妇产科护理学教材

妇产科护理第一章妊娠期生理及孕妇的保健第一节妊娠生理一﹑胎儿的发育妊娠期是胚胎和胎儿在子宫内发育成长的时期，描述胎儿的发育以4周为1个孕龄单位。妊娠的前8周是胎体的主要器官发育形成时期，称胚胎。从第9周起称胎儿，是各器官进一步发育成熟的时期。妊娠各周胎儿发育的特征如下：8周末：胚胎已初具人形﹑各内脏器官的原基已形成，头大占整个胎体的一半，能分辨出眼﹑耳﹑鼻﹑口，四肢已具雏形。B型超声可见早期心脏形成并有搏动。12周末：胎儿身长约9cm，体重约20g。外生殖器已发生，局部可辨出性别。16周末：胎儿身长约16cm，体重约100g。从外生殖器可确定胎儿性别，骨骼系统进一步发育。局部孕妇自觉有胎动。20周末：胎儿身长约25cm，体重约300g。全身覆有胎脂并有毳毛。检查孕妇时可听到胎心。24周末：胎儿身长约30cm，体重约700g。内脏器官已发育齐全，皮下脂肪开始沉积，因量不多皮肤仍呈皱缩状。28周末：胎儿身长约35cm，体重约1000g。此时出生能啼哭，可呼吸，但生活能力差，加强护理可能存活。32周末：胎儿身长约40cm，体重约1700g。面部毳毛已脱落。此时出生，有一定生活能力，但仍需加强护理。36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500g。皮下脂肪发育好，指〔趾〕甲已达指趾端。出生后能啼哭及吸吮，生活能力良好，此时出生根本可以存活。40周末：胎儿身长约50cm，体重约3000g。发育成熟，男性胎儿睾丸已降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。二﹑胎儿附属物的功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘﹑胎膜﹑脐带和羊水。〔一〕胎盘胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，具有下述各种功能。1.气体交换胎儿通过胎盘与母体进行气体交换，利用胎血与母血中氧分压差，吸收氧而排出二氧化碳。2.供给营养胎儿生长发育所需要的营养物质,如葡萄糖﹑氨基酸、脂肪酸﹑水﹑电解质和水溶性维生素等,都由母体经胎盘供给。3.排泄废物胎儿的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等,均经胎盘渗入母血，而由母体排出体外。4.防御功能胎盘具有一定的屏障作用。一般细菌及较大病原体不能通过胎盘，但这种屏障作用有限,如风疹、疱疹、流感、巨细胞等病毒及分子量小的药物(如吗啡﹑巴比妥类﹑氯丙嗪﹑乙醚﹑抗生素等)，可通过胎盘进入胎体，病毒及对胎儿有害的药物可导致胎儿畸形、甚至死亡；有些病原体如结核分枝杆菌﹑疟原虫等可在胎盘形成病灶,破坏绒毛后进入胎儿血液中感染胎儿。5.合成功能胎盘具有活泼的合成物质的能力,主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白激素和甾体激素2大类：蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素﹑人胎盘生乳素﹑妊娠特异性β1糖蛋白﹑人绒毛膜促甲状腺激素等；甾体激素有雌激素﹑孕激素等。合成的酶有缩宫素酶﹑耐热性碱性磷酸酶等。6.免疫功能妊娠时胎儿胎盘存在于母体的子宫内,类似异体移植,但并不发生异体排斥现象,这可能是由于胎盘产生免疫抑制物质使母体对胎儿组织具有免疫耐受性。(二)胎膜胎膜由绒毛膜和羊膜组成。其中内层为羊膜，外层为绒毛膜。胎膜含有甾体激素代谢所需的多种酶活性，故和甾体激素代谢有关。胎膜具有多量花生四烯酸〔前列腺素前身物质〕的磷脂，且含有能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，故胎膜在分娩发动上有一定作用。〔三〕脐带连接胎儿与胎盘的纽带，外层为羊膜，内有2条脐动脉、1条脐静脉及胶样结缔组织。脐带长约50cm(长达或超过70cm者称脐带过长，短至或少于30cm者称脐带过短)，是胎儿与母体之间的循环通道，一旦受压，血运受阻，可危及胎儿生命。(四)羊水羊膜腔内的液体称羊水。妊娠早期的羊水主要来源于母体血清的透析液，妊娠中期以后，主要来源于胎儿的尿液。妊娠足月时羊水约800ml，呈弱碱性﹑略浑浊，内含胎脂﹑毳毛﹑上皮细胞、激素和酶等。羊水的功能有：使胎儿在宫腔内有一定活动度，防止胎儿与羊膜粘连；保护母体，减少因胎动所致的不适；保护胎儿不受外来损伤；检查羊水可监测胎儿的成熟度﹑性别及某些遗传性疾病；分娩时能传导宫缩的压力，形成前羊水囊，促使宫颈口扩张；破膜后可润滑产道。三、妊娠期母体的变化妊娠期由于胎儿生长发育的需要，母体各系统将发生一系列适应性的解剖和生理变化。(一)生殖系统1.子宫〔1〕宫体:逐渐增大变软,子宫大小由原来的7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月时的35cm×22cm×25cm，容量由5ml增至约5000ml，重量由50g增至约1000g。孕12周增大的子宫超出盆腔；孕晚期子宫略向右旋，这与盆腔左侧为乙状结肠占据有关。〔2〕子宫峡部：非孕时长约1cm，妊娠后随子宫增大逐渐伸展、拉长而变薄，妊娠后期形成子宫下段，临产时可伸展至7～10㎝。〔3〕宫颈：局部肥大充血变软、呈紫蓝色，粘液分泌量增多，形成较稠的粘液栓。可防止细菌侵入宫腔。2.输卵管、卵巢输卵管充血、水肿、变长,系膜血管增多；卵巢略增大，在妊娠期不排卵。3.外阴﹑阴道外阴有色素沉着,组织松软。阴道粘膜呈紫蓝色,皱襞增多,伸展性增加;阴道分泌物增多,酸度增高。〔二〕乳房乳腺管和乳腺泡增生，乳房增大。乳头和乳晕有明显色素沉着，乳晕处有皮脂腺突起。孕末期，乳头可挤出少许乳汁。〔三〕血液循环系统妊娠期血容量增加，至32~34周达顶峰，约增加30%～45%，其中血浆增加多于红细胞增加的程度，因此血液稀释，出现生理性贫血。妊娠期纤维蛋白原和球蛋白含量增高，使血液粘稠度增加，处于高凝状态。妊娠后期白细胞可增加至(10~15)×109/L，血沉也增快。由于血容量及新陈代谢增加，使心排出量增加和心率加快，每分钟心率可增加10~15次。随着子宫的增大，膈升高，心向左、向上、向前移位，大血管扭曲，故在心尖区及肺动脉瓣区可听到柔和的吹风样收缩期杂音。妊娠期收缩压一般不发生改变，舒张压因外周血管扩张而降低，脉压增大。随妊娠月份的增加，回流入下腔静脉的血量增多，加之妊娠子宫的压迫，下肢、外阴和直肠的静脉压升高，可出现下肢及外阴静脉曲张和痔。如孕妇长时间处于仰卧姿势，能引起回心血量减少，心排出量随之减少使血压下降，称仰卧位低血压综合征。〔四〕呼吸系统妊娠期因气体交换量增加，呼吸稍快。虽然膈上抬，但因胸廓下部向两侧扩张，肺活量仍维持不变。上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，使局部抵抗力减低，容易发生感染。〔五〕消化系统妊娠早期常出现恶心、呕吐、食欲减退，妊娠期胃肠道平滑肌张力降低，肠蠕动减弱，胃排空时间延长，易发生肠胀气和便秘。〔六〕泌尿系统妊娠期肾血流量及肾小球滤过率比孕前增加，可有少量蛋白及糖从尿中排出。输尿管在孕激素作用下，张力减低，轻度扩张，蠕动减弱，尿流缓慢，易感染发生肾盂肾炎。由于子宫右旋，右侧输尿管受压，所以右侧肾盂肾炎更为常见。增大的子宫或胎头压迫膀胱可引起尿频。〔七〕内分泌系统妊娠期甲状腺、肾上腺、垂体均有不同程度的增大，功能也增强。〔八〕新陈代谢根底代谢率于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高15%～20%，因受激素影响，可出现不同程度的水、钠潴留。孕妇自妊娠13周起体重平均每周增加350g，妊娠足月时体重平均可增加12.5kg。为了胎儿生长发育的需要，孕妇对糖、蛋白质、脂肪等的需求量大为增加。同时，由于胎儿生长需要大量钙、磷、铁等矿物质，孕妇应适量补充维生素D和钙，并要补充外源性铁，以免发生缺铁性贫血。〔九〕皮肤妊娠期黑色素增多，导致孕妇面部、乳头、乳晕、腹白线、外阴等处有色素沉着；由于子宫增大，腹壁皮肤的皮下弹力纤维断裂，呈现条状，称妊娠纹。初产妇的妊娠纹呈紫红或淡红色，产后变成白色。〔十〕骨及韧带骨质在妊娠期间一般无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充维生素D及钙时，可引起骨质疏松症。局部孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，可能与妊娠后骨质疏松有关。