跟师医案及跟着雨伞学做人

1.患者姓名：金永祥性别：男出生日期：19440612就诊日期：2015-09-10初诊、复诊：初诊发病节气：处暑病人一般情况和诊疗过程：金永祥，男性，71岁。因“姑息性结肠癌术后1年余，间断腹胀发热1月余”入院。2014年8月患者检查发现"结肠癌伴肠梗阻,肝脏肿瘤转移",于2014.8.14在温医附一院行"姑息性结肠癌切除术"(患者家属描述)。术后出现静脉血栓，给予抗凝治疗。术后多次化疗。2015.8.21出现腹痛伴发热，至解放军一一八医院住院，诊断：“不全肠梗阻，肺部感染，结肠癌术后，肝功能异常”，给予相应对症治疗后腹痛及发热好转出院。2015.9.17开始患者再次发热，38.5℃，多次反复发热，在我科门诊诊治，考虑肿瘤性发热，给予退热治疗后稍好转。现体能逐渐下降，乏力明显。近1周出现右侧腹部隐痛不适，不影响睡眠。发病以来，患者精神差，食欲差，大小便通畅。夜寐安。体重减轻。查体：体温:37.1℃;脉搏:78次/分;呼吸:20次/分;血压:116/67mmHg，体貌消瘦。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，见手术疤痕，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，右肋缘下3横指扪及肝脏，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。舌淡红苔薄色白，脉细。辅助检查：2015.9.18全腹部CT：肝多发结节，考虑转移。肝囊肿，胆囊结石。前列腺钙化灶。L2及左髂骨转移。中医诊断：结肠癌脾虚毒聚西医诊断：1.结肠癌术后肝及骨多发转移恶病质肝功能异常辨证分析与立法：辨证分析：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂，气血运行不畅，血瘀毒聚，病久终成积块。刀奎后正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华，乏力。舌黯红，苔白，脉细均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌，证属脾虚毒聚。病性病位：综上所述，病位在大肠，病性属本虚标实。类证鉴别：常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感，不难鉴别。中医辨证施治，治以行气化瘀为主，处方“方以升陷祛瘀汤合甘草干姜汤、小陷胸汤加减” 处方：生黄芪30g升麻10g柴胡10g桔梗10g三棱15g莪术20g知母15g炙甘草15g炮姜10g全瓜蒌30g半夏30g黄连12g生鸡内金15g益母草30g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。9月15日二诊：患者服药后腹胀明显减轻，但在8日始发热，体温最高38度，约下午2点开始发热，至晚间8点最高。休作有时，汗出，腹胀如鼓，伴有腹痛，向下部放射。白细胞6.24×10^9，中性粒细胞82%。有肾结石（泥沙性结石），饭后腹胀。口干少津，光红无苔，脉弦滑。治以宣湿达原之柴胡达原饮：柴胡18ｇ黄芩15ｇ槟榔15ｇ厚朴20ｇ草果15ｇ知母15ｇ白芍15ｇ炙甘草10ｇ炮姜10ｇ9月20日三诊：患者服上药后热退胀消，唯昨日起左下腹痛，排尿不畅，既往有前列腺肥大。脉细寸弱，苔薄质嫩。改予以升陷祛瘀汤，合用大建中汤以善其后：生黄芪15g知母10g桔梗10g升麻10g柴胡10g莪术12g三棱12g山萸肉10g蒲公英30g刘寄奴30g黄柏10g巴戟天10g党参10g川椒10g干姜10g小茴香10g6付药后患者腹胀显著减轻，已无腹痛。后继服7付即出院。至今未反复。体会直肠癌是常见的恶性肿瘤，在古代中医典籍描述中类似于“肠覃”、“脏毒”、“锁肛痔”、“下血”、“下痢”等范畴。从查询资料及临床观察中发现，直肠癌中医治疗上多数医家根据“六腑以通为用”论治，治疗以通腑为主。但此患者80高龄，短期之内叠经两次手术，身体损伤明显，正气虚耗，气虚而致推动无力导致腹胀，此即史老方论里所言之上虚不能制下，此时一味攻伐太过，只能适得其反。患者两次手术，出血量亦不少，离经之血亦为瘀血，加之其气虚推动无力（气为血帅），可知瘀血亦为主证之一。既知气化失司，血瘀络阻。故治之以升陷祛瘀汤。方中以黄芪，既善补气，又善升气，升举下陷之宗气；以党参补脾气益后天气血生化之源，山萸肉既能收敛气分之耗散，又补肾之先天元气，二药合用使虚陷宗气得升得充，并臣以三棱、莪术化瘀通络。佐以柴胡、升麻既能升陷又能解郁，知母性凉可制黄芪之性温；使以桔梗引药上达胸中。诸药合用，既能益气升陷、活血通络，又能利水解郁，标本同治。患者西医诊断为“直肠癌”，但史老亦合用温上制下的治疗肺痿之甘草干姜汤，而患者仅见口干不欲饮之症，看似相去甚远，但实际上颇合中医‘肺合大肠’脏腑相表里的理论。此外舌质红，甚至光红无苔，亦知其津亏阴伤之象，甘草干姜汤亦名复阴汤也。方中干姜苦辛，守而不走，故君以甘草，甘温补虚，使辛从甘化，则能守中复阳。两味药辛甘化阳，温复中焦阳气，以散上焦寒邪，实乃仲景培土生金之意。患者在治疗过程中病情多变，曾出现发热、腹痛等兼证，史老因病施治，随证加减，分别予以达原饮、大建中汤等，疗效无不立竿见影，然不是本患之主要矛盾，在此从略，于其他典型医案在做整理。签名：XX2015年09月20日指导老师评语：曾以补中益气汤治疗鲜效。改为升陷祛瘀合小陷胸汤、甘草干姜汤加坤草，为何效显？核心仍为气、血、水三者不但关联，而且升降联动，非补中益气所能胜任，宜深究。签名：XXX2015年09月25日2.患者姓名：李熙岩性别：男出生日期：19360716就诊日期：2015-09-10初诊、复诊：初诊发病节气：处暑病人一般情况和诊疗过程：李某某，男性，71岁。患者，男性，71岁。诉“姑息性结肠癌术后1年余，间断发热1月余”。因检查发现"结肠癌伴肠梗阻,肝脏肿瘤转移",于2014.8.14在温医附一院行"姑息性结肠癌切除术"(患者家属描述)。术后出现静脉血栓，给予抗凝治疗。术后多次化疗。2015.8.21出现腹痛伴发热，至解放军一一八医院住院，诊断：“不全肠梗阻，肺部感染，结肠癌术后，肝功能异常”，给予相应对症治疗后腹痛及发热好转出院。