而且补偿间接经济损失，同时包含疾病预防、卫生保健、宣传教育等。健康保险医疗保险宣教卫生保健预防2023/12/614

第一节疾病危险与医疗社会保险

2、医疗保险特征保障对象的普遍性与其他保障项目交织在一起保险补偿费用难以控制保障手段的服务性2023/12/6153.医疗保险制度功能保障功能保障国民及家庭基本健康权和生存权服务功能主体内容是医疗服务2023/12/6164.医疗保险制度模式国家医保社区合作医保商业医保社会医保储蓄医保2023/12/617国家医保资金来源---税收，国民免费或低费看病。代表国家：英国、瑞典、加拿大、爱尔兰、丹麦。我国公费医疗制度城镇职工2023/12/618社会医保资金来源---企业、个人、政府。强制性代表国家：德国、日本、法国、韩国，及其他100多个国家。2023/12/619商业医疗保险资金来源：个人或雇主缴费自愿保险，商业保险公司承办代表国家：美国2023/12/620社区合作医疗社区居民或农民自愿互助共济。我国农村合作医疗2023/12/621储蓄医疗保险个人累积制资金来源：个人缴费强制性代表国家：新加坡2023/12/622第二节医疗保险理论一、贫困理论健康贫困生产能力收入现金支出2023/12/623二、人力资本投资理论美经济学家舒尔茨：资本体现形式物质资本人力资本凝结在人体中的能够使价值迅速增值的知识、体力（健康）和价值的总和。通过营养和医疗保健费用投资形成2023/12/624迈克尔.格罗斯曼“健康和医疗服务”理论：消费者对健康的需求主要因为健康既是一种消费品，也是一种投资品。作为消费品，健康使人感觉更好。作为投资品，健康增加人们的工作日，因而增加收入。所以：健康需求的衍生对医疗服务的需求2023/12/625三、医疗保险“市场失灵”理论1、医疗服务是一种特殊商品需求缺乏弹性---与价格高低无关医疗服务发生过程具有不确定性严重信息不对称医疗服务外部性2023/12/6262、医疗服务“市场失灵”

医疗服务市场与标准竞争性市场比较完全竞争性市场医疗市场有许多卖者医院数量有限经营追求利润最大化大部分医疗不以营利为目的商品具有同质性商品不具有同质性买者信息相对充分买者信息不充分完全私人物品产品具福利性2023/12/627第三节医疗保险支付方式及基金运作一、社会医疗保险待遇1、疾病津贴疾病津贴用现金给付津贴给付往往有规定上限津贴不能无期限给付津贴给付一般与工龄长度有关2023/12/6282、被抚养家属现金补贴3、患者医疗服务包括门诊、检查、医治、用药、住院在内的所有各种医疗护理活动。

4、被抚养者医疗服务5、带薪病假2023/12/629二、医疗费用支付方式后付制预付制按服务项目付费1.按住院日定额付费2.按人头付费3.按疾病种类付费4.总额预付制2023/12/630不同支付方式的效果比较支付方式费用控制服务质量管理服务项目收费很差很好非常难管理定额收费良差很容易管理人头收费非常好良非常容易管理疾病种类好良难管理总额预付非常好良容易管理2023/12/631三、医疗保险基金筹集和运作１、医疗保险基金来源个人缴费企业为职工缴费政府补贴医疗保险基金来源2023/12/632２、医疗保险基金的支出医疗补助费管理费储备金2023/12/633３、费用分担方式１、定额自付－－每一次门诊或或住院，都自付一定数量费用２、个人、医保共付３、限定限额上述方式结合使用2023/12/634第四节中国医疗保险制度及其改革

一、社会医疗保险制度演进（一）建国初----改革开放前1、劳保医疗制度。1951年2月26日，政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，第13条规定:疾病、非因工负伤、残废待遇。劳保医疗

企业职工及直系亲属费用企业承担（企业自我保障）2023/12/6352、公费医疗制度。1952年6月27日，政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》公费医疗国家机关、事业单位经费来源：财政拨款2023/12/636福利型职工医疗保险制度特点：经费由政府、企业负担，个人基本不付费；覆盖面小，享受者占人口的14%；医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高；医疗管理体制不健全、管理水平低2023/12/6373、农村合作医疗制度。1968年12月，毛泽东主席批示，推广湖北省长阳县乐园公社兴办合作医疗的经验。农村合作医疗制度由此开始逐步建立。1976年，全国90％的农业生产大队（相当于现今行政村）兴办合作医疗。改革开放以后，这一制度逐步瓦解，到1990年代，农村有此项制度者不足5％。经费来源：社员交保健费，生产队公益金提取2023/12/638（二）改革开放以来----1、公费医疗制度和劳保医疗制度改革探索1980年代初期开始，全国较大范围内实行医疗费与个人利益挂钩。1980年代末，医疗保险社会化探索：大病医疗费用社会统筹，退休人员医疗费社会统筹。1992年，劳动部发出《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见》。1992年5月4日，国务院办公厅《关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知》。2023/12/6391993年11月14日，中共中央《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出，城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹与个人账户相结合，发展和完善农村合作医疗制度。1994年开始，镇江、九江试点。1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》2023/12/640目前我国社会医疗保险制度框架：