第二节妊娠诊断为便于掌握妊娠不同时期的特点，临床将妊娠全过程共40周分为3个时期：妊娠12周末以前称早期妊娠；第13～27周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。早期妊娠的诊断〔一〕临床表现1.停经生育年龄已婚或有性生活的妇女,平时月经周期规那么,一旦月经过期10日以上,应首先考虑早期妊娠可能。2.早孕反响约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌油腻、恶心、晨起呕吐等病症，称早孕反响。多于妊娠12周左右自行消失。3.尿频孕早期增大的子宫压迫膀胱引起尿频。孕12周后子宫进入腹腔，尿频病症消失。4.乳房变化乳房增大,乳头和乳晕着色。5.盆腔检查于妊娠6～8周行阴道窥器检查，可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称黑加征〔Hegarsign〕。子宫增大、变软，于妊娠5～6周宫体呈球形，妊娠8周时，子宫约为非妊娠子宫的2倍，妊娠12周以后，在耻骨联合上方可触及宫底。〔二〕实验室及其他检查1.妊娠试验孕妇尿液含有HCG，用免疫学方法〔临床多用试纸法〕检测，在白色显示区上下呈现2条红色线为阳性，表示受检者尿中含HCG，可协助诊断早期妊娠。2.黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退,而引起子宫内膜脱落出血的原理,诊断是否为早孕。方法是：每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日。停药后2～7日内出现阴道流血，那么可排除早期妊娠的可能；假设停药后超过7日仍未出现阴道流血，那么早期妊娠的可能性很大。3.超声检查B型超声显像法是一种快速准确地诊断早期妊娠的方法。在孕早期，可见到增大的子宫轮廓，其中有来自羊膜囊的圆形光环〔妊娠环〕，假设在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。妊娠7周时，用超声多普勒在增大的子宫区内能听到胎心音，也可确诊早孕。中、晚期妊娠的诊断中期妊娠以后，子宫明显增大，孕妇可自觉胎动，腹部可以扪及胎体，听到胎心音，容易确诊。(一〕临床表现1.子宫增大子宫随妊娠进展逐渐增大。根据手测宫底高度(表9-1-1,图9-1-1)及尺测耻上子宫长度〔表9-1-1〕，可判断妊娠周数。表9-1-1不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数尺测耻上子宫长度〔cm〕手测子宫底高度〔横指〕12周末耻骨联合上2～3指16周末脐耻之间20周末18〔15.3～21.4〕脐下1指24周末24(22.0～25.1)脐上1指28周末26(22.4～29.0)脐上3指32周末29(25.3～32.0)脐与剑突之间36周末32(29.8～34.5)剑突下2横指40周末33(30.0～35.3)脐与剑突之间或略高图9-1-1妊娠周数与宫底高度2.胎动妊娠18～20周时，孕妇开始自觉有明显胎动，每小时约3～5次。腹壁薄而松弛的孕妇，可在腹壁上观察到胎动。3.胎心音于妊娠18～20周，用听诊器经孕妇腹壁能听到胎心音。正常胎心音似钟表“滴答〞声，速度较快，每分钟120～160次。听到胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音相鉴别。前2种杂音均与孕妇脉搏数相一致，脐带杂音似吹风样，与胎心音一致。4.胎体妊娠20周以后，可经腹壁扪及胎体；妊娠24周以后，能区分头或肢体等局部。〔二〕实验室及其他检查1.B型超声检查可显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动、胎盘位置、羊水量及体表有无畸形等。2.胎儿心电图通常于妊娠12周以后即能显示较规律的图形，于妊娠20周以后的成功率更高，可协助诊断。胎产式、胎先露、胎方位胎儿在子宫内所处的位置与分娩有密切关系，因此在32周以后至临产前，尽早确定胎儿在子宫内的位置非常重要，以便及时纠正异常胎位，决定分娩方式。胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式，两纵轴垂直者称横产式。两纵轴交叉者称斜产式，属暂时的，多数转为纵产式偶尔转成横产式。图9-1-2胎产式及胎先露〔二〕胎先露最先进入骨盆入口的胎儿局部称胎先露。纵产式有头先露及臀先露；横产式有肩先露〔图9-1-2〕。头先露因胎头屈伸程度不同，又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露〔图9-1-3〕。臀先露因入盆先露局部不同，又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露〔图9-1-4〕。图9-1-3头先露的种类图9-1-4臀先露的种类(三)胎方位〔胎位〕胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位。各种先露均以一个指定部位作为指示点。如枕先露以枕骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆的关系，有不同的胎位〔表9-1-2〕，如枕先露时，枕骨位于骨盆左前方，为枕左前位，余类推。在各种胎方位中，只有枕前位〔枕左前、枕右前〕为正常胎位，其余均为异常胎位。表9-1-2胎产式、胎先露和胎方位的关系及种类枕先露〔95.55%枕左前(LOA)、枕左横(LOT)、枕左后(LOP)～97.55%〕头先露枕右前〔ROA〕、枕右横〔ROT〕、枕右后〔ROP〕纵产式〔95.75%面先露〔0.2%〕颏左前(LMA)、颏左横(LMT)、颏左后(LMP)〔99.75%)～97.75%〕颏右前〔RMA〕、颏右横〔RMT〕、颏右后〔RMP〕臀先露骶左前〔LSA〕、骶左横〔LST〕、骶左后〔LSP〕〔2%～4%〕骶右前〔RSA〕、骶右横〔RST〕、骶右后〔RSP〕横产式肩先露〔0.25%〕肩左前〔LScA〕、肩左横〔LScT〕肩右前〔RScA〕、肩右横〔RScT〕第三节产前检查产前检查的目的是为了明确孕妇和胎儿的健康状况，预防和治疗妊娠并发症，及时纠正异常胎位或发现胎儿异常，并可对孕妇进行必要的卫生指导，以保障孕妇、胎儿、新生儿的平安和健康。一、产前检查的时间产前检查的时间应从确诊早孕时开始。在孕12周内建立母子保健手册，并做全面产科检查，以后定期复查。于妊娠20周起进行产前系列检查：妊娠20～36周每4周检查1次，自妊娠36周起每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。二、首次产前检查应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的实验室及其他检查。〔一〕病史1.一般工程询问孕妇姓名、年龄、结婚年龄、籍贯、职业、住址、爱人姓名及身体状况。2.推算预产期问清末次月经日期，从末次月经的第1日算起，月份减3或加9，日数加7。例如末次月经是2000年10月5日，预产期应为2001年7月12日。假设孕妇仅记住农历末次月经第1日，应为其换算成公历，再推算预产期。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。假设孕妇记不清末次月经或平时月经周期不规那么，可根据早孕反响开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫高度、尺测耻上子宫长度加以估计。3.月经史及既往孕产史询问初潮年龄，了解月经周期和过去孕产史，包括有无流产、引产、早产、难产，有无死胎、死产、产后流血、产褥感染及畸形胎儿史等，同时询问末次分娩或流产时间。4.既往史及手术史着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、手术史及发生的时间和治疗情况。5.本次妊娠过程了解妊娠早期有无早孕反响、病毒感染及用药史；胎动时间；有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等病症。6.家族史家族中有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。7.丈夫健康状况着重询问有无遗传性疾病，性传播疾病及有无烟酒嗜好等。〔二〕全身检查1.观察发育和营养状况身高、步态、脊柱和下肢有无畸形及水肿，听诊心肺有无异常；检查乳房发育情况，乳头大小及有无凹陷。2.测量体重妊娠晚期每周体重增加不超过500g，超过者，应考虑水肿、双胎或羊水过多。3.