护理工作手册

PAGEPAGE35第一篇护理理念医院护理宗旨：以病人为中心，以满足病人需要为目标，以护理程序为基础，为病人、家属及社会团体提供高质量、经济有效、系统的整体护理。护理部理念：我们相信，病人是护理工作的中心，护理人员应尽一切努力维护病人利益，满足病人需要。我们相信，护理程序是为病人解决健康问题的有效途径，管理者有责任督促护士运用护理程序为病人解决健康问题。我们相信，按护理程序进行管理是提高护理质量的途径，管理者有义务掌握现代管理理论，提高科学管理水平。我们相信，有高素质的护士才有高质量的护理，管理者应为护士的成长创造有利的条件。管理的真谛在于教育，教育的核心是提高护士的综合素质，今天的教育是为护士适应未来的护理发展做好准备。我们相信，护士是为病人服务的财富，保证护士职业安全，维护护士健康是管理者不可推卸的责任。病房护理信念：我们相信，人是一个包括生理、心理、社会、文化各方面的综合体，护理工作应以整体护理为原则。病人是护理的中心，护士有责任维护病人利益，满足病人需要。我们相信，护理程序是为病人解决健康问题的基本方法。护士有责任运用护理程序，创造性地为病人解决健康问题：护士有义务为病人提供健康教育服务；护士有责任帮助病人和家属建立良好的遵医行为。第二篇护理规章制度第一章护理行政制度第一节护理会议制度【护士长例会】1、护理质量讲评会：由护理部每月组织1次，分析总结护理质量达标情况及存在的问题，进行讲评，提出改进措施，布置下月的工作任务。2、护理质控小组会：由护理部组织，主要征询、研究全院护理质量、安全、管理等专项问题。各指导小组组长或全体护士长参加。每季度1次。3、护理部业务会：护理部主任主持，每月1次，分析全院护理形势，学习有关文件或专业书刊，研究安排工作及有关行政事务。护士长对医疗护理工作提出意见和建议。4、全院大周会：医院组织，全体护士长参加。【护理晨会】1、每日早晨上班利用半小时时间召开（星期六、日除外）,由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护士业务提问及护理教学提问等。2、将查房内容及解决的问题做好记录。【全院护士大会】1、业务学术会：系全院护理学术活动，每2月一次。2、训练表彰会：每年护士节由护理部组织，表彰先进。【带教老师例会】由护理教研室主持，组织全院带教老师参加，每年1次，主要汇报本学年教学情况，分析存在问题，提出改进措施，指导新的教学任务。第二节护理查房制度【教学查房】1、科室教学查房每月组织1次。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需要解决的问题，由护士长或责任组长主持，并做详细记录。2、全院教学查房每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院护士参加，科护士长主持，必要时随时提问及进行答疑、答辩。【常规查房】1、一般护理查房护理部组织，每月1次。逐科检查执行护理规章制度、专科护理质量、重病护理、病区管理、护理文书等情况。2、护士长查房每日不少于3次，对病区护理质量、危重病情、护士职责履行、临床护理、病区管理等实施检查、督促、修正、落实。3、等级护理查房依据职责，病房护士按分级护理要求按时巡视病人。4、整体护理查房对新入院、重危、特殊检查、待手术及术后病人，老年特殊病人随时查房，满足其心理需求。及时处理护理问题，必要时做好记录和交班。【疑难护理问题查房】1、全院护理会诊查房护理部依据全院各科护理疑难问题，有目的随机安排。2、护士长夜查房每周1次，由值班护士长不定时下科进行查房，重点巡视解决护理问题，指导危重病人抢救，必要时提出处理意见。第三节护理信息资料统计制度一、护理信息登记、统计资料是改进医院护理工作，加强护理质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责登记、收集和汇总报表资料，按期分析、统计、及时上报。二、护理信息资料报表包括：（一）护理工作情况月报表（二）护理质控各项检查资料（三）输液反应登记表（四）院内外发生压疮报告登记表（五）护理差错、事故登记表（六）护理纠纷投诉登记表二、各种资料报告表填写应当完整、准确、字迹清楚、妥善保管。三、护理部负责全院护理信息的收集、整理、分析和报告。四、各种报表报出的时间：1、护理工作情况月报表：于下月5日前报出。2、护理质控各项检查资料：每月30日前。3、输液反应登记表：发现后应立即电话报告护理部，次日上午九点填表报出。4、院内外发生压疮报告登记表：发现后应立即电话报告护理部，次日上午九点填表上报护理部。5、护理差错、事故登记表：一般差错发生后，护士长1周内上报护理部；严重差错在24小时内报告护理部，并于当月25日前将处理意见及差错报告表上交护理部。6、护理纠纷投诉登记表：由接待投诉人员及时填写护理投诉专项记录表。第四节护士长夜查房制度1、护理部组织全院有经验的护士长定期夜间查房。2、夜间查房要了解全院危重、大手术病人的病情、治疗及护理，并帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。3、协助院领导组织并参加特殊情况下急症、危重病人的抢救工作。4、检查护理人员的岗位责任制情况，对随意离岗人员要提出严肃批评。5、查看夜间的常规工作及技术操作规程执行情况。6、检查夜间护理人员对危重病人抢救配合及物品的准备。7、检查夜间各病房的秩序、卫生、陪伴、作息制度及工作人员的服务态度、劳动纪律等。8、夜间查房完毕后，需向护理部提交查房报告，必要时口头汇报。第五节护理排班制度【原则】1、适应护理工作连续性，体现24小时不间断的工作特点，实行周班轮流值班或日夜班轮流值班制。2、在了解和掌握各班工作规律、工作量和工作特点前提下进行科学分工，工作忙时加强班次。3、各班相对稳定，避免轮换过频，以保证对病人及时、连续的治疗与护理。4、遇有抢救，及时调配人员，确保护理工作正常运转。5、排班应体现护理理念和护理程序，确保24小时到位。【方法和要求】1、护士长值白班，保证病区日间护理工作的督促、检查、协调。但如果病区护士少于6名，经请示护理部同意后方可参加值班。2、班次病房班：上午7：30（8：00）~12：00下午按季节作息时间执行治疗班：上午7：30（8：00）~12：00下午15：00~18：00主班：上午7：30（8：00）~12：00下午按季节作息时间进行办公班：上午7：30（8：00）~12：00下午按季节作息时间进行大夜班：白天休息次晨2：00~8：00小夜班：白天休息晚18：00~次晨2：007~3班：7：30（8：00）~15：00两头班：晚18：00~22：00次晨7：00~10：00特别护理班次轮转：7：00~15：0015：00~24：0024：00~8：00补休3、周转程序病房-大夜-小夜-休息，治疗班、办公班、7~3班，也可依科室护理工作需要适当调整，如工作允许可相对固定。4、每周休息2天，工作需要欠休息者，应在下周补休，无特殊情况，原则上不得累计欠休，不准跨年度补休，欠补休者应在排班表注明。5、本周工作满四天者，可安排周休2天，工作满3天者，可安排周休1.5天，工作满2天者，可安排周休1天，周内工作不满1天者，一般不再安排周休。病休中遇有已排好的休息日，不再补休。6、护士长严格按护理部排班规定进行排班，未经批准不得排通宵班或其他班次。对于护士长已安排好的班次，护士无权擅自更换。第六节请假、休假管理规定一、探亲假(一)工作满一年的正式职工(指3月底以前转正的)与配偶不住在一地，又不能在公休节假日团聚的(指不能利用公休节假日在家居住一夜和休息半个白天的)，可享受探望配偶待遇，每年30天。职工与父母都不住在一起，又不能在公休节假日团聚的，可以享受探望父母亲假期，每年20天(不包括岳父、岳母、公婆)。职工与父母一方能够在公休节假日团聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及丧偶职工探望父母的，每年享受探亲假一次，假期为20天。已婚职工探望父母亲，每4年给假一次，假期为20天。(二)职工探亲原则上一次休完。特殊情况经领导批准分两次休完的，只报销一次往返路费。(三)需要当年不能利用年休假到职工一方团聚的，职工一方可按探亲规定享受休假和报销往返路费。(四)职工学徒、见习、试用期间不享受探亲假(转正定级时间在下半年的，当年不享受探亲假)。(五)女职工到配偶地点生育，享受生产假，不享受当年探亲假，路费可按探亲规定报销一次。