2015.9.17开始患者再次发热，38.5℃，多次反复发热，在我科门诊诊治，考虑肿瘤性发热，给予退热治疗后稍好转。现体能逐渐下降，乏力明显。近1周出现右侧腹部隐痛不适，不影响睡眠。发病以来，患者精神差，食欲差，大小便通畅。夜寐安。体重减轻。查体：体温:37.1℃;脉搏:78次/分;呼吸:20次/分;血压:116/67mmHg，体貌消瘦。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，见手术疤痕，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，右肋缘下3横指扪及肝脏，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。舌淡红苔薄色白，脉细。辅助检查：2015.9.18全腹部CT：肝多发结节，考虑转移。肝囊肿，胆囊结石。前列腺钙化灶。L2及左髂骨转移。中医诊断：结肠癌脾虚毒聚西医诊断：1.结肠癌术后肝及骨多发转移恶病质肝功能异常辨证分析与立法：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂，气血运行不畅，血瘀毒聚，病久终成积块。正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华，乏力。舌黯红，苔白，脉细均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌，证属脾虚毒聚。综上所述，病位在大肠，病性属本虚标实。常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感，不难鉴别。中医辨证施治，治则扶正祛邪，治法以行气化瘀，处方“补阳还五汤加减”。处方：生黄芪30g桂枝15g白芍15g当归15g丹参15g川芎15g桂枝15g丹皮15g红花5g甘草5g白术15g茯苓15g陈皮6g半枝莲30g白花蛇蛇草30g藤梨根15g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会结肠癌是临床上较为常见的恶性肿瘤，临床症状个体差异较大，早期肿瘤体积较小，压迫症状不明显，常仅有镜下粪便潜血，偶可见腹痛、腹胀，随着肿瘤体积增大可出现压迫症状，疼痛明显，严重者可出现肠梗阻，严重影响生活质量[3-5]。手术治疗是本病的主要治疗方案，最大程度清除病灶则是手术的重要原则，而传统开腹术的凭借其视野直观，操作简便的优势显著改善了大部分结肠癌患者的预后。中医认为正气存内，邪不可干，正气亏虚是恶性肿瘤发生的基础。患者后天脾土失养或先天禀赋不足导致正气亏虚，湿热病邪外感久治不愈，癌毒内结而发病，且但手术可进一步损伤正气，影响疾病康复。我们发现，气虚血瘀是此类患者术后的重要病机特点，并采用补阳还五汤加减，全方共奏补益气血功效，既可助癌毒消散，助邪外出，又可避免病邪入里而进一步加重病情。签名：XX2015年09月20日指导老师评语：结肠癌易引起肺部转移，但早期手术治疗效果较理想，正气存内邪不可干，正虚是癌症的发病基础，也是引发复发转移的重要原因。此时癌毒已不是主要矛盾，应加强补益正气，气虚又可诱发血瘀，故以补阳还五汤治疗效果显著。签名：XXX2015年09月26日3.患者姓名：蔡玉兰性别：女出生日期：19621118就诊日期：2015-10-07初诊、复诊：初诊发病节气：处暑病人一般情况和诊疗过程：蔡某某，女性，55岁。诉发现肺癌1年余，颈项疼痛1月。2014年5月患者在浙江大学医学院附属第二医院体检PET/CT:“右肺下叶肿块，考虑右肺ca。左侧肾上腺结节，考虑为转移瘤可能。T3椎体内、双侧髂骨、左髋臼、双侧耻骨内高密度影灶，考虑成骨性骨转移肿瘤可能”。2014.05.15行肺部肿块穿刺活检，穿刺病理提示：“腺癌，中分化”，穿刺标本行EGFR检查：“未突变”，ALK（-），ROS-1（局灶阳性）（患者家属描述）。2014年5月开始每月1次输注唑来膦酸针4mg抗骨质破坏，末次治疗时间2015年9月17日。2014.05.29化疗：顺铂40mgd1-3+培美曲塞800mgd1q21d*4周期，末次治疗时间2014年8月。2015年5月检查发现“脑转移”，在浙二医行脑部放疗。2015年6月口服克唑替尼片1月半，评价无效。之后距今日已口服艾克替尼2周。患者持续咳嗽，痰少，尤其夜间明显，偶有痰中带血，无胸闷。患者体能逐渐减弱，乏力明显。近1月来出现颈后项胀痛，无恶心及呕吐。查脑部MRI：脑部占位伴水肿。为了进一步就诊，故来我处就诊。查体：体温:37.7℃;脉搏:96次/分;呼吸:18次/分;血压:117/77mmHg，右侧锁骨上窝扪及1枚淋巴结肿大，大小约1cm，活动。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下及锁骨上淋巴结未扪及肿大。胸部:外形正常成人胸，肋间隙正常，乳房正常对称。肺部:呼吸运动双侧对称，双肺叩诊音清音，双肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍低，双肺啰音未闻及。辅助检查：暂缺。中医诊断：肺癌肺脾气虚证西医诊断：1.右肺癌左侧肾上腺及骨转移脑转移放疗后癌症性恶病质辨证分析与立法：患者摄生失宜，饮食失节，脾肺受损，邪毒入侵，肺失宣肃，脾失运化，气血瘀滞，痰凝毒聚，日久成积。肺主气，司呼吸，肺气虚则少气懒言；脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化无力，生化不足，水湿失调，则证见神疲乏力；舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱为肺脾气虚之候。四诊合参辨病为肺癌，证属肺脾气虚。病位在肺，病性属本虚标实。本证可与肺胀相鉴别，肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时伴有胸中烦闷，膨胀满，上气喘咳，甚至唇舌紫绀、颜面四肢浮肿等症，且病程缠绵，久治不愈。中医辨证施治，治则扶正祛邪，治法以健脾解毒为主，方药以四君子汤加减。