职工基本医疗城镇居民基本医疗新型农村合作医疗2023/12/641城镇职工医疗保险制度特征1.基本医疗保险费由单位、职工共同缴纳2.建立医疗保险统筹和个人账户3.加强医保费用支出管理4.推进医疗服务配套改革2023/12/642.（一）参保基本条件1.城镇所有用人单位2.地市级以上行政区为统筹单位，属地管理3.企业、个人共同缴费，企业工资总额6%、个人工资2%（参考标准）。2023/12/643（二）给付模式1.医保基金统筹基金

个人账户

30%2.统筹基金起付标准和最高支付限额

企业缴费当地职工年均工资10%当地职工年均工资4倍以内2023/12/6443.基金支出管理原则“以收定支，收支平衡、略有结余”当年基金入不敷出时？？历年滚存结余调剂不足时，变现医保基金购买的国债存款不足时，医保风险调剂金仍不足时，同级财政补贴2023/12/6454.同步配套改革

A.制定基本医疗服务范围、标准和医药费结算办法B.实行定点医疗机构和定点药店管理C.建立医药分开核算、分别管理制度D.业务培训和职业道德教育E.合理配置医疗资源2023/12/646思考一下在校大学生能否参加社会医疗保险？参与哪一类医保？城镇职工基本医保新农合？2023/12/647杭州市在校大学生医保筹资标准：年均120元/人年其中:个人缴费30元/人年财政补贴90元/人年，补贴率75%大学生城居医保的结算年度为每年的9月1日至次年的8月31日。2023/12/648在一个结算年度内，大学生发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费按以下标准结算：（一）住院治疗时，由个人先承担起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。超过起付标准部分由统筹基金按比例承担，具体：1．住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担64%；在二级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的费用，由统筹基金承担76%。2023/12/6492．2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担70%；在二级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担75%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的费用，由统筹基金承担80%。3．4万元以上至15万元（含），在三级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担76%；在二级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担80%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的费用，由统筹基金承担84%。4．15万元以上，在三级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担82%；在二级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担85%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的费用，由统筹基金承担88%。2023/12/650城镇居民基本医疗保险制度特征1.以大病统筹为主，针对城镇非从业居民2.农民工、灵活就业人员均可以参与3.实行个人缴费与政府补贴相结合2023/12/651（一）参保范围城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员。中小学生、少年儿童、其他非从业城镇居民。高校大学生在部分城市进行试点。2023/12/652（二）缴费以个人缴费为主，政府适当补贴。政府每年按不低于人均120元给予补贴，其中中央财政对中西部补贴标准60元/人.享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人等所需个人缴费部分由政府补贴。2023/12/653浙江省平均老年居民年缴费300元/人，少儿100元/人。杭州市2011年起：

1、按每人每年1200元标准筹资的，城乡居民个人缴纳400元，市、区财政各补贴400元。补贴率66%

2、按每人每年800元标准筹资的，城乡居民个人缴纳200元，市、区财政各补贴300元。补贴率75%2023/12/654（三）待遇标准重点支付住院和门诊大病医疗支出。待遇：低于职工医保，高于新农合。一般在50-70%左右。杭州市：普通门诊：2023/12/655参加1200元档的城乡居民：三级医疗机构发生的医疗费，基金承担40%二级医疗机构发生的医疗费，基金承担50%其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担70%；参加800元档的城乡居民：三级医疗机构发生的医疗费，基金承担25%二级医疗机构发生的医疗费，基金承担35%其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担60%。2023/12/656住院及规定病种：最高限额15万，超出部分，按70%比例救助。15万以下个人与统筹基金按比例支付。其中二级医疗机构统筹比例不低于60%。2023/12/657新型农村合作医疗保险制度特征：1.自愿参加，多方筹资2.以收定支，保障适度3.以县为单位进行统筹2023/12/658（一）参保范围农村居民、返乡农民工、城市打工农民工。（二）缴费标准筹资标准一般年人均55元，农民个人年缴费不低于10元。政府补贴不低于40元（含中央和地方），一些地方可根据自身情况适当提高补贴标准。杭州市2009年筹资标准360元/人，个人缴纳100元，市补贴100，区、镇补贴160.2023/12/659（三）待遇标准原则：主要补助参保农民大额医疗费用或住院医疗费用。其中住院费用支付平均水平35%。有条件地方可适当提高。2023/12/660杭州市2009：住院起付标准300-800，最高限额10万元，超出个人负担。起付标准以上—2万，基金承担40-50%2万-4万，基金承担45-55%4万-10万，基金承担50-60%2023/12/661团队讨论关注：新医改问题2010美国奥巴马医改背景及内容2009中国医改主要内容2023/12/6622009年新医改一、主要内容1、实现全民医保