(六)职工的配偶与职工的父母同居一地的，可在探望配偶时，同时探望父母亲。不再另给探望父母假。(七)职工在探亲期间，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，应持当地交通部门证明，向人事科申报。(八)在3月底以前结婚的职工，可享受当年度探望配偶假；当年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累计3个月，当年不能再享受任何探亲假。(九)“五一、国庆、元旦、春节假(法定十天)不包括在探亲假之内。二、病假(一)工作人员因病不能上班者，必须持本院保健医生的诊断证明，经所在科室同意方可休息。非保健医生开的病假条一律无效。(二)大、中专毕业生见习期间请病、事假，相应延长见习期。(三)凡探亲、事假、工休等在外地因急病就诊的职工，应持当地医院出示的证明、病历、化验单到保健科换病假条办理手续，否者一律按旷工对待。(四)工作人员病愈要求恢复工作，需经副主任医师以上专家出具证明和医务部审批，确实可以恢复工作的方可复工。但复工后，不能胜任工作又请病假，则应将其复工前后的病假时间连续计算。三、事假职工个人事情尽量利用工休假和节假日处理，一般不准请事假。因事必须请假者，应事先办理请假手续，严格执行审批权限，3天以下由科主任批准，分别报医务科护理部同意，人事科备案，3天以上由主管领导。科主任、护士长请事假需经分管院长批准，因公外出或病休要告诉主管职能科室，以便安排工作。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎假条及信件请假续假，一律无效，如缺勤按旷工处理。事假期间的待遇按本院规定执行。一年内病事假累计超过6个月的，扣除工龄一年。四、产假、婚假、节育手术假：均按“计划生育条例”执行，由保健科同意，院计生办审批，人事科备查。五、丧假工作人员父母(不包括岳父、岳母、公婆)、配偶、子女死亡，给丧假3天，超过三天按事假对待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需时间不计在丧假之内。六、公伤职工因工负伤，应根据劳动部门有关规定，经技术委员会讨论鉴定。确认为工伤后，写出书面材料，按有关工伤规定享受假期工资和福利待遇。七、如上级有新的规定按新规定执行。第七节岗位责任制的奖惩制度一、护理质量处罚扣分范围1、护士值班期间做私事、看电视、打游戏、看与业务无关的书籍、不按规定着装或着装不整（包括戴戒指、耳环、头发长、刘海遮眼、不戴工作帽、无菌操作时不戴口罩、穿响底或高跟鞋），凡发现第1次扣当事人奖金50元，第2次扣100元。2、无菌观念不强，操作不正规，违反操作规程（输液卡、吸氧卡上不签名或签名不规范；不挂输液卡、吸氧卡；不执行现用现配原则；配药时抽药不净；无菌操作不端治疗盘、不铺无菌盘；用物乱扔等），发现1次扣当事人当月奖金50元。3、不按时测BP、P、R，扣当事人当月奖金50元。4、交接班不认真，事后发现问题，各扣当事人奖金50元。5、服务态度调查不达标的科室，扣其质量管理分2分。未使用文明用语、服务态度差、和病人争吵，病人或家属点名批评，根据情节轻重扣当事人奖金50--200元和当月争光奖。6、带教老师未做到放手不放眼，学生单独操作（非治疗性操作不包括在内）发现一次扣带教老师奖金20元；对带教不认真，学生点名批评2人次以上者，扣当事人奖金50元。7、值班期间在办公室睡觉，扣当事人当月奖金100元。8、值班期间离岗睡觉，扣当事人奖金200元并全院通报批评。910、因工作不严谨、失职而造成纠纷或护理投诉，影响医院声誉，根据情节轻重扣当事人当月奖金100--300元，并给予行政处分，扣科室质量分5分。11、对难免性压疮预报表和报告表，应有详细的护理记录。如未按规定执行，经护理部查实，予扣护士长奖金100元。因护理不当发生压疮（Ⅱ度以上）、烫伤、坠床1例，扣当事人奖金150元，扣护士长岗位津贴100元，隐瞒不报加扣护士长50元，扣科室质量分10分。12、发生一般差错扣责任者奖金50元；发生严重差错扣责任者奖金200元，扣科室质量分2分，扣护士长岗位津贴50元，隐瞒不报加扣50元。13、工作时间内长时间打手机以致影响工作者扣奖金50元。14、病区管理不善，病区及治疗室、办公室脏乱，扣值班护士奖金50元。15、发现1件过期物品扣当班护士50元。16、物品使用后未初步处理，扣当班护士20元。17、急救车、急救器材平时检查不符合要求，扣责任者奖金20元，护士长不签字扣护士长奖金20元。18、麻醉药品、精神药品管理不符合要求（数目不符、使用后无登记、未做到班班交接等），每发现一次扣当事人50元，扣护士长50元，由于管理不善，造成麻醉药、精神药丢失或被盗，扣科室管理分5分，扣当事人100元/支。19、大量药品积压造成浪费，扣当事人50元，扣护士长100元。20、每月护理质量检查，七项护理指标中有二项不达标，扣质量管理分5分，三项不达标扣10分，四项不达标扣15分，以此类推。21、排班不符合规定，扣护士长岗位津贴50元。22、因工作不负责任，造成严重后果者依据医院有关规定进行处理。二、奖励范围1、杜绝严重差错1例，奖励500元。2、发表护理论文奖励办法（1）统计源护理期刊刊出：=1\*GB3①中华系列：奖励100元/篇；=2\*GB3②护理系列统计源：奖励70元/篇。（2）非统计源护理期刊刊出：奖励50元/篇。3、凡被病人点名表扬1次以上者奖励20元。4、病人感谢信表扬，1封表扬信予护理组奖励50元。5、对带教质量综合评估调查点名表扬5次以上的教员予以奖励50元。7、对获得重庆市星级护理站的科室，每次医院奖励1000元。8、护理病历评比一等奖奖励200元，二等奖奖励100元，三等奖奖励80元。9、每年度护理基础理论考试第一名奖励100元，第二名奖励80元，第三名奖励60元。10、护理技术操作比赛第一名奖励100元，第二名奖励80元，第三名奖励60元。11、每年度评选“优秀护士”10名，每人奖励100元；评选“优秀护士长”2名，每人奖励200元。第二章护理工作制度第一节分级护理制度【特级护理】1、病情依据（1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。其床头牌、病人一览表卡片左上角以“红三角”、右上角以“蓝三角”标记表示。2、护理要求（1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道通畅，准时、准确记录24小时出入量。（3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。（4）重症患者的生活护理均由护理人员完成。（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作技术。【一级护理】1、病情依据（1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。（2）生活一部份可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。其床头牌、病人一览表卡片左上角以“红三角”标志表示。2、护理要求（1）随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）重症患者的生活护理应由护理人员完成。（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。【二级护理】1、病情依据（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。（2）慢性病限制活动或生活大部份可以自理的患者。其床头牌、病人一览表卡片右上角以“蓝三角”标记表示。2、护理要求（1）定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）协助、督促、指导患者进行生活护理。【三级护理】1、病情依据生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期患者。2、护理要点（1）按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。第二节值班、交接班制度【交接班形式和内容】1、晨间集体交班由护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按规定着装，严肃认真，思想集中，交班护士应声音宏亮、口齿清楚，熟练的报告病员流动情况及危重、大手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。