处方：人参10g黄芪30g茯苓15g炒白术15g米仁30g八月札30g女贞子15g白英15g白花蛇舌草30g谷芽15g麦芽15g鸡内金15g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会肺癌是一种临床常见的恶性肿瘤，病因较复杂，目前研究认为是由肺部慢性感染、吸烟及遗传等因素共同作用引起。肺癌早期缺乏特异性临床表现，往往体检时才发现，大多确诊后已为中晚期，已成为威胁民众生命健康的重要因素。化疗是本病的常用治疗手段，但由于受到化疗在杀灭癌细胞的同时也可影响人体正常组织细胞，从而严重影响机体免疫功能及预后[1]。中医认为本虚标实是癌症的病机特点，先天禀赋不足或后天失养，导致正气亏虚，癌毒内结而发病。然疾病日久，癌毒不化又可进一步损伤正气，形成恶性循环。癌毒内结又可化热，因此清热解毒抗癌是中医治疗的重要思路，化疗药物多属清热解毒散结之品，抗癌的同时又可对伤害自身正常细胞，从而产生各类并发症。四君子汤是中医治疗气虚代表方剂，具有健脾益气、固护脾土功效。我们发现，四君子方的应用不但可提高生活质量及免疫力，还可降低化疗不良反应的发生。签名：XX2015年11月15日指导老师评语：肺癌早期缺乏特异性临床表现，多以发热、胸痛、咳嗽、咳血等为主要症状，易与其他呼吸道疾病相混淆，因此确诊时多已发展为晚期，从而表现为全身多脏器广泛转移，失去了手术机会。以铂类药物为基础的联合化疗被视为本病的经典治疗化疗方案，但化疗的进行可对消化道、神经等系统造成严重影响。中医药联合治疗具有重要意义，人参皂苷可降低VEGF水平，从而起到抑制肿瘤新生血管的目的；黄芪、茯苓有较强的抗肿瘤作用，同时还可提高机体免疫力。因此，四君子汤疗效无论是中医理论还是现代医学角度均有充实的理论支持。签名：XXX2015年11月15日4.患者姓名：叶金翠性别：女出生日期：19580617就诊日期：2015-10-07初诊、复诊：初诊发病节气：处暑病人一般情况和诊疗过程：蔡某某，女性，59岁。诉结肠癌术后11月余，腹痛再发2月。患者2014年10月底因腹痛就诊温州医科大学附属第二医院，急查B超示“右下腹低回声，腹腔积液”，急诊CT提示“回盲部占位伴肠套叠伴周围渗出性改变，盆腔积液”，行急诊剖腹探查术，术中病理诊断结肠癌（回盲部及肝曲），遂行“右半结肠根治性切除术”，术后病理：（右半结肠）中分化腺癌，浸润至全层达外膜外纤维脂肪组织，肿块大体呈溃疡型，大小3cm*2cm；局部肠壁粘膜下出血；局部肠系膜坏死、出血；肠系膜淋巴结见癌转移（4/25）；两端切缘未见癌累及；网膜组织充血、出血；免疫组化：ki-67（约85%+）；CEA(+)；CK7(-)；CK20(+);Villin（+）；Cdx-2（+）；MLH1(+);MSH2(+);AQP1(部分+）；AQP4(+);AQP5(+)。术后常规随访肠镜、胸腹CT、肿瘤指标未见明显异常。2月前再次出现右腹部疼痛，间歇性刺痛，伴黑便，无头晕乏力，来我院门诊查全腹CT(2015-9-11R261980)示:“结肠Ca术后复查，肝内多发低密度影，建议CT增强检查；右肾盂及右侧输尿管积水扩张，子宫形态增大，密度不均，子宫肌瘤首先考虑”，CT增强（2015-9-22R261980）示：“结肠癌术后，肝脏多发转移性病变首先考虑。右肾盂及上段输尿管扩张积水，请结合临床”。门诊中药治疗，疼痛减轻，现患者上腹部有压痛，伴黑便，日解1-2次，伴头晕乏力，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无发热恶寒，现为求进一步中西医结合治疗，来我处就诊。查体：体温:37.2℃;脉搏:66次/分;呼吸:18次/分;血压:131/87mmHg，腹平坦，右侧腹部见一陈旧性手术瘢痕，约20cm，上腹部有压痛，未见腹壁静脉曲张，未见胃型蠕动波，未见肠蠕动波。腹部柔软，未触及包块，全腹无反跳痛，腹肌无紧张，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，Murphy氏征阴性，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音未见异常。舌淡红苔薄色白，脉弦。辅助检查：2014-12-16本院全腹CT(R261980):1.结肠癌术后改变；2.肠系膜根部多发淋巴结显示、伴肠系膜密度增高；建议随访2015-3-24本院下腹部CT(R261980):盆腔少量积液。;2015-9-11本院全腹CT(R261980):结肠Ca术后复查，肝内多发低密度影，建议CT增强检查；右肾盂及右侧输尿管积水扩张，子宫形态增大，密度不均，子宫肌瘤首先考虑。2015-9-22本院全腹CT增强（R261980）：结肠癌术后，肝脏多发转移性病变首先考虑，大者位于左肝内侧段，径长约26mm。右肾盂及上段输尿管扩张积水，请结合临床。2015-9-12本院肿瘤标记物：胚癌抗原50.71ng/ml，糖链抗原19-9220.90U/ml。中医诊断：结肠癌脾虚毒聚证西医诊断：右半结肠中分化腺癌术后（IV期）肝转移右肾盂及上段输尿管扩张辨证分析与立法：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂，气血运行不畅，则腹痛，血瘀毒聚，病久终成积块。刀奎后正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华，乏力。舌淡红苔薄色白，脉弦均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌，证属脾虚毒聚证。综上所述，病位在大肠，病性属本虚标实。常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感，不难鉴别。中医辨证施治，治法以以扶正祛邪，治宜健脾解毒，化痰散结为主健脾解毒为主，方药以四君子汤加减。处方：党参30g黄芪30g茯苓15g炒白术15g米仁30g女贞子15g白英15g白花蛇舌草30g谷芽15g麦芽15g鸡内金15g红花10g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会手术治疗是本病的主要治疗方案，最大程度清除病灶则是手术的重要原则，但手术可随机体造成创伤，此在腹腔镜广泛应用的今天也无法避免。