测量血压正常孕妇血压不应超过140/90mmHg，或与根底血压相比增加不超过30/15mmHg。〔三〕产前检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊及绘制妊娠图。1.腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。〔1〕视诊:注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。〔2〕触诊:注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌别离，羊水量的多少及子宫肌敏感度。用手测宫底高度，软尺测耻上子宫长度及腹围值。随后用四步触诊法〔图9-1-5〕结合测量腹围,以了解胎儿大小、胎先露及胎方位情况。图9-1-5胎位检查的四步触诊法第一步：检查者面向孕妇头部，两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，然后以两手指腹相对轻推，判断子宫底部的胎儿局部是胎头还是胎臀，胎头硬而圆，有浮球感,胎臀软而宽且形状略不规那么。第二步：检查者左右手分别置于腹部两侧，一手固定另一手轻轻深按触摸。两手交替进行，仔细分辨胎背及胎背的位置。平坦饱满者为胎背，可变形的上下不平局部是胎儿肢体。第三步：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。假设胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。假设胎先露部固定不动，表示已衔接。第四步：检查者面向孕妇足端，两手分别放于胎先露两侧，轻轻深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。〔3〕听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁听得最清楚。枕先露时，听诊部位在脐左〔右〕下方；臀先露时听诊部位在脐左〔右〕上方；横位在脐周围听取〔图9-1-6〕。图9-1-6不同胎位胎心听诊部位2.骨盆测量骨盆形状及大小是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查必不可少的工程。临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量2种。〔1〕骨盆外测量：主要测量以下几条径线〔图9-1-7〕。图9-1-7骨盆外测量髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。髂嵴间径：孕妇体位同上，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。骶耻外径：孕妇取左侧卧位，上腿伸直，下腿屈曲，测量第5腰椎棘突下〔相当于米氏菱形窝的上角〕至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。坐骨结节间径：孕妇取仰卧位，两腿屈曲，双手紧抱双膝，使髋关节和膝关节全屈，用柯氏骨盆出口测量器测量两侧坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值为8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，假设其间能容纳成人手拳，那么大于8.5cm，属正常。耻骨弓角度：用两拇指指尖斜着对拢，放在两耻骨降支的上面，测量两拇指间的角度，正常值为90°，小于80°为不正常。此角度反响骨盆出口横径的宽度。〔2〕骨盆内测量：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。在妊娠24～36周阴道松软时进行为宜，过早测量因阴道较紧影响操作，近预产期测量易引起感染。检查时将食、中指伸入阴道，从耻骨联合下缘到骶骨岬上缘中点的距离为骶耻内径〔对角径〕，正常值为12.5～13cm。此数值减去１.5～2cm即为骨盆入口前后径的长度。同时还可以测量两侧坐骨棘间的距离〔即坐骨棘间径，正常值为10cm〕和坐骨切迹宽度〔容纳3横指，约5.5～6cm为正常〕。3.阴道检查孕妇在孕早期均应行阴道内诊检查，以了解产道、子宫、附件有无异常。妊娠最后1个月内及临产后那么应防止不必要的阴道检查。4.肛诊可了解胎先露、骶骨、坐骨棘、坐骨切迹及骶尾关节活动度。5.绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、子宫高度、腹围、胎头双顶径值、胎位、胎心率等项，填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值，分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化，可及早发现孕妇及胎儿的异常情况。〔四〕实验室及其他检查除常规检查血象〔RBC计数、Hb值、WBC总数及分类、血小板数〕、血型、尿常规，还应根据具体情况做肝功能、乙型肝炎病毒血清标志物、甲胎蛋白、B型超声、心电图等项检查。三、复诊产前检查询问上次检查后至今情况有无异常。测量体重、血压、复查胎产式、胎先露、胎方位，听胎心，绘制妊娠图。注意子宫高度、胎儿大小与妊娠月份是否相符，检查有无水肿及其他异常，复查尿蛋白并预约下次复诊时间。〔高焕云〕第二章正常分娩产妇的护理妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从母体临产发动至全部娩出的过程，称分娩。妊娠满28周至缺乏37周期间分娩，称早产；妊娠满37周至缺乏42周期间分娩，称足月产；妊娠满42周及其以后分娩，称过期产。决定分娩的因素决定分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素。假设各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经产道自然娩出，为正常分娩。产力产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力〔简称宫缩〕、腹肌、膈和肛提肌收缩力。(一)宫缩是分娩的主要力量，贯穿于整个分娩过程中。临产后的宫缩能迫使宫颈管变短消失、宫口扩张、胎先露下降、胎儿及其附属物娩出。临产后的正常宫缩具有以下特点：1．节律性正常宫缩是宫体部不随意、有规律的阵发性收缩。每次收缩总是由弱到强〔进行期〕，维持一定时间〔极期〕，随后再由强到弱〔退行期〕，直至消失进入间歇期〔图9-2-1〕。图9-2-1临产后正常宫缩节律性示意图2．对称性是指正常宫缩起自子宫两侧角，以微波形式迅速向宫底中央集中，左右对称，再由子宫上部向下段扩散，直至整个子宫。3．极性宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍〔图9-2-2〕。图9-2-2宫缩的对称性4．缩复作用宫缩时宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维放松，但不能完全恢复到原来长度而较前略短，这种现象称缩复作用。随着子宫反复收缩，肌纤维越来越粗短，子宫上段越变越厚，下段被牵拉扩张而变长变薄，上下段交界处因肌层厚薄不同形成一环状沟，称生理缩复环。〔二〕腹肌和膈收缩力〔统称腹压〕腹压是分娩的重要辅助力。宫口开全后，宫缩时胎先露下降压迫盆底组织和直肠，反射性引起排便感，产妇用力屏气，腹压增加，协同宫缩促使胎儿及胎盘娩出。〔三〕肛提肌收缩力肛提肌收缩力可协助胎先露完成内旋转，胎头仰伸和胎盘娩出。二、产道产道是胎儿娩出的通道，分骨产道和软产道2局部。骨产道骨产道又称真骨盆，其大小、形状与分娩有密切关系。为便于了解分娩时胎儿通过骨产道的过程，将真骨盆分为3个平面：1．骨盆入口平面即真假骨盆的交界面，呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，前方为骶岬前缘，共有4条径线〔图9-2-3〕。图9-2-3骨盆入口平面各径线〔1〕入口前后径：耻骨联合上缘中点至骶骨岬前缘正中间的距离，平均值约11cm。〔2〕入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约13cm。〔3〕入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约12cm。2．