2、病人床旁交接班（1）对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员共同巡视，进行床旁交班。（2）对瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人严格床旁交接检查。（3）对新入院病人检查“入院须知”的了解程度，检查处置是否及时、齐全、妥善。3、物品器械交接班对定位、定数放置的毒、麻、剧药品，注射器、体温计、血压计、手电筒等物品当面交清并登记签名，如数目不符必须查清原因，及时补充。【交接班要求】1、明确职责。凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。2、各班次要按时参加交接班。交班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好各项护理记录，处理好用过的物品。交班者对本班没有完成的各项治疗、处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交代清楚，并按规定为下一班做好工作准备。白班应为中夜班做好物品准备。如：抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等以便于夜班工作。第三节护理查对制度【医嘱查对制度】1、处理医嘱，应做到班班查对。2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。3、4、抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。6、护士长每周总查对医嘱一次。【服药、注射、处置查对制度】1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度(即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。2、备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。【输血查对制度】

1、查采血日期，血液无凝血块和溶血，血瓶有无裂痕。2、查输血卡上供血者姓名，血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。3、查病员床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。4、输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。5、输血完毕，应保留血瓶，以备必要时检验。【饮食查对制度】1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病员床前饮食卡，查对姓名、床号及饮食种类。2、发饮食牌前查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开饭时，在病号床前再查对一次。【供应室查对制度】

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量，清洁处理情况。第四节消毒隔离制度1、各种无菌操作前洗手，或用消毒液擦手。2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌操作。3、常规器械消毒灭菌合格率100%，各类污染物品必须先经初步消毒处理后，由供应室集中进行高压消毒。4、治疗室、换药室每日1次空气消毒，每月作空气培养1次。5、治疗室明确无菌区、清洁区及相对污染区，消毒物品必须注明消毒期、失效期、打包者签名和检查者签名。6、体温计一人一支，每次使用后放入75%酒精消毒液中浸泡消毒，消毒液每周二、五更换。7、碘酒、酒精消毒液瓶、无菌镊子罐每周五高压消毒1次，消毒液每周二、五更换。8、传染病人入院应当按常规隔离，疑为传染病应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后病房及床单位应做好终末消毒处理。8、传染病员的各类污染物品和排泄物严格“二消毒一处理”、“先消毒后排放”的处理原则进行处理。9、病人出院后应更换床单被套及枕套，晾晒棉絮、枕芯及棉褥，床旁登、床架、床头柜用消毒液擦洗消毒。病员死亡或传染病人出院后，病室被、褥、枕芯须紫外线消毒曝晒或密闭消毒。10、对厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及房间都要按严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。11、对麻醉机的螺旋管、呼吸囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。第五节无菌操作原则1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌。应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再回收无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。7、无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。无菌盘有效期为4小时。第六节护理会诊制度1、对于本专科不能解决的护理问题，需要他科或多科进行护理会诊的患者，先向护理部提出申请。2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填写好后，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。3、质控员负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请科室。5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7、所填写的护理会诊单由申请科室留档。第七节护理病例讨论制度一、出院病例讨论1、各病区每月组织1~2次出院护理病历讨论会，作为出院病历的最后审查。2、出院护理病例讨论会可以由病区护士长或责任组长主持，科内护理人员和实习护生参加。3、出院护理病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏；（2）是否按规律顺序排列；（3）是否存在问题，取得哪些经验教训。（4）一般死亡病例可以与其他出院护理病例一起讨论，但意外死亡不论有无医疗（事故）纠纷，均应单独讨论。二、疑难护理病例讨论会凡遇疑难护理病例，由护士长或责任组长主持，有关护理人员参加，认真进行讨论，以解决某一病人相关护理问题，提出可行的护理措施。三、术前病例讨论会护士长、责任护士及有关人员参加由科主任或主治医师主持的重大、疑难的新开展的术前讨论会。订出手术方案，术后观察事项，护理要求等。必要时由护士长或责任组长主持护理术前病例讨论，提出可行的护理措施。四、死亡病例讨论会护士长、责任护士及有关人员参加科主任或主治医师主持的死亡病例讨论会。第八节抢救及特殊事件报告处理制度1、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门或院总值班报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。2、需报告的重大抢救及特殊病例包括：（1）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（3）本院职工的住院及抢救。（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（5）特殊及危重病例的医疗抢救。（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。3、应报告的内容（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别，致伤、死亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施。