同时，术中腹腔脏器长期暴露在空气中，且术中不可避免的组织创伤，可诱发术后粘连性肠梗阻的发生。中医认为本虚标实是癌症的病机特点，先天禀赋不足或后天失养，导致正气亏虚，癌毒内结而发病。然疾病日久，癌毒不化又可进一步损伤正气，形成恶性循环。四君子汤是中医治疗气虚代表方剂，具有健脾益气、固护脾土功效。我们在应用时还联合红花，研究发现其对于肠粘连有较好的预防作用。签名：XX2015年12月15日指导老师评语：结肠癌早期缺乏特异性临床表现，多以便血等为主要症状，易与痔疮等疾病相混淆。及时手术治疗意义重大，但可损伤正气。同时术后粘连性肠梗阻的发生也是临床医师必须关注的，因此联合红花活血化瘀。签名：XXX2015年12月15日5.姓名：鲍仙法职业：不详性别：男入院日期：2015-10-0808:04年龄：46岁记录日期：2015-10-0811:03婚姻：已婚病史陈述者：本人出生地：浙江省可靠程度：基本可靠民族：汉族发病节气：寒露地址：浙江省温州市乐清市智仁乡大台门村身份证号码诉：右肝癌术后3月余。现病史：患者3月余前因恶心呕吐，胃纳不佳于台州市黄岩第三人民医院行B超检查发现右肝巨大实质性团块：右肝Ca考虑，CT提示：肝右叶占位，首先考虑肝Ca，遂至上海东方肝胆外科医院进一步诊治，当时查AFP>10万，于2015年6月1日在全麻下行右肝肿瘤切除术，术后病理：1.（肝右叶）肝细胞癌，粗梁型，III级，MVI分级=M2；2.慢性肝炎G3S3。自诉于2015年7月行第一次介入术（具体不详）。2015年9月2日患者复查肝脏CT发现肝脏多发占位，考虑复发可能，于2015年9月18日行TACE术，由右股动脉穿刺插管至腹腔干造影，超选至肝右动脉注入碘油10ml，表柔比星40mg，利卡汀60mci，过程顺。现患者胃纳不佳，中上腹及肝区胀痛不适，小便不多，夜寐欠安，乏力，巩膜轻度黄染，无呕血、黑便，无发热、寒战，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹泻，为求进一步中西医治疗来我院，门诊拟“原发性肝癌术后复发介入术后”收住入院。5.患者姓名：鲍仙法性别：男出生日期：19610925就诊日期：2015-10-08初诊、复诊：初诊发病节气：寒露病人一般情况和诊疗过程：患者自诉右肝癌术后3月余。患者3月余前因恶心呕吐，胃纳不佳于台州市黄岩第三人民医院行B超检查发现右肝巨大实质性团块：右肝Ca考虑，CT提示：肝右叶占位，首先考虑肝Ca，遂至上海东方肝胆外科医院进一步诊治，当时查AFP>10万，于2015年6月1日在全麻下行右肝肿瘤切除术，术后病理：1.（肝右叶）肝细胞癌，粗梁型，III级，MVI分级=M2；2.慢性肝炎G3S3。自诉于2015年7月行第一次介入术（具体不详）。2015年9月2日患者复查肝脏CT发现肝脏多发占位，考虑复发可能，于2015年9月18日行TACE术，由右股动脉穿刺插管至腹腔干造影，超选至肝右动脉注入碘油10ml，表柔比星40mg，利卡汀60mci，过程顺。现患者胃纳不佳，中上腹及肝区胀痛不适，小便不多，夜寐欠安，乏力，巩膜轻度黄染，无呕血、黑便，无发热、寒战，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹泻，为求进一步中西医治疗来我处就诊。)查体：体温:36.8℃;脉搏:106次/分;呼吸:18次/分;血压:114/80mmHg，舌淡，苔白腻，脉滑细。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。巩膜轻度黄染，胸壁见蜘蛛痣，手掌肝掌，双肺呼吸音清，双肺啰音未闻及，心律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹部外形平坦，蠕动波未见，全腹软，右胁肋处可见一斜行长约20cm术痕，愈合可，中上腹及肝区压痛（+），反跳痛无，包块未扪及，肝脏肋下4cm，胆囊肋下未触及，脾脏II°肿大，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。辅助检查：2015年5月22日台州市黄岩第三人民医院B超566814：右肝巨大实质性团块：右肝Ca考虑，脾偏大。2015年5月22日台州市黄岩第三人民医院CT482434：肝右叶占位，首先考虑肝Ca。2015年6月1日上海东方肝胆外科医院病理病理号不详：1.（肝右叶）肝细胞癌，粗梁型，III级，MVI分级=M2；2.慢性肝炎G3S3。2015年9月2日台州市第一人民医院CT665434：肝脏术后；肝脏多发占位，考虑复发可能。2015年9月11日上海东方肝胆外科医院DR241875：两侧胸腔少量积液；右下盘状肺不张可能。2015年9月26日浙江省乐清市第五人民医院B超U132463：肝硬化；肝内多发实质性占位考虑Ca；胆囊胆泥淤积；脾肿大；腹腔积液；右侧胸腔积液。中医诊断：肝癌脾虚肝郁证西医诊断：1.原发性肝癌术后复发TACE术后2.慢性乙型病毒性肝炎3.肝硬化4.腹水5.脾大6.胆囊胆泥淤积7.右侧胸腔积液辨证分析与立法：摄生失宜，饮食失节，邪毒侵肝，肝失疏泄，气血瘀滞，日久积块内生。肝主疏泄、主情志，肝失疏泄，气机郁滞，两胁历属肝胆，证见肝区胀痛；肝气郁滞，情志不畅，则夜寐欠安；气郁化火，横逆犯脾胃，脾气虚弱，不能运化水谷，则纳呆；脾主运化、主四肢肌肉，脾虚则运化无力，周身失养，则见乏力；气滞湿阻，则小便不利；舌淡，苔白腻，脉滑细，为肝郁脾虚之候。四诊合参辨病为肝癌，证属脾虚肝郁。本病病位在肝，病性属虚中夹实。需与“虚劳”鉴别，“虚劳”主要表现以“虚”为主，无症瘕积块，可资鉴别。中医辨证施治，治法以以治法：疏肝健脾，除湿消胀为主，方药以逍遥散加减。处方：柴胡10g白术15g茯苓15g枳壳10g党参15g陈皮6g米仁30g八月札15g米仁30g半枝莲30g平地木30g蛇舌草30g山药15g鳖甲30g（先煎）鸡内金10g麦芽15g谷芽15g黄芪30g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会原发性肝癌是肝脏的恶性肿瘤，患者常有慢性肝病史，其中最为常见的如乙型病毒性肝炎（HBV）。