中骨盆平面为最小平面，最狭窄，呈纵椭圆形，其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，前方为骶骨下端，有2条径线〔图9-2-4〕。图9-2-4中骨盆平面各径线〔1〕中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约11.5cm。〔2〕中骨盆横径：又称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约10cm。3．骨盆出口平面由2个在不同平面的三角形组成。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带，前后2个三角形共同底边为坐骨结节间径，共有4条径线〔图9-2-5〕。图9-2-5骨盆出口平面各径线〔斜面观〕〔1〕出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约11.5cm。〔2〕出口横径：又称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘间的距离，平均值约9cm。〔3〕出口前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点的距离，平均值约6cm。〔4〕出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约8.5cm。假设出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和大于15cm时，胎头可通过后三角区经阴道娩出。连接骨盆各平面中点的曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前〔图9-2-6〕。分娩时，胎儿沿此轴娩出。图9-2-6骨盆轴妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为骨盆倾斜度，一般为60°〔图9-2-7〕。假设倾斜度过大，影响胎头衔接。图9-2-7骨盆倾斜度〔二〕软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织组成的一弯曲管道。子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部，在临产后由于子宫的缩复作用逐渐拉长达7～10cm，成为软产道的一局部。临产前宫颈管长约2cm，由于宫缩，宫颈内口先向外扩张，随后宫颈管缩短消失。初产妇先有宫颈管消失，后有宫颈外口扩张；经产妇宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行〔图9-2-8〕。随着产程进展，宫口扩张10cm时，足月胎头方能通过。当胎先露下降直接压迫和扩张阴道及盆底时，软产道下段呈弯筒形，会阴被胎先露扩张变薄，以利于胎儿通过。临产后，会阴体虽能承受一定压力，但分娩时假设会阴保护不当，易造成裂伤。图9-2-8宫颈管消失与宫口扩张步骤三、胎儿胎儿能否顺利通过产道，除产力、产道因素外，还取决于胎儿大小、胎方位及胎儿有无畸形。〔－〕胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大局部，也是胎儿通过产道最困难的局部，当胎儿过大时，尽管骨盆大小正常，也可引起相对性头盆不称，造成难产。1．胎头颅骨头颅由顶骨、额骨、颞骨各2块及枕骨1块构成。颅骨间缝隙称颅缝，两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨间为颞缝，两额骨间为额缝。两颅缝交界空隙较大处称囟门，位于胎头前方呈菱形者称前囟〔大囟门〕，位于胎头前方呈三角形者称后囟〔小囟门〕〔图9-2-9〕。图9-2-9胎儿颅骨、颅缝、囟门及径线2．胎头径线〔1〕双顶径：两顶骨隆突间的距离。临床用B型超声测此值可判断胎儿大小，妊娠足月时平均值约9.3cm。〔2〕枕额径：为鼻根部至枕骨隆突的距离，平均值约11.3cm，胎头以此径衔接。〔3〕枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约9.3cm，胎头俯屈后以此径通过产道。〔4〕枕颏径：为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，平均值约13.3cm。〔二〕胎方位是决定胎儿能否正常分娩的重要因素之一。头位时，在分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形，周径变小，有利于胎头娩出。臀位时，胎臀先娩出，阴道不能充分扩张，加之胎头无变形时机，易造成后出胎头困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，易造成子宫破裂，对母儿威胁极大。〔三〕胎儿畸形胎儿某一局部发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大造成难产。四、精神心理因素分娩虽是生理现象，但分娩对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源。分娩应激即可产生生理上的应激，也可产生精神心理上的应激，产妇害怕和恐惧分娩，这种精神心理因素能够影响机体产生一系列变化，如心率加快、呼吸急促、致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露下降受阻、产程延长、胎儿窘迫等。所以，在分娩过程中，产科医护人员应耐心抚慰产妇，讲解分娩是生理过程，指导掌握分娩必要的呼吸技术和躯体放松技术，以便顺利度过分娩全过程。枕左前位的分娩机制分娩机制是指胎儿胎先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，现以枕左前位为例说明其分娩机制。1．衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平，称衔接〔图9-2-10〕。正常情况下，胎头半俯屈，以枕额径入盆，胎头矢状缝衔接于骨盆入口的右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。初产妇多数在预产期前2～3周内胎头衔接，经产妇可在分娩开始后胎头衔接。图9-2-10胎头衔接2．下降胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降。下降动作贯穿于分娩全过程，并与其他动作相伴随。胎头在下降过程中完成了俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。临床上常以胎先露下降程度作为判断产程进展的标志之一。3．俯屈胎头下降过程中，遇到盆底阻力时，胎头即发生俯屈，使下颏接近前胸，由原来的枕额径〔11.3cm〕变为枕下前囟径〔9.3cm〕〔图9-2-11〕，以最小径线适应产道继续下降。图9-2-11胎头俯屈4．内旋转胎头到达中骨盆为适应中骨盆及骨盆出口平面前后径大于横径而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作，称内旋转。当枕左前位的胎头向前向中线旋转45°时，小囟门转至耻骨弓下方〔图9-2-12〕，此动作在第一产程末完成。图9-2-12胎头内旋转5．仰伸完成内旋转后，胎头下降至阴道外口时，宫缩和腹压迫使胎头继续下降，而肛提肌反射性收缩，迫使胎头向前，两者合力使胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，即胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出〔图9-2-13〕。图9-2-13胎头仰伸6．复位及外旋转胎头娩出后，胎头枕部向左旋转45°，使胎头与胎肩部恢复正常关系，称复位。当胎肩向前向中线转动45°，胎头双肩径转成与骨盆出口前后径相一致，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转〔图9-2-14〕。图9-2-14胎头外旋转7．胎肩及胎体娩出外旋转动作完成后，前肩先从耻骨弓下娩出，胎体稍侧屈，后肩于会阴前缘娩出〔图9-2-15〕，此后胎身和四肢相继娩出。图9-2-15胎肩娩出第三节先兆临产、临产的诊断及产程分期〔一〕先兆临产分娩发动前，出现预示产妇不久将临产的病症，称先兆临产。1．假临产分娩前，孕妇常出现假临产。