创新企业家申报书

PAGEPAGE13编号：2012年中华全国工商业联合会科技创新企业家奖申报书企业家姓名：所在企业：企业所属行业领域：推荐单位：中华全国工商业联合会编制2012年印

承诺书经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，填表单位承诺对所填写内容的真实性负责。企业家知晓申报全国工商联科技创新企业家奖的事实。企业家（签字）：年月日企业（盖章）：年月日

说明申报书分为六个部分：第一部分为企业家基本情况；第二部分为企业业绩；第三部分为战略管理能力；第四部分为组织领导能力；第五部分为创新管理能力；第六部分为社会活动情况。申报书需在网上填报并提交纸质版。附件材料需扫描后上传至网络申报系统。全国工商联科技创新企业家奖网络申报系统网址：。

一、企业家基本情况企业家姓名职务照片出生年月国籍民族党派电话传真办公地址邮编联系人姓名职务电话传真电子邮箱受教育情况和工作经历企业家创业创新史简述企业发展历程及企业家在企业创新发展中的贡献。（限1000字）

二、企业业绩企业经营情况（请附最近1年度企业财务报表）2007年2008年2009年2010年2011年营业收入（万元）主营业务收入（万元）出口收入（万美元）缴税总额（万元）净利润（万元）研究开发费用（万元）员工构成情况员工总数（人）研究开发人员数量（人）其中：研究生（人）高级职称（人）本科（人）中级职称（人）初级职称（人）主要产品（服务）市场情况（限5种，对市场占有率和市场排名等提交相应佐证材料）2010年2011年主要产品（服务）名称所属细分市场销售收入（万元）其中：出口（美元）国内市场占有率（%）国内市场排名国际市场占有率（%）国际市场排名4、中国驰名商标拥有情况（请附佐证材料）名称认定时间认定部门

三、战略管理能力5、重大战略决策简述过去5年对企业有重大影响的决策（例如，新业务，新技术，新市场，国际化，重大投融资，并购，上市等）；决策对企业发展产生的效果。(限1000字)6、企业发展目标及实现路径描述企业今后5-10年的发展目标及实现路径。(限500字)

7、风险管理(限1000字)1、创新过程中遇到的主要困难和风险，克服困难的措施；2、企业风险管理体系（评估、控制及内部监督系统）。

四、组织领导能力8、整合社会资源能力描述企业整合社会资源合作创新的做法（例如整合社会资本与智力资源进行产学研合作、国际合作等）。(限1000字)9、目前高级管理团队情况（总经理、财务总监/副总、人力资源总监/副总、技术总监/副总）职务姓名年龄学历任现职起始时间进入本企业时间是否持股□是□否□是□否□是□否□是□否10、目前的主要课题带头人（限10人）①课题带头人姓名出生年月培养方式□企业自身培养学历职称外部引进□研究院所□海外□企业□其他课题名称对公司贡献②课题带头人姓名出生年月培养方式□企业自身培养学历职称外部引进□研究院所□海外□企业□其他课题名称对公司贡献③课题带头人姓名出生年月培养方式□企业自身培养学历职称外部引进□研究院所□海外□企业□其他课题名称对公司贡献

五、创新管理能力11、核心技术或创新产品（不超过5项，请附对应已授权的知识产权证明，已获科技奖励证书，负责或参与相关国家标准、行业标准起草的证明文件，第三方评价材料等）①核心技术或创新产品名称所属技术领域（参见32页技术领域表）企业技术自评价□国际领先□国际先进□国内领先核心技术或创新产品介绍。包括技术内容（产品描述）、技术创新点、主要技术经济指标、与同行业比较、第三方评价、应用推广情况、经济社会效益等。（限1500字）佐证材料列表（包括所获专利、参与制定标准、检测报告、鉴定报告或其他可以证明上述核心技术或创新产品先进性的有权威性和公信力的材料）12、研发技术成果转化（限5项技术成果，每项限300字）每项技术成果的研发及产业化资金投入、已产生经济效益、未来市场潜力等。13、商业模式创新情况企业商业模式创新点。（限500字）

企业文化建设企业创新的核心理念。（限100字）企业鼓励创新的措施（创新激励制度、员工培训、各种创新活动等）。（限900字）

六、社会活动情况15、近5年参加重要社会公益情况公益活动时间及内容16、企业家荣誉（限8项）荣誉名称颁发时间颁发单位17、企业家社会职务（限5项）职务名称受聘时间农、林、牧、渔业采矿业制造业农副食品加工业食品制造业饮料制造业烟草制品业纺织业纺织服装、鞋、帽制造业皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业家具制造业造纸及纸制品业印刷业和记录媒介的复制文教体育用品制造业石油加工及炼焦业化学原料及化学制品制造业医药制造业化学纤维制造业橡胶制品业塑料制品业非金属矿物制品业黑色金属冶炼及压延加工业有色金属冶炼及压延加工业金属制品业通用设备制造业专用设备制造业交通运输设备制造业电气机械及器材制造业通信设备、计算机及其他电子设备制造业仪器仪表及文化、办公用机械制造业工艺品及其他制造业废弃资源和废旧材料回收加工业电力、燃气及水的生产和供应业建筑业交通运输、仓储