肝癌早期可采用手术治疗，但由于早期肝癌症状多不典型，不少患者就诊时已发展为中晚期，错过了手术的最佳机会。对于晚期癌症，化疗是必要的，它能够缓解患者的临床症状，延长生存时间，但化疗的副作用较大，不少患者因难以耐受各种副作用而中断治疗。癌毒积聚可影响肝脏疏泄，而正虚是发病基础，因此患者多表现为肝郁脾虚证候。逍遥散是治疗肝郁脾虚的经典方剂，有助于肝脏疏泄功能的恢复，一方肝旺克土，又可通过健脾以避免肝脏克犯，符合此类患者的治疗需求。签名：XX2016年8月15日指导老师评语：原发性肝癌是临床上较为常见的恶性肿瘤，临床症状个体差异较大，发病早期症状多不明显，可仅表现为乏力、纳差等表现，容易与慢性病毒性肝炎相混淆[6]。随着病情日渐加重，患者可出现肝区疼痛，腹水等表现，进展较快，严重影响生活质量。随着诊断技术的完善，早期肝癌检出率升高，及时的药物干预使部分患者的生存率有所提高。灌注化疗（TAI）和动脉化疗栓塞（TACE)对于PHC具有较好的疗效，但化疗的副作用较大，其中尤以免疫功能的降低危害性最大。随着化疗的进行，会引起白细胞减少，NK细胞减少与T细胞亚群比值失调，而免疫力低下也是影响癌症发病及发展的重要因素。我们认为，从某种程度上讲，能否改善免疫系统功能对于PHC的治疗有决定性的作用。中医药治疗的应用具有重要意义，研究表明党参、黄芪等补益药物可有效预防化疗引起的骨髓抑制及消化道不适，因而效果显著，且有利于改善预后。签名：XXX2016年8月15日6.患者姓名：王万松性别：男出生日期：19480316就诊日期：2015-10-13初诊、复诊：初诊发病节气：寒露病人一般情况和诊疗过程：患者自诉右肺癌术后1年，复发转移3月。患者1年前因“体检发现右上肺占位半年，右胸背部隐痛1月余”就诊于温附一医，于2014年9月22日行“VATS右肺结节楔形切除术”，过程顺利。术后病理示“胸膜结节转移性低分化腺癌，右上肺低分化腺癌（2处）；另一结节为纤维化结节”。术后行培美曲赛联合顺铂及恩度化疗4程。3月前患者查CEA渐增高，7月15日在解放军118医院查PET-CT提示“右后胸膜转移瘤，隆突下淋巴结转移，右下腹腔，左髂外血管旁及右腹股沟淋巴结转移”，口服埃克替尼治疗至今，CEA仍升高。2015年8月24日、9月17日在我科行“泽菲1.6gd1、8+顺铂40mgd1-3”化疗2程，过程顺。今来我院为求再次化疗，门诊拟“右上肺低分化腺癌术后，右后胸膜，隆突下淋巴，右下腹腔，左髂外血管旁及右腹股沟淋巴结转移”于我处就诊。查体：舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱。LN（-），右侧腋窝可见一长约6cm手术疤痕，愈合可。双肺呼吸音清，双肺啰音未闻及。心率80次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。外形平坦，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。辅助检查：2014年9月29日温附一医1148100术后病理：胸膜结节转移性低分化腺癌，右上肺低分化腺癌（2处）；另一结节为纤维化结节。2014年10月8日温附一医Z08275266基因检测：EGFR突变阴性。2015年7月15日解放军118医院15071504PET-CT示：右肺癌术后改变，残部右肺支扩、部分肺不张，右上胸腔少量包裹性液气胸，右后胸膜转移瘤，隆突下淋巴结转移，右下腹腔转移瘤，左髂外血管旁及右腹股沟淋巴结转移，左肺肺气肿改变。2015年10月9日本院胸部CT：1.结合病史：右肺癌术后改变，隆突下淋巴结转移首先考虑，必要时增强进一步检查。2.右肺下叶小结节，右侧胸增厚、粘连，伴右肺尖胸膜腔包裹性积液。3.右肺上叶残部支扩、部分肺不张，两肺气肿伴多发肺大泡。中医诊断：肺癌肺脾气虚证西医诊断：1.右上肺低分化腺癌术后(T2N1M1,Ⅳ期)右后胸膜，隆突下淋巴，右下腹腔，左髂外血管旁及右腹股沟淋巴结转移。辨证分析与立法：四诊合参辨病为肺癌，证属肺脾气虚。摄生失宜，饮食失节，脾肺受损，邪毒入侵，肺失宣肃，脾失运化，气血瘀滞，痰凝毒聚，日久成积。肺主气，司呼吸，肺气虚则少气懒言；脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化无力，生化不足，水湿失调，则证见神疲乏力；舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱为肺脾气虚之候。病位在肺，病性属本虚标实。本证可与肺胀相鉴别，肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时伴有胸中烦闷，膨胀满，上气喘咳，甚至唇舌紫绀、颜面四肢浮肿等症，且病程缠绵，久治不愈。中医辨证施治，治则扶正祛邪，治法以健脾益气为主，方拟四君子汤加减。处方：党参15g黄芪30g茯苓15g炒白术15g米仁30g八月札30g女贞子15g白英15g蛇舌草30g谷芽15g麦芽15g鸡内金15g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会肺癌发病与吸烟、遗传等因素相关，患者以男性为主[1]。临床症状个体差异较大，早期症状多不明显，早期由于瘤体小，易与其他疾病相混淆，不少患者体检时才发现。手术是重要治疗手段，研究发现尽早的手术治疗能提高患者生存率[2]。对于部分患者单纯手术效果不理想，因此多联合化疗干预。但这对机体损伤大，脾为后天之本，我们采用四君子汤加减效果显著，该患者后长期以该方加减顺利完成化疗周期。签名：XX2016年9月6日指导老师评语：化疗不良反应是影响肿瘤患者进一步治疗的重要因素，中医药治疗的应用具有重要意义，研究表明党参、黄芪等补益药物可有效预防化疗引起的骨髓抑制及消化道不适，有效避免了化疗导致的三系降低及免疫功能降低，减少了感染的发生，并调节了脾胃功能而使其更好地接受治疗。签名：XXX2016年9月6日7.患者姓名：白桂欣性别：女出生日期：19411203就诊日期：2015-10-14初诊、复诊：初诊发病节气：寒露病人一般情况和诊疗过程：患者自诉发现肺部占位2年，胸闷1周。