假临产的特点是宫缩持续时间及间歇时间不恒定，宫缩强度不增加；宫颈管不短缩，宫口扩张不明显；常在夜间出现，清晨消失；给予镇静剂能抑制假临产。2．胎儿下降感因胎先露下降入盆，使宫底下降，多数初孕妇感觉上腹部较前舒适，进食增多，呼吸较轻快。因下降的胎头压迫膀胱，常有尿频病症。3．见红在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与宫壁别离，毛细血管破裂，引起少量出血，血液与宫颈粘液相混经阴道排出，称见红。见红是分娩即将开始的一个比拟可靠的征象。〔二〕临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的宫缩，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。〔三〕分娩的分期总产程即分娩的全过程，是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出。临床分为3个产程。第一产程：又称宫颈扩张期，从规律宫缩开始到宫口开全〔10cm〕，初产妇约需11～12小时，经产妇约需6～8小时。第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1～2小时；经产妇约需数分钟至1小时。第三产程：又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5～15分钟，不超过30分钟。第四节分娩各期产妇的护理一、第一产程产妇的护理【护理评估】〔一〕健康史了解产妇宫缩开始的时间、强度及频率，有无破膜，有无妊娠期并发症及合并症，胎方位及骨盆测量等情况；还应了解孕次、产次、流产、早产、剖宫产、难产、产后出血等孕产史情况。〔二〕身心状况1．规律宫缩产程开始时，宫缩持续时间较短〔约30秒〕，间歇时间较长〔约5~6分钟〕，随着产程进展，持续时间逐渐延长〔约50~60秒〕，间歇时间逐渐缩短〔约2~3分钟〕，而且宫缩强度逐渐增加。2．宫口扩张当宫缩逐渐增强时，宫颈管逐渐短缩消失，宫口逐渐扩张直至开全。宫颈扩张的规律：①潜伏期，从规律性宫缩开始到宫口扩张至3cm，此期宫口扩张较慢约需8小时〔最大时限为16小时〕；②活泼期，从宫口扩张3cm到开全，此期宫口扩张明显加快，约需4小时〔最大时限为8小时〕。3．胎先露下降在宫口扩张的同时，常伴有胎先露下降，胎先露下降程度以坐骨棘平面为标志，胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0〞表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1〞表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“＋1〞表示，依次类推〔图9-2-16〕。图9-2-16胎头上下的判断4．胎膜破裂〔简称破膜〕随着宫缩增加，羊膜腔内压力增加到一定程度，胎膜即可发生自然破裂，破膜多发生在宫口近开全时。由于分娩过程存在着许多意想不到的问题，如分娩是否顺利，母婴是否平安，新生儿的性别是否理想，有无畸形，医护人员的效劳态度及产科水平如何，丈夫及家庭其他成员的照顾是否周到，这些均对产妇情绪影响很大。加之产妇对分娩知识的缺乏，以及宫缩造成产妇的不适，而表现出焦虑及不安。〔三〕实验室及其他检查胎儿监护仪可描记胎心曲线及宫缩曲线，反映胎心率的变化和宫缩强度及频率，同时，还可观察宫缩、胎动与胎心率的关系，判断胎儿在宫内的安危状况。【护理诊断及合作性问题】1．焦虑与担忧分娩是否顺利及母婴是否平安有关2．知识缺乏：缺乏分娩有关知识3．疼痛：腹阵痛与宫缩有关4．有感染的危险与肛查及阴道检查次数过多有关5．潜在并发症：胎儿窘迫【预期目标】1．能说出焦虑的感受，保持稳定的情绪。2．能说出分娩的有关知识。3．能说出疼痛的原因，并能耐受疼痛。4．产后不发生感染。【护理措施】1．让产妇说出焦虑的感受，耐心解释产妇提出的有关分娩的问题，帮助其认识分娩是生理过程，树立信心，积极配合，顺利完成分娩。同时，护士尽可能陪伴产妇，告诉其产程进展的情况，增加其信心，关心体贴产妇，帮助擦汗、喂水等，以满足其身心需要。2．临产后产妇宫缩不强、未破膜时，可嘱其在室内活动，有助于产程进展。宫口开大4cm以上，可卧床休息、对休息不佳疲劳者，遵医嘱给镇静剂。3．鼓励产妇少量屡次进食，摄取易消化高热量的饮食，保持水、电解质平衡，必要时遵医嘱补液。4．临产后每2~4小时让产妇排尿1次，以免膀胱充盈，影响胎先露下降和宫缩。假设小便不能自解，必要时给予导尿。初产妇宫口扩张小于4cm，经产妇宫口扩张小于2cm，应行温肥皂水灌肠，以便清洁肠道粪便，防止产时污染，同时，可使肠蠕动加快，反射性刺激宫缩，加速产程进展。但有阴道流血、胎位异常、胎膜早破、剖宫产史、胎儿窘迫、重度妊高征、妊娠合并心脏病等情况者，应禁忌灌肠。5．向产妇解释疼痛的原因，指导产妇在宫缩间歇时注意休息、睡眠，保持体力；在宫缩时，鼓励产妇作深呼吸，并用手按摩腹部或用拳压迫腰骶部，以缓解疼痛。6．产妇入院后，估计距分娩时间较长者，可进行沐浴或擦浴。剃去阴毛，并用肥皂水和温开水清洗外阴，注意冲洗液勿流入阴道内。7．测体温、血压、脉搏、呼吸，每4～6小时1次并记录，血压应在宫缩间歇时测量，异常者可增加测量次数。8．密切观察宫缩强度及频率。观察者将手放在产妇腹部，宫缩时，宫体隆起变硬，间歇时松弛变软，定时连续观察宫缩持续及间歇时间和强度。也可通过胎儿监护仪较全面了解宫缩情况。9．用听筒或听诊器听胎心。潜伏期每隔1~2小时听胎心1次，活泼期后可30分钟听1次，每次听诊应在宫缩间歇时进行，听诊1分钟并作记录。正常情况下，宫缩时，胎心率变慢，宫缩后，胎心率迅速恢复。假设胎心率不能迅速恢复或胎心率小于120次／分或大于160次／分，均提示胎儿缺氧，应给予及时处理。10．肛查时，让产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查者右手食指戴指套蘸润滑剂，轻轻插入肛门，了解：①宫颈软硬、厚薄、宫口扩张程度；②胎膜有无破裂；③胎先露及胎先露上下；④骨盆腔等情况。肛查次数不宜太多，临产初期每4小时1次。肛查不清楚或疑心有异常情况，需在严格消毒下行阴道检查。11．通过肛查及阴道检查可了解宫口扩张及胎先露下降程度，在分娩过程中，连续记录宫口扩张及胎先露部下降程度并连成曲线，即构成产程图〔图9-2-17〕。产程图以临产时间〔小时〕为横坐标，以宫口扩张程度〔cm〕为左侧纵坐标，胎先露下降程度〔cm〕为右侧纵坐标，划出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，对产程进展一目了然。图9-2-17产程图12．一旦破膜后，立即听胎心，观察羊水的性状、颜色和量，并记录破膜时间。头胎先露时，羊水呈黄绿色混有胎粪，提示胎儿窘迫，应给予及时处理。胎头尚未入盆或臀位破膜时，嘱产妇卧床休息，宜采取头低足高位，以防脐带脱垂。破膜超过12小时未分娩者，遵医嘱给予抗生素预防感染。二、第二产程产妇的护理【护理评估】〔一〕健康史了解宫口开全的时间，宫缩的频率及强度，胎心，羊水的颜色及性状，膀胱有无充盈，进一步确定胎方位、胎先露及胎先露下降的程度。〔二〕身心状况宫缩频而强，宫口开全，胎膜已破，当胎头下降至骨盆出口压迫直肠时，产妇有排便感并不自主向下屏气。随着产程进展，会阴逐渐隆起且变薄，肛门松弛。在宫缩时，胎头露出阴道口，间歇时又缩回阴道内，称胎头拨露；经过几次拨露后，胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时不再回缩，称胎头着冠〔图9-2-18〕。图9-2-18胎头着冠【护理诊断及合作性问题】1．有皮肤完整性受损的危险与会阴切开或会阴撕裂有关2．有感染的危险与接生及软产道损伤有关3．潜在并发症：胎儿窘迫【预期目标】1．会阴不发生撕裂。2．不发生生殖道感染。【护理措施】1．密切监测胎心，第二产程宫缩强而频，应勤听胎心，每隔5~10分钟听1次并记录。发现胎心异常，及时处理，尽快结束分娩。2．指导产妇屏气，宫口开全后，指导产妇正确屏气，以加速产程进展。让产妇仰卧，双足蹬在产床上，两手握住产床旁把手，宫缩时，先深吸一口气，然后缓慢向下屏气用力，宫缩间歇时，全身肌肉放松，安静休息等待下次宫缩。3．准备接生，初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm时应将产妇送至产房准备接生。