手术知情同意书

手术知情同意书基础模板示例XX医院手术知情同意书姓名: 性别 年龄 住院号:科室： 床号： 诊断：疾病介绍和治疗建议：病人术前诊断（拟诊）为［术前诊断］,建议在［麻醉方式］下，根据术中探查情况决定手术方式，拟行①［手术名称］。②［手术名称］。病人替代治疗方案有：内科保守治疗，相关治疗效果及风险已向家属讲明，其选择&［手术名称］。手术目的：1.进一步明确诊断及病情分期；2.［切除范围手术目的］;3.缓解症状；4.［其他目的］。预期效果：1.疾病诊断及病情分期进一步明确；2.疾病进展获得［控制疾病情况］;3.症状［疾病缓解情况］;4.［其他预期效果］。存在的风险及对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。意外情况：①麻醉意外；②邻近器官的创伤；③由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。一般并发症：①肺不张、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血肿、切口感染、切口裂开、切口疝；④肢体深静脉血栓形成；⑤肺栓塞，脑栓塞，心肌梗死，心绞痛等；⑥全身感染、脓毒症。手术相关并发症：①出血（手术创面出血、感染性出血，凝血因子缺乏导致出血等），术后可能再次手术止血；②恶性肿瘤有局部复发和远处转移的可能；③胆汁漏、胆汁性腹膜炎，胆管损伤的风险；④肠道出血；⑤腹腔积液或腹腔脓肿；⑥肠粘连、肠梗阻；⑦急性胰腺炎或全身炎症反应综合征；⑧肝功能衰竭、大量腹水、肾功能衰竭或多器官功能衰竭；⑨手术可能损伤周围器官，可能损伤十二指肠、结肠、胰腺等，造成相关损伤等。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.手术者签名：签署日期：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名： 签署日期：如果患者无法签署，请其授权人或法定监护人签名： 与患者关系： 签署日期：手术知情同意书模板示例：胃癌手术知情同意书xx医院手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 住院号：科室： 床号： 诊断：疾病介绍和治疗建议：病人术前诊断（拟诊）为［术前诊断］,建议在［麻醉方式］下，根据术中探查情况决定手术方式，拟行①胃癌根治术或全胃切除术。②若肿瘤侵及邻近器官或与之粘连严重则可能行联合脏器切除术。③若术中探查发现肿瘤与周围重要脏器粘连固定无法切除或肿瘤广泛转移，则行胃-空肠吻合术或肿瘤活检术。病人替代治疗方案有：内科保守治疗，相关治疗效果及风险已向家属讲明，其选择手术治疗。手术目的：1.进一步明确诊断及病情分期。2.［切除范围手术目的］。缓解症状。4.［其他目的］。预期效果：1.疾病诊断及病情分期进一步明确。2.疾病进展获得［控制疾病情况］。3.症状［疾病缓解情况］。4.［其他预期效果］。存在的风险及对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。意外情况：①麻醉意外；②邻近器官的创伤；③由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。一般并发症：①肺不张、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血肿、切口感染、切口裂开、切口疝；④肢体深静脉血栓形成；⑤肺栓塞，脑栓塞，心肌梗塞，心绞痛等；⑥全身感染、脓毒症。手术相关并发症：①出血（手术创面出血、感染性出血等），可能需要再次手术止血；②胃肠吻合口痿、出血，不通畅及狭窄，食管空肠吻合口痿、出血，不通畅及狭窄，肠肠吻合口痿、出血，不通畅及狭窄；③肠粘连、肠梗阻，可能需要再次手术解除肠梗阻；④肠道出血，手术可能损伤周围器官，如胰腺、胆管、小肠等，造成胰痿、胆痿、肠痿等；⑤输入祥、输出祥综合征；⑥十二指肠残端痿；⑦吻合口痿，腹腔积液，胸腔积液并发感染；⑧术后胃肠排空障碍；⑨恶性肿瘤术后有局部复发与远处转移的可能性及风险；⑩胆管炎，胆汁漏，乳糜漏.胰漏；胆汁反流性胃炎，反流性食管炎；肝功能失代偿致大量腹水，黄疸，出血等。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。手术者签名：签署日期：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名： 签署日期：如果患者无法签署，请其授权人或法定监护人签名： 与患者关系：签署日期：手术知情同意书模板示例：肝癌手术知情同意书xx医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：诊断：疾病介绍和治疗建议：病人术前诊断（拟诊）为［术前诊断］，建议在［麻醉方式］下，根据术中探查情况决定手术方式，拟行①肝门胆管癌根治性切除+胆囊切除+胆肠吻合术，若术中探查发现肿瘤向肝内胆管生长，则可能行半肝切除术。②若肿瘤侵及邻近器官或与之粘连严重则可能行联合脏器切除术。③术中探查发现肿瘤广泛转移，则可能仅行肿瘤姑息性切除术，如肿瘤无法切除而行肿瘤活检术或内引流术或外引流术。手术目的：1.进一步明确诊断及病情分期。2.［切除范围手术目的］。3.缓解症状。4.［其他目的］。预期效果：1.疾病诊断及病情分期进一步明确；2.疾病进展获得［控制疾病情况］;3.症状〔疾病缓解情况］;4.［其他预期效果］。存在的风险及对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。意外情况：①麻醉意外；②邻近器官的创伤；③由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。一般并发症：①肺不张、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血肿、切口感染、切口裂开、切口疝；向肢体深静脉血栓形成；⑤肺栓塞，脑栓塞，心肌梗塞，心绞痛等；⑥全身感染、脓毒症。