患者2年余前于温附一院因“左乳腺癌术后”复查PET/CT发现：“右上肺高代谢结节，考虑原发周围型肺癌，右肺门、纵膈内气管右旁及右侧锁骨上区多发高代谢淋巴结，考虑转移性；右侧肾上腺高代谢结节，转移性首先考虑”，后患者在我院分别于2013年4月10日、5月1日、5月23日、6月13日常规予以“多西他赛针100mg+乐沙定针200mgD1”方案化疗，共4次，化疗过程顺利。后患者多次于我科住院，予中西医结合对症治疗。1周前患者出现胸闷，活动后及右侧卧位时明显，坐立、休息可缓解，乏力明显，进食时自觉恶心欲吐不适，口干，腰背部疼痛，无发热畏寒，无明显咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，今为求进一步治疗，来我处就诊。查体：体温:36.8℃;脉搏:68次/分;呼吸:20次/分;血压:132/79mmHg，神志清，精神软，耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。可见左乳术后疤痕。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢未见明显浮肿。舌淡红苔薄色白，脉细。(2013-01-18)温州医科大学附属第一医院术后病理(病理号不详)：特检结果：M13-0166：bcl-2（+）CD34（内皮C+）CK5/6（-）E-cd（+）ER-α（+）her-2（++）Ki67（10%+）P53（-）PR（+）S-100（小灶区弱+），病理诊断：“左”乳浸润性导管癌（7分，中分化，直径1.5cm）。(2013-4-5)温州医科大学附属第一医院PET/CT（影像号不详）：“右上肺高代谢结节，考虑原发周围型肺癌，右肺门、纵膈内气管右旁及右侧锁骨上区多发高代谢淋巴结，考虑转移性；右侧肾上腺高代谢结节，转移性首先考虑。(2013-07-05)胸部CT本院：右肺上叶斑片状密度增高影，建议作进一步检查。纵隔淋巴结增大。(2014-10-15)ECT（检查号缺）：右第五前肋，胸9腰4见轻度放射性浓聚。(2014-12-11)本院胸部CT：左侧乳腺Ca术后改变；右上肺Ca（对照2014.08.21片略有进展），右肺多发转移；右肺中叶少许感染灶，两肺散在少许纤维灶；纵隔多发淋巴结肿大，右侧肾上腺结节，考虑转移灶；PICC置管术后。(2015-07-23)本院腰椎MR：1.T10-S2椎体及部分附件多发骨质破坏：考虑转移性肿瘤；2.L4/5、L5/S1椎间盘突出。(2015-08-11)肿瘤标志物本院癌胚抗原：506.00ng/ml。中医诊断：肺癌气阴两虚证西医诊断：1.右肺周围型肺癌右肺门及纵隔淋巴结转移右肾上腺转移骨转移2.左乳腺癌术后3.胸水4.高血压病5.阵发性房颤。辨证分析与立法：患者摄生失宜，热毒伤阴，阴虚内热，灼津成痰，痰凝毒聚，日久成积。正气亏损，邪毒内盛，则见转移，则见腰背部疼痛；肺主气，司呼吸，肺气虚则少气懒言；气机郁滞，故见胸闷；脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化无力，生化不足，水湿失调，则证见面色少华、乏力；脾失健运，胃失和降，故见恶心欲吐。四诊合参辨病为肺癌，证属气阴两虚。病位在肺，病性属本虚标实。本证需与中医肺痿相鉴别，临床上以咳吐浊涶涎沫为主症，本证无此特征，可资鉴别。中医辨证施治，扶正祛邪为主，治法以益气养阴为主，方拟参麦散加减。处方：党参15g黄芪30g麦冬15g炒白术15g米仁30g半枝莲30g蒲公英15g女贞子15g白英15g蛇舌草30g谷麦芽各15g鸡内金15g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会周围型肺癌是发生于肺段以下支气管的癌症，发病与吸烟、遗传等因素相关，患者以男性为主[1]。临床症状个体差异较大，早期症状多不明显，发热及胸痛是早期常见的症状。早期周围型肺癌由于瘤体小，易与其他疾病相混淆，手术是重要治疗手段。但该患者已存在腰椎转移，预后欠佳。患者现乏力明显，正气亏虚，口干，符合气阴两虚证型，因此采用参麦散加减益气养阴。签名：XX2016年9月8日指导老师评语：该患者乳腺癌术后，出现周围型肺癌且伴有腰椎转移，失去了手术治疗最佳时机。此时靶向药物的应用仍具有重要意义。但临床医师在化疗的同时应注重患者正气的陪护。参麦散是中医治疗气阴两虚“虚损”的代表方，既可以助邪外出，又可避免癌毒入里。研究表明人参等补益药物可有效预防化疗引起的骨髓抑制及消化道不适，麦冬则富含各种氨基酸，促进血红蛋白合成，从而改善预后。签名：XXX2016年9月8日8.患者姓名：刘淑槐性别：女出生日期：19421003就诊日期：2015-10-17初诊、复诊：初诊发病节气：寒露病人一般情况和诊疗过程：患者自诉乳腺癌术后23年，胸闷2月。患者23年前因发现右乳肿块，至我院就诊，诊断“右侧乳腺导管癌”，予行“改良根治术”，手术过程顺利，愈合良好。术后病理提示“右乳浸润性导管癌”。患者两月前出现胸闷，无发热呕吐，遂至温州附一院查全腹CT，提示两肺、两侧部分肋骨多发转移瘤，两肺散在炎症。遂行化疗，但方案不详。现患者乏力，偶有咳嗽咳痰，无发热畏寒，无腹痛腹泻，夜寐安，纳可，大小便正常，今为进一步治疗来我处就诊。查体：体温:36.8℃;脉搏:66次/分;呼吸:20次/分;血压:123/89mmHg，耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。舌红苔薄色白，脉细、弱。辅助检查：附一医全腹CT（1855130）：右乳Ca术后，两肺、两侧部分肋骨多发转移瘤，两肺散在炎症；脂肪肝；胆囊炎症；腹腹盆腔积液。中医诊断：乳腺癌气虚血亏证西医诊断：1.乳腺癌术后两肺继发性恶性肿瘤肋骨继发性恶性肿瘤2.Ⅱ型糖尿病。辨证分析与立法：患者摄生失宜，劳逸失常，正气不足，邪毒外袭，着于乳络，乳络不通，气血不畅，气滞血瘀，日久瘀毒互结，终成岩块。术后正气亏虚，邪毒复萌，流行走窜，见多处转移。化疗后正气更虚，脾虚失运则纳差乏力。肺气失宣则见咳嗽。舌淡红，苔薄白，脉细为气血亏虚之侯。四诊合参辨病为乳腺癌，证属气血亏虚。病位在乳、肺、胸壁、肝，病性属虚中夹实。常与“乳癖”相鉴别。乳癖形成肿块，质韧，可伴有周期性疼痛，不难鉴别。中医辨症施治，治则：扶正祛邪，治法以益气健脾、解毒散结为主，佐以止痛，方以自拟方。