3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90％以上。2、初步建立国家基本药物制度

建立基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。2023/12/663.3、健全基层医疗服务体系

逐步在全国建立统一居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。4、促进基本公共卫生服务均等化

逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务,人均经费标准今年不低于15元，2011年不低于20元。5、推进公立医院改革试点

改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。2023/12/664二、重要举措

2009-2011，财政投入8500亿元。一卡通工程，实现参保者异地就医结算三、改革亮点

摈弃市场化回归公益性明确政府主导地位四、争议：市场化手段？还是回归计划手段？2023/12/665课外拓展：了解当地新农合制度情况2023/12/666第五章国外医疗保险制度一、英国医疗保险制度特点：全民医疗保健，费用：政府税收患者个人。大部分政府承担。医疗服务体系：三级；医院大多为公立初级服务医院服务地段服务全科医生医疗服务核心2023/12/667二、美国医疗保险制度特点：商业医疗保险医疗保险体系医疗照顾Medicare商业保险医疗救助Medicaid65岁以上老人或残疾人，政府支付大部分费用贫困者、临时性穷人、缺医少药者，政府承担部分费用。儿童保险医疗保险主体。覆盖80%公务员、74%企业雇员2023/12/668商业保险非营利营利蓝十字、蓝盾商业医疗保险机构，费用较低，有税收优惠。提供低廉服务，高昂费用项目需单独设立险种强调个人责任，公平性差。现有15%（4000万）人无医疗保险2023/12/669三、香港医疗保险制度特点：多层次医疗保险，适应不同需求。三类医疗机构：公立医院私立医院非营利性团体基本服务，费用低高质量服务，收费高基本服务，费用较低2023/12/670医疗服务享受者分：符合资格人士非符合资格人士有香港身份证；有香港居民身份的11岁以下儿童享受低医疗费用费用为前者的5—30倍2023/12/671四、台湾地区医疗保险制度特点：全民健康保险，参保率98%以上保险对象：六类人公务员、教师、公营机构、自雇者退伍军人及军属农、渔民低收入者军人家属工人、外雇职员缴费：政府、雇主、被保险人。比例不同政府缴费；荣民家属承担部分2023/12/672奥巴马新医改法案经过激烈的斗争于2010.3在众议院涉险通过。2011.6，全美共有26个州，也就是超过半数的州向联邦法院提交了议案，反对奥巴马政府的医改法案。2011.1众议院以245票对189票，通过了废除美国总统奥巴马医改法的议案

2023/12/673一、奥巴马医改背景1、国家卫生总体投入—产出效率不高，健康指标排名相对较低。2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），健康产出却消耗了世界上最高的卫生投入，美国2007年卫生医疗支出占GDP的16%，是OECD国家中最高的，并在近年不断增长。美国政府人均卫生支出非常高，为3200美元，在OECD国家中仅低于挪威和卢森堡。反映出美国医疗体系存在严重的效率问题。OECD---经济合作与发展组织，由30个市场经济国家组成的政府间国际经济组织。包括英美法日德等。中国不包含。2023/12/6742、医疗保险覆盖面不断缩小，公平性差从2000年到2008年，没有医疗保险的人群从3800万（占人口14%）增长到4600万（16%）。增长主要是由于越来越多的小企业不再为员工提供医疗保险。在所有未保险人群中，受雇于小企业而未被保险的比例高达75%。中低收入人群是未保险人群的主体。2007年未保险人群中，家庭收入在贫困线上不足两倍的（家庭年收入少于4万美元）占48%，而高收入群体仅占16%。2023/12/6753、被保险人经济可及性差，保险不足现象严重即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率保持在10.3%的水平，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。同时，由于美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service）,医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。2023/12/676二、奥巴马医改核心内容1.医保扩面医保覆盖率由目前85%提升至95%左右。措施：（1）州政府必须建立州健康福利交易所和小企业健康选择项目交易所。为尚未得到医疗保险的个人和小型企业提供公共医疗保险。对于收入在贫困线133—400%区间，并通过州健康福利交易所参保的人群，政府提供财政补贴和费用分担。对于没有按法案规定购买医疗保险的个人和雇主，必须缴纳罚款税。2023/12/677（2）强化政府对商业保险的监管。

法案规定，保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限，不允许以任何理由拒保或退保；要求小型的保险公司至少将保费的80%用于医疗服务，大型的保险公司至少将保费的85%用于医疗服务。同时，政府建立医疗保险费率监管机制，监控保费上涨。2023/12/6782.筹资政策对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9%（从1.45%--2.35%）税率。增加3.8%高收入人群非收入税。对医疗仪器销售征收2.3%的消费税，征收高额保单税。从2014年起对医疗保险行业征税等等。2023/12/6793.医疗服务质量和可及性改善。主要包括提供更多预防性服务和规范医疗服务两方面。法案要求符合规定的保险公司提供一定量的预防性服务项目；补贴社区服务中心110亿美元，提高服务可及性；全国性医疗救助计划的报销项目需要囊括至少两种慢性病；增加老年人医疗照顾项目的预防性服