（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。4、报告程序及时限（1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊、门诊及住院患者抢救的医务人员向医务部报告；节假日、中午和夜间向院总值班报告。（2）医务部、院总值班接到报告后向院领导报告。第九节压疮预报与报告控制制度一、院外发生压疮控制方法凡在院外发生压疮的住院患者，入院时科室护理人员应及时对压疮进行评估并做好护理记录，同时填写压疮报告表上报护理部存档，护理部将及时到科室核查病人、护理记录和医生首次病程记录，并督促检查措施落实情况，追踪压疮预后。如院外发生压疮未及时上报，经护理部或质控组检查发现者，按院内发生压疮交院护理质控组讨论定性。二、院内发生压疮控制方法1、凡住院患者“压疮危险因素评估”结果为高度危险≤12分者，科室应及时填写压疮报告表上报护理部存档，护理部及时核查并督促检查措施落实情况。2、凡住院患者发生Ⅰ度压疮（包括手术病人术中压伤），科室必须电话报告并及时填写压疮报告表上报护理部，护理部将及时核查并督促检查措施落实情况。如压疮或压伤在出院前痊愈，不予追究科室责任；凡住院患者发生Ⅰ度以上压疮者，由院护理质控组讨论定性。3、对于高危患者发生难免性压疮（压疮危险因素评估结果为高度危险≤12分者，科室已及时填写压疮预报表，并积极采取应对措施，护理部已核查过），科室必须电话报告并及时填写压疮报告表上报护理部，护理部将及时到科室核查并督促检查措施落实，对压疮预后进行追踪，必要时护理部还将组织院内会诊。对难免性压疮不予追究科室责任。三、处罚原则对经质量检查、患者转科、或病人投诉发现住院患者院内发生压疮者，科室未及时填写压疮预报与报告表上报护理部，由护理部核查并交质控小组讨论，定性为院内发生压疮者，按“岗位责任制的奖惩办法”执行。第十节护理部工作制度1、有健全的领导体制，实行三级管理，对护士长进行垂直领导。2、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3、有年计划、月安排、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。5、健全护士长的考核标准，每月汇总护士长月报表，发现问题及时解决。6、全面实施以病人为中心的整体护理。7、护理质量控制工作（1）年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。（2）深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意调查。（4）坚持夜班督导查岗制，每周抽查不少于1次，并有记录。8、教学工作（1）有各级人员的教学计划，有考核、有总结。（2）各病房设临床教学老师。（3）组织全院护士业务学习每年不少于6次，进修生、实习生讲课每月1次。（4）全院护理查房每季度1次。（5）全院护士业务考试每年1次。（6）新护士岗前培训三天。（7）学生实习前集中入院教育。第十一节病房护理工作管理规定病房管理质量直接影响医疗、护理、教学、科研任务的完成。为了给病员创造一个整洁、安静、舒适、安全的医疗环境，特制定本管理规定。一、组织管理要求1、每个病房设40张左右床位，护理人员与病房床位之比为1:0.4，根据病人病情轻重，分为若干护理小组，由护士长统一计划安排工作。2、建立一套完整的规章制度具体包括：(1)岗位责任制；(2)交接班制；(3)查对制度；(4)消毒隔离制度；(5)抢救工作制度；(6)护理文件记录；(7)医疗文件管理制度等。3、妥善安排工作，根据工作任务结合病房具体情况，在人力配备上要适当考虑知识水平、健康状况、技术能力等。二、业务管理要求1、组织护理人员业务学习，使之熟练掌握各专科疾病基础理论，熟悉本专科业务，了解病人心理状态，掌握病情变化及护理要点，做到认真细致护理。2、护士要掌握药物的使用方法和不良反应。3、加强技术培训，严格执行技术操作规程和各项消毒隔离常规，防止交叉感染。4、对重危病人，护士根据其病情，制订全面系统的护理计划，并认真实施。5、每日进行查房，根据病情及时修订计划。6、各班要详细交接班，护士长有严格的管理要求，以保证护理质量。7、要有性能良好的抢救设备，物资配备齐全，有计划地使用，保证病房正常运转。8、要认真做好病人饮食管理，保证病人必要的营养。9、护士应了解病人的心理状况、生活习惯、胃肠功能等，以供应适宜的营养。第十二节治疗室工作制度1、2、严格交接班制度，各班认真清点药品、器材、用物，登记并签名，遇有损坏或丢失及时查明原因。3、各项治疗操作准备时，须严肃认真、思想高度集中，严格执行操作规程及“三查七对”制度，防止差错、事故的发生。4、治疗室、治疗柜内各种药品、医疗器械物品应标签完整、字迹清楚、位置固定、分类放置、专人保管、按时整理补充、保持整洁有序、用后放回原处。5、各种无菌物品、罐内消毒液按规定时间消毒与更换，定期检查消毒日期，用过的物品、器械清洗后及失效物品应及时与供应室交换，保证治疗工作的顺利进行。6、保持室内清洁整齐，严格区分无菌区、清洁区、相对污染区。每做完一项处置，要随时清理治疗柜、治疗盘、服药盘及用过的物品。7、未经允许，病员一律不准进入治疗室，更不准动用室内已消毒的物品，防止交叉感染。8、每天空气消毒一次，每月采样做空气培养并登记。9、治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并及时索还。10、治疗室配置冰箱按规定放置有关物品，并保持清洁，不得随意存放私人物品。第十三节门诊护理工作制度一、开诊前的各项准备工作1、消毒器械，备齐各类用物并按固定位置放好。2、检查需用的一般及急救药品、敷料及各种器械。3、检查整理诊室，保持整洁，保持室内空气流通、新鲜，必要时开诊前用紫外线消毒。二、开诊后的各项工作1、根据诊室位置及专业设置，分别安排好就诊病人座位，护理人员应态度和蔼，耐心细致。2、依据病情需要，及时给病人测体温、血压等生命体征，并记录于门诊病历上。3、4、年老体弱及疑有病情变化者安排提前就诊。5、发现传染病人，立即送隔离病房或联系转院。防止交叉感染。三、门诊特殊检查治疗的护理1、男女病人应尽量做到分室检查。2、检查乳房、腹部、外阴部时，需用屏风遮挡，并应由女护士陪同检查。3、严格无菌制度，防止交叉感染。4、较复杂检查治疗或手术后，应让病人适当休息，经观察后方可离去，以免发生意外。5、检查或治疗前后，对病人进行必要指导，如注意事项、饮食及休养要求、复诊时间等。6、用过的物品、器械应及时清洗干净及消毒，敷料等物品及时处理。四、注射、治疗等各种穿刺的注意事项1、诊疗室各类物品应固定放置、专人保管、随时补充，一般不外借。2、工作人员应态度和蔼，认真负责，严格执行操作规程和查对制度。3、进行各项操作前应注意询问过敏史，有关药物必须先做过敏实验，并密切观察结果。4、注射室、治疗室应备齐急救物品。5、认真做好各项登记，填写各类表格，统计好工作量。第十四节门诊注射室工作制度1、门诊注射室主要负责门诊各科病人的药物注射治疗任务，以方便病人。2、工作人员应了解常用注射的药理作用、毒性反应和药物过敏反应和紧急处理，并具有熟练的技术、高度的无菌观念和责任心。3、工作人员入室前须穿工作服、戴口罩、帽子，无关人员不得进入注射室。4、注射室内应保持整洁卫生、空气流通、光线充足。地面先拖后扫，每日空气消毒，以减少污染。每月做空气培养1次，并做好监测登记。5、注射室的各项物品应固定放置，专人保管，用后归还原处，逐日检查，随时补充，保持完整。5、严格无菌技术操作和“三查七对”制度，嘱病人保管好注射单。6、注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，熟练基本技术操作，减轻病人痛苦。7、注射药物前应先询问过敏史。注射动物血清、青霉素或碘剂，无过敏史者方可皮试。凡皮试阳性者应在门诊病历封面上用红笔注明“青霉素皮试阳性”；皮试阴性者方可注射。注射后密切观察15~30min后无反应可让患者离去。如发生过敏反应，立即组织抢救。8、对每一个病人治疗前均应先洗手，后操作，防止交叉感染。9、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。10、保护患者私密性。第十五节换药室工作制度1、换药室须有专人负责管理。