处方：党参15g石见穿15g炒白术15g米仁30g半枝莲30g蒲公英15g女贞子15g鳖甲15g蛇舌草30g谷麦芽各15g鸡内金15g蚤休15g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，目前发病率呈逐渐抬高趋势，居女性恶性肿瘤的首位，病死率为第2位，已成为威胁我国女性生命健康的主要因素之一[1]。治疗上，本病有手术、内分泌治疗、化疗及放疗4大手段，早发现早治疗是临床治疗的关键。该患者虽然经积极治疗，仍出现了双侧肋骨多发转移，全身淋巴结多处肿大，预后欠佳。中医认为患者正虚邪恋，但此时患者正气尚可，应加强抗癌功效，癌毒衰则正气方可恢复。签名：XX2016年10月8日指导老师评语：乳腺癌病率约为15%，发病呈低龄化趋势，已成为女性生命健康的常见恶性肿瘤。手术切除是乳腺癌的首选治疗方案，尤其对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者而言具有重要意义[7]。及时的手术治疗可解除乳腺占位，并避免向其他脏器扩散而导致病情加重[8]。但不少患者手术切除后仍存在复发风险，与癌细胞进入血及淋巴结相关。对于此类患者而言化疗仍具有重要意义，多内多项研究表明中医药的联合应用不但可降低化疗不良反应的发生率，还可提高总有效率。签名：XXX2016年10月8日姓名：徐相忠职业：不详性别：男入院日期：2015-10-2008:25年龄：62岁记录日期：2015-10-2010:43婚姻：已婚病史陈述者：本人出生地：浙江省温州市鹿城区可靠程度：基本可靠民族：汉族发病节气：寒露地址：浙江省温州市鹿城区蒋军桥东小区外贸宿舍204身份证号码诉：反复胸闷半年余，确诊右肺癌3月余。现病史：患者半年余前无明显诱因下出现胸闷，活动后呼吸稍促，当时未引起重视。3月余前患者胸闷症状较前加重，就诊于温附一医查胸部CT提示“右肺下叶结节，考虑周围型肺K”，纤支镜提示“右中叶及右下叶基底段开口处黏膜充血，略粗糙”，病理提示“右中间段支气管低分化腺癌”，随后就诊于上海市胸科医院，行“培美曲赛针900mgd1+卡铂针600mgd1”化疗3程，末次化疗时间为9月18日，化疗后出现肝功能异常，今为求进一步治疗来我院，门诊拟“右下肺低分化腺癌”收住入院。9.患者姓名：徐相忠性别：男出生日期：19551209就诊日期：2015-10-20初诊、复诊：初诊发病节气：寒露病人一般情况和诊疗过程：徐某某，男性，62岁。诉反复胸闷半年余，确诊右肺癌3月余。患者半年余前无明显诱因下出现胸闷，活动后呼吸稍促，当时未引起重视。3月余前患者胸闷症状较前加重，就诊于温附一医查胸部CT提示“右肺下叶结节，考虑周围型肺K”，纤支镜提示“右中叶及右下叶基底段开口处黏膜充血，略粗糙”，病理提示“右中间段支气管低分化腺癌”，随后就诊于上海市胸科医院，行“培美曲赛针900mgd1+卡铂针600mgd1”化疗3程，末次化疗时间为9月18日，化疗后出现肝功能异常，今为求进一步治疗来我院，门诊拟“右下肺低分化腺癌”收住入院。查体：体温:36.8℃;脉搏:74次/分;呼吸:18次/分;血压:129/77mmHg，舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，双肺呼吸音清，双肺啰音未闻及。外形平坦，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，肝脾肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。辅助检查：2015年7月9日温附一医2316853胸部CT示：右肺下叶结节，考虑周围型肺K，右肺下叶炎性灶，纵膈及右肺门处淋巴结肿大，右侧胸腔少量积液，肝膈顶囊肿。2015年7月20日温附一医A15-4209病理示：“右中间段支气管”低分化癌，免疫组化结果：低分化腺癌。2015年7月24日温附一医A15-4209EGFR示未见突变。2015年8月4日上海胸科医院H15-01244ALK（-）。ROS1基因检测结果阴性，未见ROS1融合基因。2015年9月11日本院胸部CT：右肺下叶团块影，结合病史，考虑Ca，肺门及纵膈淋巴结转移首先考虑，两肺散在感染灶。2015年9月28日本院肝功能：ALT168U/L，AST90U/L。2015年10月5日本院血常规：白细胞：5.22×10^9/L，血红蛋白：123g/L，血小板：266×10^9/L，中性粒细胞数：2.67×10^9/L。2015年10月14日本院肝功能：ALT133U/L，AST66U/L。中医诊断：肺癌肺脾气虚证西医诊断：1.右下肺低分化腺癌化疗后（c-T2aN3M0，Ⅲb期）2.肝功能异常3.阑尾炎术后辨证分析与立法：摄生失宜，饮食失节，脾肺受损，邪毒入侵，肺失宣肃，脾失运化，气血瘀滞，痰凝毒聚，日久成积。肺主气，司呼吸，肺气虚则少气懒言；脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化无力，生化不足，水湿失调，则证见神疲乏力；舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱为肺脾气虚之候。四诊合参辨病为肺癌，证属肺脾气虚。病位在肺，病性属本虚标实。本证可与肺胀相鉴别，肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时伴有胸中烦闷，膨胀满，上气喘咳，甚至唇舌紫绀、颜面四肢浮肿等症，且病程缠绵，久治不愈。中医辨证施治，治则扶正祛邪，治法以健脾解毒为主，方药以四君子汤加减。处方：人参10g黄芪30g茯苓15g炒白术15g八月札30g女贞子15g白英15g白花蛇舌草30g谷芽15g麦芽15g鸡内金15g垂盆草20g五味子15g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会随着环境污染的日益严重，近年来病发病率日渐升高，并已成为患病率最高的癌症之一。周围型肺癌治疗方法有手术、化疗及中草药治疗。肝功能损伤是化疗主要并发症之一，中医认为本虚标实是癌症的病机特点，正气亏虚，癌毒内结而发病。然疾病日久，癌毒不化又可进一步损伤正气，形成恶性循环。四君子汤是中医治疗气虚代表方剂，具有健脾益气、固护脾土功效。