让产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开，露出外阴部，将消毒便盆置于臀下，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1／3，会阴及肛门周围〔图9-2-19〕，再用温开水冲洗干净，为防止冲洗液流入阴道，用消毒干纱布盖住阴道口，最后用0.1％苯扎溴铵溶液消毒外阴，取下阴道口的纱布和臀下的便盆，铺消毒巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手、戴手套及穿手术衣，翻开产包，铺好消毒巾准备接产。图9-2-19外阴部擦洗顺序4．接生，接生者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。保护会阴的目的是协助胎头俯屈，让胎头以最小径线即枕下前囟径，在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，相继娩出胎儿前后肩，预防会阴裂伤。保护会阴的方法是在会阴部盖1块消毒巾，接生者右肘支在产床上，大拇指与其余四指分开，手掌大鱼际肌顶住会阴部，当宫缩时，向上内方托压，同时，左手持纱布轻压胎头枕部协助俯屈。宫缩间歇时，右手放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当枕骨从耻骨弓下露出，胎头即将仰伸，右手保护好会阴，嘱产妇在宫缩时，张口哈气解除腹压的作用，在宫缩间歇时，稍向下屏气，缓慢娩出胎头。胎头娩出后，右手继续保护会阴，左手从鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，继而左手向下轻压胎头，使胎儿前肩从耻骨弓下娩出，再上托胎头，助后肩从会阴前缘娩出，双肩娩出后，保护会阴的手才可松开，最后双手协助胎体及下肢相继娩出〔图9-2-20〕。胎儿娩出后在距脐根部15cm处，用2把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带。同时，胎儿娩出后，在产妇臀下放一弯盘接血，以测出血量。初产妇为防止会阴撕裂，对于会阴过紧、会阴体过长或胎儿过大者，可行会阴切开术。图9-2-20接生步骤三、第三产程产妇的护理【护理评估】(一)健康史了解胎儿娩出的方式、速度、时间，有无行会阴切开缝合术及阴道助产术，产后阴道流血及宫缩等情况。身心状况1．阿普加评分〔Apgarscore〕用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以新生儿出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分〔表9-2-1〕。表9-2-1新生儿阿普加评分法体征生后1分钟内得分数0分1分2分每分钟心率0﹤100次≥100次呼吸0浅慢，且不规那么佳，哭声响肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活动好喉反射无反射有些动作咳嗽，恶心皮肤颜色全身苍白身体红，四肢青紫全身粉红2．胎盘剥离胎儿娩出后，宫底降至脐平，宫缩暂停数分钟后重现。由于宫腔容积缩小，胎盘与宫壁发生错位而剥离，然后排出。胎盘剥离的临床征象：①宫底上升，宫体变硬呈球形〔图9-2-21〕；②阴道少量流血；③阴道口外露的脐带自行下降延长；④用手在产妇耻骨联合上方按压子宫下段，宫体上升而脐带不回缩。图9-2-21胎盘剥离时子宫的形状胎盘剥离及娩出的方式：①胎儿面娩出式，胎盘从中央先剥离，而后边缘剥离，其特点是胎盘先娩出，后有少量阴道流血，多见；②母体面娩出式，胎盘从边缘先剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多的阴道流血，胎盘后娩出，少见。【护理诊断及合作性问题】1．有感染的危险与宫腔创面有关2．潜在并发症：产后出血、尿潴留【预期目标】产后不发生生殖道感染。【护理措施】1．清理呼吸道，胎儿娩出后，再次去除口鼻腔内粘液及羊水，以免发生吸入性肺炎。当呼吸道吸净后仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底，刺激啼哭。2．新生儿阿普加评分，7分以上一般不需处理；4~7分为轻度窒息，经处理可恢复；4分以下为重度窒息，需紧急抢救。缺氧严重者应在出生后5分钟再次评分。3．处理脐带，用75％乙醇消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用粗丝线结扎第1道，在结扎线上0.5cm处再结扎第2道〔结扎松紧适度，以防脐带出血或断裂〕，再在第2道结扎线上0.5cm处剪断脐带，挤出剩余血，用20％高锰酸钾液消毒脐带断面，用无菌纱布包盖好，再用脐绷带包扎。目前，还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法结扎脐带。4．处理新生儿，在新生儿记录单上打上新生儿足印和拇指印，经体格检查后，系上标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕和包被。在保温的条件下，将裸体的新生儿抱给母亲，母亲胸部袒露将新生儿抱在怀中，进行首次吸吮乳头。5．协助娩出胎盘，确定胎盘已完全剥离后，接生者左手轻压宫底，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接生者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，直至胎盘及胎膜全部娩出〔图9-2-22〕。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。图9-2-22协助胎盘胎膜娩出6．检查胎盘胎膜，将胎盘平铺在产床上，先用纱布擦去母体面血块，检查胎盘小叶有无缺损，然后提起胎盘，检查胎膜是否完整，胎儿面边缘有无断裂血管，如有局部胎盘或胎膜残留时，应重新消毒外阴，接生者更换手套，手伸进宫腔取出残留组织。测量胎盘大小、厚度和脐带长度，准确测量出血量并记录。7．检查软产道，胎盘娩出后，检查外阴、阴道和宫颈有无裂伤及裂伤程度，如有裂伤立即缝合。8．预防产后出血，对易发生产后出血者，可在胎肩娩出后遵医嘱立即将缩宫素10U或麦角新碱0.2mg加于25%葡萄糖20ml静注，以加强宫缩，促使胎盘迅速娩出减少出血，假设胎盘娩出后出血较多时，可经宫底直接注入缩宫素或麦角新碱。9．产后观察2小时，注意观察宫缩、宫底高度、膀胱是否充盈、阴道出血量、会阴及阴道有无血肿，测血压及脉搏。假设宫缩不佳，阴道流血量多，应按摩宫底，注射宫缩剂以加强宫缩，减少出血；假设阴道出血不多，但宫底上升，表示宫腔内有积血，应挤压宫底排出积血，并给予宫缩剂。产后观察2小时假设无异常，将产妇连同新生儿送至母婴同室继续观察。第五节待产室及产房〔－〕待产室1．布局及设备待产室应与分娩室相连，环境优美，安静舒适，使产妇有宾至如归的感觉。设待产床数张，床之间有足够的距离，便于推车通过。室内可悬挂母乳喂养及方案生育等宣传画。备有骨盆测量器、血压计、灌肠器、胎心听诊器、卷尺、便盆、输液器、输液支架、备皮盘、肛查盘〔内有清洁的手套或指套、润滑油〕，待产室旁应有厕所、污物间。２．待产室管理由于待产妇抵抗力低，易感染，故在住院期间应有个人专用脸盆及便盆。伴有肝炎或其他传染病的待产妇，应安排在隔离待产室。工作人员如有呼吸道感染、皮肤外伤、胃肠道感染等情况，应暂调离待产室工作。〔二〕产房１．布局及设备分娩室应宽敞、空气流通、周围环境清洁安静。有充足的灯光、冷暖设备、氧气装置、急救车〔内装急救用物及药品〕、新生儿急救台、无菌柜等。〔1〕产床：产床上置床垫，上包橡皮布或塑料布，再罩上布单。〔２〕产包：用双层包布包裹。内有：大单1块，消毒巾5块，裤套2只，接生衣1件，脐带卷1份，纱布数块，止血钳2～3把，脐带剪刀1把，换药碗1只，弯盘1只等。〔３〕器械：产房内需备有难产及缝合器械，如产钳、胎头吸引器、阴道拉钩、剪刀、针〔圆针、三角针〕、有齿及无齿小镊子、长镊子等。〔4〕急救用具：备无菌输液及输血用具、各种注射器及针头、氧气装置、新生儿吸痰管、气管插管、开口器、拉舌钳、沙袋等。〔5〕药品：备缩宫素、麦角新碱、葡萄糖、葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐、氯丙嗪、哌替啶、25％硫酸镁、10％葡萄糖酸钙、西地兰、1％～2％普鲁卡因、维生素C、维生素K1、氨茶碱等。〔6〕消毒用品：包括刷手用品、剃毛刀、肥皂水棉球、会阴冲洗壶、冲洗消毒溶液、75％乙醇、2.5％碘酒、无菌液体石蜡、指甲剪、泡手桶等。〔7〕婴儿用物：包括婴儿床及床上用物、婴儿磅秤、软尺、衣服、尿布等。２．产房管理〔1〕工作认真负责，耐心细致，态度和蔼，不闲谈，保持产房安静，不随便离岗。