2、工作人员进入换药室应穿衣帽整齐，戴口罩换药，操作前、后洗手。3、严格区分无菌区和污染区，无菌物品、清洁物品与污染物品分别放在固定位置，界线清楚，不得混放。4、严格遵守无菌技术，换药时做到1人1碗（盘）2钳及一份无菌物品。先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染不得在换药室换药，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理5、各类无菌敷料、纱布、棉球由容器内取出后不可再放回原处。污染或已用过的敷料须放入桶内，不得随意乱扔。污染桶应及时更换，每周用过氧乙酸擦拭消毒1次。6、每次换药完毕，整理用物，放置在固定位置。第十六节急诊抢救室工作制度1、急诊抢救室应备常规危重抢救预案，工作人员应熟练掌握常用抢救技术及仪器的使用。2、准确记录危重病人到达时间、抢救时间。医护人员对急诊病人应以高度的责任心和同情心，及时准确分诊，分秒必争地进行抢救。3、在急诊医师到达前，应酌情先进行止血、吸痰、应用强心剂、人工呼吸、建立静脉通道及生命体征监测，并做详细记录。4、严密观察病情变化，认真做好各项配合及记录。5、凡涉及民事纠纷、交通事故、工伤及大量急诊时，应分别通知有关科室及医务部。6、抢救药品、器械应完备有效，定位、定人、定量保管，每日检查，不得外借。消耗的药品器材和敷料应及时补充。7、需急诊手术者，根据医嘱做好必要的术前准备。8、危重病人不宜转送时，应积极进行抢救，待病情稳定需住院治疗时，应先通知有关科室并由医护人员护送到科，详细交待病情。9、严格执行医嘱，防止差错事故，对抢救过程中的口头医嘱，护士应复诵一遍再执行，抢救完毕由医师及时补录医嘱。10、抢救结束，彻底清扫室内卫生，必要时进行消毒。11、抢救完毕，整理抢救记录，必要时进行小结，以便改进工作，提高质量。第十七节ICU工作制度1、ICU工作人员必须坚守岗位，严格履行各自的职责，遵守ICU的各项规章制度。须经常保持室内清洁、整齐，做到物归原处。2、ICU内的一切急救物品和贵重仪器不随意外借。如遇特殊情况下外借时，需登记签名，并催促从速归还；归还时要认真检查有无损坏，附件是否齐全。3、禁止一切闲人进入ICU内，室内不留家属陪伴。不得在室内会客或高声喧哗，严禁在病人床旁闲谈。工作时间不准打私人电话。4、严格执行无菌操作及查对制度，防止差错事故的发生。紧急抢救时，可先执行口头医嘱，事后补上。执行医嘱时需向医生复述一遍，经二人查对。5、手术前一天，ICU工作人员应到病房看望病人。与病人熟悉、沟通，并说明术后配合的注意事项，以便消除病人紧张情绪，树立战胜疾病的信心。6、对转出ICU病人要提前与病房联系，病人转出时做好交接班工作。第十八节手术室工作制度1、进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术室衣、裤、口罩，外出时应更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点，外人不得擅入。2、手术室内应保持安静、整洁，禁止吸烟和大声喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。3、手术室的药品、器材、敷料专人保管，定期核对，及时修理补充，用后放在固定位置。急诊手术器材、设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并报护理部批准方可办理暂借手续。毒、麻、限剧药品标志明显，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。4、手术通知单须于前1日15：00时前送手术室，如需特殊器械，预先注明。手术室根据手术通知单按时接送病人手术。病人须穿清洁病员服进入手术室。5、6、接手术病人时，先取病历，并认真核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病情允许时应向病人做必要的自我介绍，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。7、手术室24小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。8、手术时间为手术开始的时间，排定参加手术人员均应在预定时间前20~30分钟到手术室做好准备工作。临床科因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科主任、护士长联系。9、手术人员应精力集中，严肃认真，严格遵守无菌操作常规。10、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。11、负责保存和及时送检采集的标本，防止标本丢失。12、认真做好手术间的卫生整顿和空气消毒。每周彻底清扫1次，每月培养1次并登记（包括物品、手等）。手术用过的器械物品及手术床及时清洁或消毒处理。严重或特殊感染手术用过的一切器械物品均应作特殊处理，经重新消毒后方可再用。第十九节产房工作制度1、产房实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位.2、产房应常备产程中所需物品、药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，补充更换。3、工作人员进入产房，必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋。4、产包打开1小时，产妇未分娩者，应更换产包再进行接生。5、严密观察产程并记录观察情况。如有异常情况不能处理时，及时报告上级医师。6、严格交接班，接班者要测血压，听胎心、观察宫口开放情况，并做好记录。7、产妇产后留观2小时，无特殊情况方可送回病房。新生儿处理完毕，送给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、手圈，点眼等，及时进行母婴皮肤接触，30分钟后送至母婴同室，护士及时进行母乳喂养指导。、8、接产后，接产人员及时、准确填写产程、临产、新生儿情况记录和出生证。9、每次分娩结束，均应及时整理用物，产床、被服行常规清洁消毒，各种物品归原位。10、保持产房清洁，每日常规清扫并行紫外线消毒，每周大清扫一次，每月做室内空气培养一次，并做好记录。有传染病或有感染的产妇，分娩时应与采取隔离措施，产后及时消毒处理。第二十节供应室工作制度1、供应室工作人员应熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒、灭菌方法、严格执行各项规章制度及各种操作规程。2、负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的消毒供应工作。供应的医疗器械，做到及时、准确、适用和绝对无菌。3、备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转和处于备用状态。4、每日上午下收下送，重点科室每日下收下送2次。根据各科工作需要，提供消毒物品。收回污染的失效物品，临时借用的物品，应办好登记手续，用后及时归还。5、沾有脓血等液体的器械，应由使用科室洗涤清洁后交换。传染科用过的物品，应经传染科消毒处理后再与供应室交换。6、科室需要消毒的物品应注明消毒日期，物品名称，按规定时间送供应室消毒。消毒后消毒员负责关闭贮槽侧孔并放在固定位置。7、所供敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损，每次必须清洗干净（洗涤）严禁移作他用。8、各种消毒包应注明名称、消毒时间或有效日期。包内各种物品须经两人认真核对并签名，不得有误或遗漏。每日严格检查，凡消毒物品失效或接近失效期，须重新消毒保存。9、回收的金属器械应及时上油，防止锈蚀损坏。刀、剪等锐利器械，须单独妥善保管，并经常检查、保养，保持清洁、通畅、完好无损。10、严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迂回传递，防止交叉感染。11、定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量，征求意见及时改进工作。12、每日工作完毕整理室内卫生，清扫地面，用消毒液檫拭桌面及工作台面。每周五大扫除1次，保持工作间清洁整齐，物品放置有序。