手术相关并发症：①出血（手术创面出血、感染性出血，凝血因子缺乏导致出血等），术后可能再次手术止血；②恶性肿瘤有局部复发和远处转移的可能；③胆汁漏、胆汁性腹膜炎，胆管损伤的风险；④肠道出血；⑤腹腔积液或腹腔脓肿；⑥肠粘连、肠梗阻；⑦急性胰腺炎或全身炎症反应综合征；⑧肝功能衰竭、大量腹水、肾功能衰竭或多器官功能衰竭；⑨手术可能损伤周围器官，可能损伤十二指肠、结肠、胰腺等，造成相关损伤等。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。手术者签名：签署日期：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整，我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.我理解我的手术需要多位医师共同进行.我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名： 签署日期：如果患者无法签署，请其授权人或法定监护人签名： 与患者关系：签署日期：手术知情同意书模板示例：介入手术知情同意书xx医院手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 住院号：科室： 床号： 诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有［术前诊断］，需要在局部麻醉下进行［手术名称］术。手术目的：1.通过冠状动脉造影检查明确有无冠状动脉狭窄及其狭窄的程度，必要时行血运重建。2.通过左室造影检查了解心功能情况，为进一步治疗提供依据预期效果：1.进一步明确诊断。2.解除血管狭窄，挽救缺血心肌，疾病进展获得控制或部分控制。3.症状完全缓解或部分缓解4.其他。存在的风险及对策：医生告知我［手术名称］手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明.如果我有特殊的问题可与我的医生讨论，麻醉意外；2,造影剂并发症：造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命；造影剂引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗）；3.感染（包括局部及全身）；4,冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；5.术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术治疗；6.急性心衰、休克；7.急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良.支架断裂、脱落，靶血管再狭窄等；8.心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；9.心脏瓣膜损伤，严重者外科急症或择期瓣膜置换术：2.严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、DI度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除甑等）、迷走反射等；H.导管断裂、打结；介入器械断裂需外科取出；12.导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经肱动脉、侥动脉通路）；导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）；13.术中损伤神经、邻近器官及相应的血管；14.下肢静脉血栓、肺栓塞；15.楼动脉径路介入操作并发症：槎动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合征、气胸、血胸、脑栓塞等；16,因病情需要行主动脉球囊反搏治疗；17.手术失败，效果不好;18.因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗；19.有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外.可能危及生命，甚至导致死亡；20.抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血，消化道出血等；2L术后尿潴留、尿路感染、排尿困难；22.其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；23.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史.以上这些风险可能会加大.或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱.可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医师陈述：我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。手术者签名：签署日期：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检食和医疗废物处理等:我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手•术百分之百成功的许诺。患者签名： 签署日期：如果患者无法签署，请其授权人或法定监护人签名： 与患者关系：签署日期：手术中冰冻切片检查知情同意书示例xx医院手术中冰冻切片检查知情同意书姓名： 性别： 年龄： 住院号：科室： 床号： 诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有［诊断］,需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。操作潜在风险和对策：我理解冰冻切片诊断