〔2〕分娩室保持清洁整齐，温度适宜，定期消毒。〔3〕工作人员入室，应穿工作衣，戴口罩，工作帽，换清洁鞋。非本室工作人员不得随意入室。〔4〕产房内各种用物定时消毒，随时准备好急救药品和器械，并专人负责保管检查。消毒物品超过7日，应重新消毒。已消毒的物品与未消毒物品需分开放置。〔5〕接生后必须消毒产房，更换床单，并整理好一切用品和器具。产房中一切用具不得外借。〔6〕凡有感染或可疑感染者，须送入隔离分娩室，分娩后，其用物单独隔离消毒，防止交互感染。工作人员更换工作衣，严格消毒双手前方可护理其他产妇。〔辛琼芝〕第三章正常产褥期产妇的护理第一节产褥期母体的变化从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的时期，称产褥期，一般为6周。〔一〕生殖系统1．子宫胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，称子宫复旧。子宫复旧的主要表现是子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生。〔1〕子宫肌纤维缩复：胎盘娩出后，随着肌纤维不断缩复，子宫体积逐渐缩小，于产后10日左右子宫降至骨盆腔内，产后6周子宫恢复到正常非孕时大小。〔2〕子宫内膜再生：胎盘胎膜排出后，剩余蜕膜坏死脱落随恶露排出，子宫内膜的基底层逐渐再生新的功能层，除胎盘剥离面外，宫腔外表内膜再生修复约在产后3周左右，胎盘剥离面完全修复约在产后6周。〔3〕宫颈：胎盘娩出后的宫颈松软，壁薄皱起如袖口，于产后7～10日宫颈内口关闭，4周时宫颈恢复至正常状态，因宫颈外口分娩时多在3点及9点处有轻度裂伤，使初产妇的宫颈外口由产前的圆形〔未产型〕，变为产后的“－〞字型〔经产型〕。2．阴道和外阴产后阴道壁肌肉松弛，粘膜光滑，产后3周左右粘膜皱襞复现，但不能恢复到未孕时状态。产后外阴常有轻度水肿，2～3日内可自行消退。会阴部缝合的切口，在产后3～5日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺痕迹，称处女膜痕。〔二〕乳房变化乳房的主要变化是泌乳。产后体内雌、孕激素及胎盘生乳素水平急剧下降，解除对垂体催乳激素的抑制，因而乳汁开始分泌，但乳汁分泌很大程度是通过吮吸乳头，使垂体催乳激素释放，同时，还能反射性地引起神经垂体释放缩宫素，缩宫素可使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩而排出乳汁，也可促进宫缩，减少产后出血。此外，乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况有关。初乳中蛋白质较多，脂肪和乳糖较少，极易消化，是新生儿早期理想的天然食物。成熟乳呈白色，含有蛋白质、脂肪和乳糖。初乳和成熟乳中，均含有大量免疫抗体。〔三〕血液循环系统妊娠期血容量增加，于产后2～3周恢复至未孕状态。但在产后最初的3日内，由于子宫缩复，大量血液涌入体循环，加之妊娠期过多的组织间液回吸收，使血容量再次增加15％～25％。产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于减少子宫出血，产后2～3周恢复正常。白细胞总数在产褥早期仍较高，2周后恢复正常。红细胞沉降率于产后3～4周恢复正常。〔四〕消化系统产后l～2日内产妇常感到口渴，喜进流食或半流食，食欲不佳，以后逐渐好转。产褥期间卧床时间多，活动少，腹直肌及盆底肌松弛，加之肠蠕动减弱，易发生便秘。〔五〕泌尿系统妊娠期体内潴留的水分于产后迅速排出，所以产后最初数日产妇的尿量增多。妊娠期发生的肾盂及输尿管生理性扩张，约需4～6周恢复正常。分娩过程中膀胱受压致使粘膜充血、水肿及肌张力降低，以及会阴伤口疼痛等原因，易发生尿潴留。〔六〕内分泌系统产后1周雌、孕激素降至未孕时水平。不哺乳产妇一般在产后6～8周月经复潮，平均在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇一般在产后4～6个月恢复排卵。较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能。〔七〕腹壁变化妊娠期出现的下腹正中线色素沉着，在产褥期逐渐消退。腹壁原有的紫红色妊娠纹，变成永久性银白色妊娠纹。第二节产褥期产妇的护理【护理评估】〔一〕健康史了解产妇此次妊娠及分娩的情况，有无妊娠期的并发症及合并症，是阴道分娩还是剖宫产、是顺产还是难产，有无产后出血，既往有无传染病。〔二〕身心状况1．体温、脉搏、呼吸、血压产后的体温多数在正常范围内，产后24小时内略升高，一般不超过38℃；脉搏较缓慢，每分钟60～70次；呼吸深慢，每分钟14～16次；血压平稳，变化不大。2．子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日因盆底肌肉收缩，宫颈外口升至坐骨棘水平，致使宫底稍上升平脐，以后每日下降l～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内，腹部扪不到宫底。3．恶露产后随子宫蜕膜〔特别是胎盘附着处蜕膜〕的脱落，含有血液、坏死蜕膜组织及宫颈粘液，经阴道排出，称恶露。恶露可分为：①血性恶露，色鲜红，量多，含大量血液和少量胎膜及坏死蜕膜组织；②浆液性恶露，色淡红似浆液，含少量血液，较多的坏死蜕膜组织，宫颈粘液及细菌；③白色恶露，粘稠，色泽较白，含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周。血性恶露约持续3日，逐渐为浆液性恶露，约2周后变为白色恶露，约持续3周干净。4．产后宫缩痛在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称产后宫缩痛。多见经产妇，哺乳时加剧，产后1～2日出现，持续2～3日自然消失。5．褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时明显，褥汗于产后1周内自行好转。6．乳房由于产后缺少哺乳知识及正确的哺乳方法，可出现乳房胀痛，乳头皲裂，乳汁分泌缺乏等情况。7．其他可出现尿潴留、便秘、会阴肿胀及伤口愈合不佳等情况。产褥期是产妇在生理上或心理上变化较大的一个阶段。产妇情绪波动大，初为人母的产妇可表现出兴奋和喜悦，也会因小事而伤心流泪。另外，新生儿性别是否理想，健康状况是否良好，新生儿哭闹造成产妇睡眠缺乏，丈夫及亲属是否关心体贴，以及面临经济等问题对产妇情绪的变化及身体状况的恢复也有一定影响。【护理诊断】1．知识缺乏：缺乏产褥期保健的知识2．有感染的危险与产后虚弱、生殖道创面及生殖道自然防御功能下降有关3．疼痛：腹痛与子宫复旧有关4．母乳喂养无效与缺乏母乳喂养知识及正确喂养方法有关【预期目标】1．能说出产褥期保健的有关知识。2．体温正常，恶露无异常，会阴伤口愈合良好。3．主诉疼痛减轻或消失。4．能掌握正确的哺乳方法，哺乳后婴儿安静。【护理措施】1．嘱产妇摄入高蛋白、高热量、高纤维素饮食，少食多餐，多饮汤汁饮食，以利于乳汁分泌，同时，注意增加蔬菜、水果、维生素及铁剂。2．嘱产妇保证充分的休息和睡眠，逐渐增加活动时间及范围。鼓励产妇早下床活动，以利于子宫复旧、恶露排出、大小便通畅及盆底肌肉张力的恢复。防止重体力劳动或长时间站立及蹲位，以防子宫脱垂。3．产后4小时应提醒和鼓励产妇排尿，以免膀胱充盈，阻碍宫缩。假设产妇排尿困难，帮助产妇坐起或下床排尿，用温开水冲洗尿道口周围诱导排尿，下腹部正中放置热水袋，针刺关元、气海、三阴交、阴陵泉等穴位，遵医嘱给予肌注甲硫酸新斯的明1mg，上述方法无效时给予导尿。假设发现便秘可口服缓泻剂，开塞露塞肛或肥皂水灌肠。4．测体温、脉搏、呼吸，每日2次，假设体温超过37.5℃，应每4小时测体温1次，直至正常。假设脉搏增快，应注意有无出血及感染。正常产妇每日测血压1次，异常者遵医嘱执行。5．每日在同一时间测宫底高度，以了解子宫复旧情况。测量前嘱产妇排尿，先按摩子宫使其收缩，再测耻骨联合上缘至宫底的距离，同时，每日观察恶露量、颜色及气味。假设子宫复旧不佳，恶露增多，色红且持续时间延长，应给予宫缩剂；假设合并感染，恶露有臭味且子宫压痛，给予抗生素控制感染。6．用0.1﹪苯扎溴铵擦洗外阴，每日2次，勤换会阴垫，保持会阴清洁枯燥；会阴水肿者，用50％硫酸镁液湿热敷，每日2次，每次15分钟；会阴伤口红肿者，可局部红外线照射，促进愈合；假设切口有感染可提前拆线引流，伤口愈合不佳者，在产后7～10日，用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次；会阴伤口3～5日拆线。