13、每日紫外线照射空气消毒1次，每月空气培养1次。每日高压灭菌器在消毒前做B-D试验。第二十一节血液透析室工作制度1、进入透析室必须穿工作服，着工作帽，戴口罩，更换拖鞋。严格出入流程，保持室内洁净度。2、非本室工作人员未经许可不得入内。3、室内温度保持在22—26度之间，注意定时通风。4、严格各项制度，认真观察病人的病情变化及透析机运转情况，保持高度责任心，确保治疗安全。5、每次透析治疗完毕，及时清理卫生，用0.5%过氧乙酸或2%甲醛消毒地面，紫外线消毒30分钟，更换床单位被套、床单、枕套。6、各种药品、器械专人保管，定位放置，陈设规范，用后放回原处。定期检查清点，保养和维修。7、严格无菌操作，坚持查对制度，输血、用药、配置透析液均需两人核对。8、每次工作前要认真查透析机电路、电源及物品准备情况，透析完毕按规定檫净血渍，清洗、消毒、关好电源，每月彻底清洁保养一次。9、保持室内清洁、安静，每天清扫1次，每周大扫除1次，每月进行空气培养1次并达到质量要求。第二十二节医疗卫生用品、侵入性器械消毒规范为了加强我院的医疗卫生用品、侵入性器械消毒规范化管理，提高消毒质量，达到有效的预防和控制医院感染的目的，特制定本办法。1、各种手术器具及物品（各种穿刺针、刀片、剪刀、注射针、缝针等）必须高压蒸汽灭菌。2、一次性输液器、注射器使用必须一人一针一管，使用后必须按要求毁型，然后放入感染性废物袋内。3、一次性医疗卫生用品及器械一次性使用，不得重复使用。4、氧气面罩、输液网兜、吸痰器等使用后用500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒，干燥保存。5、浸泡消毒桶每周更换消毒液1-2次，消毒液应将消毒物品浸于消毒液以下。6、碘酒、酒精消毒瓶每周高压灭菌2次，压脉带、剔须刀具一用一消毒。7、紫外线灯消毒后记录累计消毒时间，使用寿命不超过1000小时。使用中灯管辐照强度不得低于70uw/cm2,新灯管辐照强度不得低于100uw/cm2。第二十三节护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单）。【基本要求】一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。二、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。四、护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的合法执业医务人员（注册护士）书写，实习护士书写的护理文件，应当经过本科室的注册护士审阅并签名，如有错误应当红笔修改。五、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应当有手术护理记录单（各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在此单的背面）。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）。【护理文书书写格式及内容要求】一、体温单（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-10-08”。（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1、相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、呼吸心跳停止，转科不写具体科室，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。（三）其他内容填写或录入1、数据计量单位体温（℃）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（kg）、血压（mmHg）。2、血压、体重数据填写或录入入院当天应有血压、体重的记录。血压只记录入院当日血压，其他血压数据记录在护理记录单上即可。体重记录入院时的体重，以后每周如实记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录在一般或危重护理记录单上。3、大便次数填写或录入每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后未解大便；12/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*/E”表示清洁灌肠后大便4次或以上。“*”表示大便失禁或人工肛门。4、手术后天数填写或录入（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。（2）如在10天内又做第二次手术则以第二次手术作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例如：第一次手术7天又做第二次手术即写出作1/8、2/9、3/10、4、……连续写至末次手术的第10天。5、液体出入量填写或录入24小时入量、24小时出量、尿量等记录在前1日栏内。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法1、体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号蓝点表示口温，蓝圈表示肛温，蓝叉表示腋温；体温≥39℃以上时应绘制降温后体温，以红圈表示绘制在降温前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。（2）测量时间要求及数据录入①、危重病人每天测4次体温。②、发热患者体温≥38.5℃时每日测6次体温；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温后体温。③、新病人、手术病人、分娩病人每天测体温3次，连续3天。术前晚和术日晨各加测体温1次。④、一般患者无发热者每日测量1次。2、脉搏数据录入/曲线绘制（1）脉搏以红“●”，相邻的脉搏以红线相连。（2）脉搏短拙时，以红“○”表示心尖搏动，红“●”表示脉搏，在脉搏与心率两曲线之间用蓝色“阴影线”填满。3、呼吸机数据录入/曲线绘制（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以↓标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。二、医嘱单（一）长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“重整医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。重整后医嘱应由第二人核对。（二）若为护士录入医嘱时，应准确录入医嘱内容、医师姓名及医嘱时间。（三）过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（﹢）”，（﹢）用红笔书写，由医生在长期医嘱单上开出“禁用青霉素”。（四）临时医嘱记录单上的执行时间应于医嘱本、护理记录单上的时间保持一致。（五）长期医嘱执行粘贴单用蓝色或黑色笔签名。（六）长期医嘱中护理、饮食等的停止时间与临时医嘱的出院时间、体温单的出院时间应一致。（七）接受院内转入病人科室为转入病人办出院时，注意处理好前一科室打印出的医嘱单和体温单，避免重复。（八）死亡病人：长期医嘱停止时间应于死亡时间一致，死亡医嘱应开成“死亡于几时及分”。三、护理记录（一）书写基本要求1、护理记录分为危重患者护理记录、一般患者护理记录和手术护理记录。医嘱为病危、特级护理和一级护理住院患者建立危重患者护理记录，二级护理和三级护理住院患者建立一般患者护理记录。首次护理记录要求记录P、R、BP和病人一般资料（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济情况）、既往健康史、病情经过及处置情况。2、为特级护理患者制定“护理计划”，为一级护理患者制定“护理重点”。护理计划或护理重点应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，适时开始和停止，但一级护理转二级护理或病人转出、出院或死亡时不用停护理计划或要点。