方中垂盆草具有清热利湿功效，可促进肝功能修复。签名：XX2015年11月15日指导老师评语：化疗是本病的重要治疗手段，但在杀伤癌细胞的同时还可对正常细胞造成损伤。以铂类药物为基础的联合化疗被视为本病的经典治疗化疗方案，但化疗的进行可对消化道、神经等系统造成严重影响。中医药联合治疗具有重要意义，人参有助于免疫功能的改善；黄芪、茯苓有较强的抗肿瘤作用，同时还可提高机体免疫力。垂盆草具有较强的抗氧化作用，促进肝功能的恢复。签名：XXX2015年11月15日10.患者姓名：仰木根性别：男出生日期：19421012就诊日期：2015-10-27初诊、复诊：初诊发病节气：霜降病人一般情况和诊疗过程：仰某某，男性，73岁。诉发现左侧肺部肿瘤4月，乏力1周。患者4月前因“带状疱疹”入住温附一，期间发现“左肺尖占位，大小范围约74mm*43mm”，后予行病理学检查，提示“左上叶支气管腺癌”，遂于2015.4.23在该院行第一次化疗，方案为“卡铂针0.44+赛珍针0.78”，过程顺。后于2015.5.15至我院行第二次化疗，方案为“卡铂针500mg+多西他赛针120mg”，过程顺利，2015.6.2我院复查肺部CT示“左肺尖巨块占位，病变与相邻胸壁纵膈分界不清”，考虑化疗效果欠佳，遂于2015.6.8至温州118医院行伽马刀治疗，治疗剂量“300cGy*12次、50%等剂量线，1次/日”。后患者多次于我科住院，予中西医结合扶正抗肿瘤治疗。1周前患者出现乏力，睡眠差，多梦，无畏寒发热，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气促，无心悸胸痛，无呕吐等不适，现为求进一步中西医结合治疗，来我科就诊。查体：体温:36.2℃;脉搏:86次/分;呼吸:18次/分;血压:145/83mmHg，神志清，精神尚可，耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。全身皮肤无黄染，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。舌淡红苔薄色白，脉细。辅助检查：2015.04.14温州医科大学附属第一医院支气管镜病理（15-4555）：左上叶支气管腺癌。2015.04.14温州医科大学附属第一医院PET/CT（874554）：左肺上叶混杂密度软组织肿块，代谢增高，考虑恶性肿瘤伴左肺上叶阻塞性改变，上述病变累及左肺上叶支气管起始段，且与胸廓顶部前外侧之胸壁软组织边界欠清（以局部侵犯可能大）；两肺陈旧性结核；两肺气肿，冠脉左右支少许钙化。2015.04.16温州医科大学附属第一医院EGFR突变检测（15-4555）：19-Delmu（-）（19种），L858Rmu（-），T790Mmu（-），20-Insmu（-），G719Xmu（-），S768Imu（-），L861Qmu（-）。2015.06.02本院肺部CT：左肺尖巨块占位，病变与相邻胸壁纵膈分界不清。2015.08.03本院肿瘤标志物：甲胎蛋白：1.03ng/ml，癌胚抗原：6.13ng/ml，糖链抗原19-9：19.99U/ml，糖链抗原15-3：14.2U/ml，糖链抗原125：33.5U/ml。中医诊断：肺癌肺脾气虚证西医诊断：1.左肺腺癌放化疗后2.陈旧性肺结核3.胃溃疡术后辨证分析与立法：患者摄生失宜，饮食失节，脾肺受损，邪毒入侵，肺失宣肃，脾失运化，气血瘀滞，痰凝毒聚，日久成积。脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化无力，生化不足，水湿失调，则证见乏力；心神失养，故而夜寐不安，证见多梦，舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱为肺脾气虚之候。四诊合参辨病为肺癌，证属肺脾气虚证。病位在肺，病性属本虚标实。本证可与肺胀相鉴别，肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时伴有胸中烦闷，膨胀满，上气喘咳，甚至唇舌紫绀、颜面四肢浮肿等症，且病程缠绵，久治不愈。中医辨证施治，治则扶正祛邪，治法以健脾养心、解毒为主，方药以归脾汤加减。处方：人参10g黄芪30g茯苓15g炒白术15g酸枣仁30g制远志15g八月札30g女贞子15g白英15g白花蛇舌草30g甘草5g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会肺腺癌属于非小细胞癌，是肺癌的一种重要类型，与鳞状细胞肺癌有所不同，本病的发生于抽烟无明显关联，且患者以女性多见。本病大多起源于较小支气管，早期缺乏特异性临床表现，不少患者体检时才发现。老年人也是本病的好发人群，肿瘤一般生长较慢，但有时早期即可发生血行转移，虽经积极治疗仍具有较高死亡率，已成为威胁民众生命健康的重要因素[1]。以铂类为基础的联合化疗方案是本病的经典治疗方案，但不少患者疗效并不理想且骨髓移植等不良反应发生率高，严重者可影响治疗的正常进行[2]。放疗也是本病重要的治疗手段，但不良反应也较多。患者近日出现乏力，睡眠差，多梦，属心脾两虚，故以归脾汤加减，健脾以固护脾土，补益气血。养心血则心神得以濡养，因而效果显著。该患者后多次以本方稍行加减，病情平稳。签名：XX2015年11月15日指导老师评语：患者经化疗及放疗后出现心脾两虚证候，本研究采用归脾汤加减，取得了较好的疗效。但值得注意的是，对于此类患者如能承受化疗，应积极鼓励，并联合中医药治疗，方可取得更好的疗效。签名：XXX2015年11月15日11.患者姓名：胡佩华性别：女出生日期：19370809就诊日期：2015-10-28初诊、复诊：初诊发病节气：寒露病人一般情况和诊疗过程：胡某某，男性，80岁。诉左肾癌术后8年，咳嗽及咳痰1周。2007年患者在温医附二院行“左肾癌切除术”，术后因“肿瘤复发”，行区域行放疗（患者家属描述，未见病理报告）。之后长期口服中药治疗。2015年2月5日行PET/CT:肝脏s5段、左侧前臂皮下结节、左颈部、左侧锁骨上区、两侧腋窝、纵隔1L、2L、4R、5、6、7、8、9R及两肺门、肝门胰头区、上腹部肠系膜区、腹膜后腹主动脉旁、两侧髂内、外动脉旁、左侧盆壁及两侧