7．对产后宫缩痛者，一般不需处理，如影响休息或睡眠时需给适量的止痛剂。8．向产妇推荐母乳喂养，介绍母乳喂养的优点及知识，指导产妇掌握正确喂养方法。产后30分钟内开始哺乳，以促进乳汁分泌。按需喂养，最初哺乳时间为3～5分钟，以后逐渐增加到15～20分钟。每次哺乳前，均用温开水擦洗乳房及乳头。哺乳时，将乳头和大局部乳晕含在新生儿口中，产妇一手扶托并挤压乳房，协助乳汁外溢，注意乳房不要堵住新生儿鼻孔。吸空一侧乳房后再吸吮另一侧乳房。哺乳后，将新生儿竖抱轻拍背部1～2分钟，排出胃内空气以防吐奶。9．假设发现乳房胀痛，遵医嘱口服维生素B6或中药散结通乳。乳头皲裂，轻者在哺乳后局部涂蓖麻油铋糊剂，下次哺乳前洗净，严重者应停止哺乳，并涂上药物。乳汁缺乏者，指导掌握正确的哺乳方法，让产妇增加哺乳的次数，保持精神愉快，睡眠充足，多进营养丰富的汤汁食物，还可配合催乳中药催乳。因某种原因不哺乳者，可指导产妇采用以下方法回奶：①已烯雌酚5mg口服，每日3次，连服3日，以后每日服5mg，再服3日；②生麦芽60～90g，水煎服，每日1剂，连服3日；③芒硝250g研成粉分装2个沙布袋内，敷于两乳房并包扎；④溴隐亭0.25mg，每日2次，早晚与饮食共服，连服14日，同时，限制进汤汁食物，用胸带紧束胸部，停止吸乳和挤乳。【健康教育】1．指导产妇产后作健身操，有利于子宫复旧，腹肌及盆底肌张力恢复。产后24小时即开始作抬腿、仰卧起坐，产后10日可做胸膝卧位，以防子宫后倾，以上运动每日2次，每次10分钟左右。2．嘱产妇产后严禁性生活，产后6周应采用避孕措施。不哺乳者可用药物避孕，哺乳者用工具避孕，要求绝育者可在产后24小时内行输卵管结扎术。3．产后检查包括产后访视和产后健康检查。产后访视至少3次，第1次在产妇出院后3日内，第2次在产后14日，第3次在产后28日，了解产妇及新生儿健康状况和哺乳情况，给予及时指导。嘱产妇产后42日携带婴儿一起去医院作产后健康检查及婴儿的健康检查。第三节母婴同室及管理〔一〕母婴同室母婴同室是产妇分娩后进行休养、哺育婴儿，同时，接受治疗及护理的场所。母婴同室的优点：①提早母乳喂养，新生儿出生后30分钟内即开始吸吮母亲的乳头，和母亲进行皮肤接触，既能促进宫缩，减少产后出血，又能刺激垂体分泌催乳素，促进乳汁分泌；②促使产妇提早活动，有利于恶露排出，亦可防止长期仰卧造成子宫后倾；③使父亲有时机较早的参加育婴活动，加强父亲对育婴的责任心；④促使产妇提早学到育婴的知识，以免出院后接触到婴儿而不知所借，增加母婴感情，建立母乳喂养的信心；⑤提高母乳喂养率，母婴同室可使新生儿饥饿时随时喂奶，按需哺乳，促进乳汁分泌，母乳营养丰富，温度适宜，易消化吸收，含有抗体，有利于婴儿健康成长。母婴同室内应空气新鲜、温度适宜、美观整洁、舒适安静，适于母子休息。母亲床旁设有婴儿床1张，靠椅、椅垫、脚垫等用物，便于母亲哺乳。室内墙上可张贴宣传资料，如母乳喂养优点、喂乳姿势、考前须知和各种制度。有条件的医院室内可配备电视机、录像机等供宣教用。〔二〕母婴同室的管理产妇入母婴同室后，医务人员应向产妇介绍室内环境、休息时间和探望制度，宣传母乳喂养和母婴同室的优点，入室后护理人员要在旁边指导产妇采用正确的哺乳方法及哺乳技巧。鼓励产妇早起床活动，指导做产后健身操。了解母乳喂养情况，正确估价奶的摄入量，除非有医生指导，禁止给新生儿吃奶粉和饮料。新生儿入室后，应做好各类标记核对工作。观察并记录24小时内新生儿面色、哭声、呼吸、脐带、大小便、呕吐等情况，发现异常及时报告医生。新生儿每日沐浴、称体重1次；眼部、口腔、脐带护理1次；每日测体温2次；常规每3～4小时换尿布1次，必要时增加次数。医务人员进入母婴同室，接触产妇及新生儿前必须清洗双手。医务人员或探亲者患呼吸道感染时，不得入室。母婴同室的室温保持在20°C以上，每天定时通风及空气消毒。〔辛琼芝〕第四章异常妊娠孕妇的护理第一节妊娠早期出血性疾病孕妇的护理妊娠早期出血性疾病主要包括流产和异位妊娠，其中以流产多见。一、流产孕妇的护理妊娠缺乏28周，胎儿体重缺乏1000g而终止者，称流产〔abortion〕。流产发生在妊娠12周前者，为早期流产，较多见；发生在12周至缺乏28周者，为晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，本节仅介绍自然流产。早期流产时胚胎多数先死亡，继而发生底蜕膜出血，使绒毛与蜕膜别离，剥离的胚胎组织如同异物，引起宫缩而被排出。妊娠8周以前流产，胎盘绒毛发育尚不成熟与子宫蜕膜关系不牢固，绒毛常可完全从宫壁剥离而排出，表现为先有阴道流血，量不多，再有腹痛。妊娠8~12周时，胎盘绒毛发育旺盛与蜕膜关系牢固常不易完整剥离排出，导致不完全流产，出血量多。妊娠12周以后，胎盘已形成，流产过程与分娩相似，先有腹痛，后排出胎儿及其附属物。阴道流血和腹痛是流产的主要病症，根据其临床表现不同，可分为：①先兆流产，指孕28周前，阴道流血少，腹痛轻，经保胎有希望继续妊娠者；②难免流产，指流产已不可防止者；③不全流产，指妊娠物局部已排出体外，尚有局部残留在宫腔内者；④完全流产，指妊娠物已全部排出者；⑤稽留流产，指胚胎或胎儿已死亡尚未自然排出体外者；⑥习惯性流产，指自然流产连续发生3次或以上者。处理原那么：先兆流产应给予保胎治疗。难免流产应尽快去除宫内容物，子宫小于12周者行清宫术；子宫大于12周者行引产术。不全流产应立即去除宫内残留物，以防大出血和感染。完全流产一般不需特殊处理。稽留流产应尽早排出宫腔内妊娠物，以防并发症的发生，术前做好凝血功能检查、备血、输液准备、口服已烯雌酚，根据孕周大小行清宫术或引产术。习惯性流产应查明诱因，针对病因处理。【护理评估】致病因素遗传基因缺陷是自然流产的主要原因，尤其是早期流产时，染色体异常者占50％～60％。另外，接触有害物质〔如砷、铅、苯、放射性物质等〕；患某些急慢性疾病〔如风疹、重度贫血、心脏病等〕；黄体功能缺乏；生殖器官畸形；外伤、手术、母儿血型不合等均可导致流产。身心状况1.先兆流产停经后出现少量阴道流血和下腹轻微疼痛，宫口闭，子宫大小与孕周相符，胎膜未破。2.难免流产阴道流血增多，阵发性腹痛加剧或阴道流水，宫口扩张，有时见胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与孕周相符或略小。3.不全流产阴道流血持续不止、量多，甚至发生休克，宫口扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织物堵塞宫颈口或局部妊娠物已排出于阴道内，局部仍留在宫腔内，子宫小于孕周。4.完全流产阴道流血逐渐停止，腹痛随之消失，宫口闭，子宫大小接近正常。5.稽留流产早孕反响或胎动消失，宫口闭，子宫小于孕周。6.习惯性流产流产多发生于同一孕周，表现与一般流产相同，局部表现宫颈口松弛。由于阴道流血和腹痛孕妇表现出焦虑、不安，同时，因担忧失去胎儿而表现为悲伤、忧郁。对于手术治疗的孕妇可能出现紧张、害怕。医护人员的效劳态度或处理是否及时，均对孕妇的情绪有一定影响。〔三〕实验室及其他检查妊娠试验是诊断妊娠的重要手段，尤其是放射免疫测定或酶联免疫法吸附试验，进行HCG的定量测定，对于了解流产的预后有意义。B型超声显像对于鉴别诊断及确定流产的类型有实用价值。【护理诊断及合作性问题】1．焦虑与担忧胚胎及胎儿安危有关2．自理能力缺陷与保胎治疗需卧床休息有关3．有感染的危险与反复或长时间的阴道流血有关4．潜在并发症：失血性休克[预期目标]1．焦虑感减轻或消失。2．病情好转，治疗期间生活需要得到满足。3．体温和血白细胞正常。【护理措施】1．引导孕妇说出焦虑的心理感受，提出有关问题，耐心解释病情和治疗方案，使其能积极配合治疗。关心体贴病人，提供良好的生活护理。2．对流产保胎的孕妇，嘱其绝对卧床休息。保持大便通畅，防止便秘。加强巡视，及时发现病人的需要，将日常用品放在病人伸手可及之处以便于拿取。注意阴道流血、腹痛、有无妊娠物及蜕膜排出，发现异常，及时报告医生。3．遵医嘱给先兆流产及习惯性流产的孕妇药物治疗，镇静剂苯巴比妥0.06g或地西泮5mg，每日2～3次；对黄体功能缺乏者，可用黄体酮20mg，每日1次，肌内注射，出血停止后7日左右停药，具有保胎效果；维生素E10～20mg口服，每日3次，利于孕卵发育。4．对难免流产及不全流产大出血的孕妇，监测生命体征，观察神志及面色变化，遵医嘱及时给予吸氧、输血、输液、补充血容量，做好清宫术前手术器械及用物准备，术中积极配合处理。5．保持外阴清洁，消毒液擦洗外阴，每日2次，勤换会阴垫，预防感染。阴道流血时间长的孕妇，按医嘱给适量抗生素。【健康教育】嘱孕妇增加营养，纠正贫血，增强机体抵抗力；流产清宫术后如阴道流血淋漓不尽，流血量多于月经量或伴有发热、腹痛