病情变化时应有修订时间及措施。护理计划与护理重点可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、四号”字。3、护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）。4、特级护理和一级护理转换时不换记录单，只需注明患者病情加重或好转，停一级护理改特级护理或停特级护理改一级护理；一般患者记录单与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”（例：患者病情好转，停特级护理或一级护理改二级护理，转记一般患者护理记录）；一般患者护理记录转危重患者护理记录时，应简要描述病情发展经过及处置效果等。5、危重患者护理记录转一般患者护理记录时应在当日完成首次一般患者护理记录。一般患者手术时需在护理记录单上交代去向（如患者被接往手术室）。出院时应在护理记录单上记录（例：患者病情好转，准备明日出院或自动要求出院），以体现记录的完整性。一般患者护理记录单与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。6、护理记录按书写时间的先后顺序排列。危重患者护理记录与一般患者护理记录的页码分别排序；因医嘱变化需要再次记录危重患者护理记录或一般患者护理记录时，应重新加纸，页码从第1页重新开始填写。7、再次记录后均应签全名。8、尸体料理不记录在护理记录单上。（二）危重患者护理记录1、书写格式：（1）病情记录栏内均顶格书写。（2）所有的特级护理均需记录出入量并将其录入体温单，其他级别护理根据医嘱记录出入量和尿量等并小结和总结，一级护理要记录输液药物。出入量总结书写格式：白天总结时间为19：00，书写为“日间小结”；全天总结时间为次日7：00书写为“24小时总结”。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在小结和总结的末行底端用二行红钢笔划横线标示。统计不足24小时的，按实际时间数记录。（3）记录药疗医嘱执行情况时，除口服药外，所有药疗医嘱均需注明给药途径，凡一组医嘱需用大括号标识其后注明给药途径。因病情需要，医嘱停止正在输入的液体时，用双横线划掉原始液体入量，就近另写实际输入量并签名，同时在停止时间的病情观察栏内说明因病情需要停止或更换液体。（4）“其它”栏内对应记录各专科自行设计特殊观察项目，如“肌张力”、“呼吸机参数”、“四肢感觉运动”等。有潜在危险性的，如心血管疾病，在病程记录上记录，并签病危通知书，不一定开一级护理。2、书写内容要求（1）内容要求：①危重患者护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；②病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。（2）（3）出入量计算方法①入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量。②出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。一般情况下大便只记录估计克数，不记含水量，如为水样便，则记录估计或测量毫升数。③雾化吸入液体量、膀胱冲洗、血液透析、腹膜透析注入量不计算其入量，行膀胱冲洗治疗的患者在计算尿量时应减去膀胱冲洗注入量。（三）一般患者护理记录书写内容要求1、记录频次一般情况每周至少记录1-2次，特殊护理的执行情况应适时记录，如口腔护理、翻身、会阴冲洗、重新静脉穿刺等。手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。2、内容要求（1）新入院患者首次记录应有主诉（代诉）、简要现病史、入院诊断、入院日期、时间、入院方式、生命体征、病情变化、护理措施和效果等。护理措施及实施记录，应包括健康教育内容（住院期间的检查、治疗、手术、用药及专科疾病知识）。（2）手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况、疼痛评估。（3）病情变化时，应及时报告医生，有处理措施。（四）手术护理记录书写内容要求手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名，住院病历号、（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。1、手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。2、术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。3、手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“﹢”号相连。4、清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。5、手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“备注”栏内，参加查找的医师、护士各自签名。6、手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。7、手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。四、长期医嘱给药执行记录单长期医嘱给药执行记录粘贴单包括静脉输液、静推。一、表格式：长期医嘱执行单（注射给药）包括两部分：第一部分，医生开具注射药物的医嘱。第二部分，护士执行医嘱后签署的执行时间和姓名。1、楣栏：姓名、性别、科室、床号、住院病历号、页数。2、记录内容：开立医嘱日期及时间、医嘱内容（包括药名、浓度、剂量、用法、时间）执行医嘱日期及时间、执行护士签字。3、记录要求：执行护士按医嘱要求准确给药，然后按长期医嘱单内容逐项填写并签全名。二、粘贴式1、粘贴式长期医嘱执行单使用与计算机医嘱管理系统。2、眉栏：病人姓名、科室、床号、住院病历、页数。3、记录要求（1）办公护士处理医嘱后，应立即打印治疗单。治疗单内容包括：科室名称、患者姓名、医师姓名、医嘱内容、日期和时间。（2）执行护士按要求准确给药，然后在治疗单上签名并注明执行时间和日期。执行护士每日按要求依序将治疗单沿粘贴线对齐排列粘贴与长期医嘱执行粘贴单上。（3）患者如有转科或转出监护室其长期医嘱执行记录粘贴单应连续使用。五、交接班记录由于每位患者均有护理记录，交接记录可从简书写。交接记录是值班护士在值班时间内将病室的情况及病员的病情变化进行书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病员的情况，注意事项和应有的准备工作。1、眉栏填写用蓝笔填写眉栏各项内容，包括病室名称，日期（年、月、日），病员总数、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危、死亡等人数。2、书写顺序病室交接班记录书写按床号顺序报告下列情况的患者。（1）先写离开病室的病员（出院、转出、死亡）患者并注明离开时间，死亡病员应写明呼吸心跳停止时间。（2）进入病室的病员（新入院、转入）并注明由何科、何院转入。（3）当日重点：手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患者。（4）预备工作交代：预手术，特殊检查的准备，特殊治疗，留取检验标本等。（5）出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重、预手术、预检查、转床者，以上各项应在姓名项下以红笔注明。3、书写内容交班记录首先报告体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容：（1）新入院及转入患者，主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交待下一班须观察及注意的事项。（2）手术患者报告何时在何种麻醉下行何种手术、术中情况、意识状态及回病房时间，返回病室时的生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉、引流管引流情况、疼痛的评估及镇痛药物的应用等。（3）危重患者要交待意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施、效果评价。（4）产妇应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。（5）死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。第二十四节护理新技术、新业务准入管理制度一、护理新技术、新业务准入管理组组织由院护理质量控制组成员组成。二、护理新技术、新业务准入管理组职责1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定护理新技术、新业务准入管理的规章制度。2、对拟开展的护理新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。3、负责监督及检查护理新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。三、护理新技术、新业务项目申请人职责1、认真填写护理新技术、新业务项目的申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入会议上进行陈述。2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况；对该项目的实施制定安全保障制度及规程；制定实施计划和培训计划。3、认真执行医院的各项规章制度。实施护理新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。4、严格执行护理新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。5、主动接受护理新技术、新业务准入管理组、主管部门和护理部的检查、评估和验收工作。6、新项目完成后，应及时向所在科室和护理新技术、新业务准入管理组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。7、项目验收结束后，应将新项目的有关资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交护理部存档备案。8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量的服务与患者。弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。四、护理新技术、新业务分级按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院级。1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。2、市级：具有重庆市先进水平的护理新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗护理新手段。五、护理新技术、新业务准入的必备条件1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的护理新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。六、护理新技术、新业务申报及准入流程1、申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写《护理新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科护士长及科主任签署意见后报护理部审阅。2、护理新技术新业务准入领导组审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院领导审批。3、拟开展的护理新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经护理部准入管理组同意并报主管院领导批准后方可进行。5、、护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。6、护理部应定期对护理新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。7、对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。8、新项目验收后，项目总结、论文应上交护理部存档备案。9、新技术、新业务在临床应用后，护理部及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。第三章病区管理制度第一节病区管理制度1、病区管理是医院医疗护理、后勤保障的综合体现。护士长是病区管理的具体组织者和领导者。科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责共同做好病区管理。2、护士长负责督促检查物业管理公司保洁人员，保持病区整洁、安静、舒适、安全。坚持每天按时进行卫生清扫，每周大清扫，每月彻底清扫一次。3、保持病区物品陈设整洁，定位摆放，特殊物品专人保管。未经护士长同意，不得随意搬动和外借，不得丢失或损坏。4、工作人员上班应着工作服，护士穿工作鞋；进行各项治疗操作时，应戴口罩，做到着装整齐，仪表端庄，精神饱满，有良好的职业素质。5、病区财物由护士长全面负责，可指派专人经管，建立帐目登记，定期清点，发现丢失及时查明。调动时做好交接手续。6、每月召开工休座谈会1次，向病人讲解医院的规章制度和卫生宣教，听取对医疗、护理、服务态度、伙食、文化生活等方面的意见，以便改进工作。做好病人的思想工作和生活管理。督促伤病员自觉遵守“住院规则”。7、依据病情需要控制陪伴率在规定范围内，陪伴者发给陪伴证。8、加强对探视人员的管理，非探视时间应劝阻病人，不在病房内会客。9、值班护士应严守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等，无特殊情况不准打私人电话，保持病区噪音低于45分贝。第二节病人住院管理制度1、病人入院后应自觉遵守医院的各项规定，服从检查、治疗和护理，安心修养和治疗，争取早日康复出院。2、入院时，可携带必需的生活用品，医院备有暖水瓶、病员服等，按规定位置放置，严禁携带危险品和其它非必需物品入病区。3、入院后按规定着病员服，洗涤后衣服应放在规定位置晾晒。4、严格遵守作息时间，按时就寝、起床。如病情允许应自行洗漱，保持床铺和室内整洁，同室病员要互相关心、爱护、帮助。5、保持病区安静、整洁，不在病区大声喧哗打闹、谈笑；病区内看电视或听收录机时应控制音量，不要影响其他病人休息；不在室内抽烟、酗酒、赌博；不随地吐痰，乱扔杂物，污物一律投入垃圾袋，不向窗外及室外乱扔东西。6、7、查房、治疗时间，应在病室等候，不可乱串房，以防交叉感染。非探视时间不得会客。8、尊重医务人员，服从治疗，按时服药、注射和手术，未经同意不得私自邀请和接受外院治疗或自购药服用。9、未经许可不要进入医护办公室、治疗室，不得私自翻阅病历和有关医护记录。10、病情危重需亲属陪伴者，由护士长发给陪伴证，只限1人使用，陪伴者应遵守医院规定。11、爱护医院的公共设施和物品，保管好个人财物，注意节约水电。损坏公物应按价赔偿。第三节患者入院、出院管理制度【入院】1、病人入院持门诊、急诊医师签署的住院证到入院处办理住院手续。急、重、危重病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。2、重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医务人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。3、对入院病人应热情接待，并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。4、陪同病人至指定的床位并确保其舒适。测量T、P、R、BP。5、解释并告之住院规则及病房有关制度（病室环境、作息时间、膳食制度等）。6、完成护理评估。7、根据患者的需要制订护理计划。ASD .【出院】1、接到患者出院医嘱后，通知住院处结帐。2、患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。3、