医院培训课件：《抗菌药物的合理应用》

抗菌药物的合理应用

药学部

抗菌药物专题讲座抗菌药物的概念与分类临床常用抗菌药物抗菌药物的临床应用原则目录

传统抗菌药物

*抗菌药物的概念细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等

抗菌药物真菌病毒寄生虫*依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性强持续效应时间依赖性弱持续效应时间依赖性强持续效应杀菌作用取决于峰浓度氨基糖苷类喹诺酮类两性霉素B主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC抗菌作用与细菌接触时间密切相关β-内酰胺类恶唑烷酮类林克霉素主要参数T>MICAUC>MIC时间依赖且PAE或T1/2较长大环内酯类碳青霉烯类唑类抗真菌药主要参数T>MIC、PAE、t1/2、AUC/MIC抗菌药物的概念与分类临床常用抗菌药物抗菌药物的临床应用原则目录临床常用抗菌药物—β内酰胺类—大环内酯类—喹诺酮类—糖肽类—其他类—抗真菌药物

β-内酰胺类抗菌药物青霉素类天然：青霉素G半合成耐酶、耐酶广谱：美洛西林头孢菌素类第一代：五水头孢唑啉、第二代：头孢呋辛、第三代：头孢曲松、第四代：非典型β-内酰胺类单环类：碳青霉烯类：头霉素类：氧头孢烯类：哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟舒巴坦复方制剂头孢硫脒头孢替安地嗪、他啶、唑肟头孢米诺拉氧头孢头孢噻利、头孢吡肟氨曲南比阿培南、法罗培南、亚胺培南*Β-内酰胺水解酶青霉素类药物分类代表药物抗菌谱G+G-天然青霉素钠（不耐酶）

+++++耐酶苯唑西林（不耐酸）

+++++广谱阿莫西林（不抗PA）

++++++广谱美洛西林（抗PA）

++++++G-b美西林、替莫西林

+

++++一代头孢头孢菌素类

抗菌谱用法用量

备注五水头孢唑林广谱。G+c（除肠球菌、耐甲氧西林葡萄球菌）具有良好抗菌活性；肺炎链球菌、溶血性链球菌高度敏感；部分大肠、肺克、奇异变形杆菌具有良好抗菌活性；部分厌氧菌也敏感。iv/ivgtt/im：0.5g～1.0g/次，分2-4次；严重感染时可增至6g/日，分2-4次不宜用于CNS感染、尿路感染，对金葡菌作用差。对G+c作用为一代头孢最强的。头孢硫脒G+和部分G-有抗菌活性，对G+c的作用尤强。体外试验：对肺炎链球菌、化脓性链球菌、金葡、表葡、流感嗜血杆菌有较强抗菌活性。im：0.5g-1.0g/次，Qid；ivgtt：2.0g/次，分2-4次可用于敏感菌所致呼吸、五官、泌尿、肝胆、心内膜炎、败血症。二代头孢β内酰胺类-头孢菌素类药物抗菌谱用法用量备注头孢呋辛*除MRS、肠球菌和李斯特菌属耐药，其他G+c（包括厌氧菌）敏感；对流感嗜血杆菌、大肠、奇异变形有抗菌活性；沙雷菌属、铜绿和脆弱拟杆菌耐药。Ivgtt/iv/im：0.75g/次，Tid；或1.5g/次，Bid；严重感染时1.5g/次，Tid对金葡菌的抗菌活性<头孢唑啉，通过血脑屏障，肝肾双排泄。头孢替安对G-和G+有广泛抗菌活性。尤其对大肠杆菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌、流感杆菌有更强的抗菌活性。ivgtt：0.5-2.0g/次，分2-4次对铜绿、不动杆菌、沙雷菌、多数肠杆菌无效！三代头孢-对β-内酰胺酶稳定β内酰胺类-头孢菌素类药物抗菌谱用法用量备注头孢曲松G+（除MRS、肠球菌、李斯特菌属）、G-（除鲍曼、肺克、铜绿、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、莫拉氏菌、洋葱假单胞菌等部分菌株）、部分厌氧菌静脉注射/im：1.0g-2.0g/次，Q24h；或0.5g-1.0g/次，Q12h；最高一日4g禁止与含钙制剂配伍头孢唑肟广谱：多种G+和G-，对肠杆菌科有较强抗菌活性，对假单胞和不动杆菌较差；各种链球菌高度敏感。静脉注射：2.0g-4.0g/日，分2-4次MRSA、艰难梭菌耐药。头孢他啶广谱：多种G+和G-，对肠杆菌科、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌有较强抗菌活性；对葡萄球菌中度活性；肠球菌、MRS耐药。静脉注射/im：1.0g/次，Q8h或Q12h头孢地嗪广谱：多种G+、G-和厌氧菌，对金葡、链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、大肠、沙雷/沙门菌属、克雷伯、流感嗜血等敏感。静脉注射：1g-2g/日，分3-4次免疫调节作用；对类杆菌、不动杆菌、粪肠球无效。

β内酰胺类-头孢菌素类

肠杆菌科绿脓

耐酶排泄

其它头孢噻肟＋＋＋＋

＋耐肾体内代谢

头孢哌酮＋＋＋＋＋

不耐肝胆出血倾向

头孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋

耐肝胆肾*半减期长CSF高

头孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肾免疫缺陷者感染

第三代头孢菌素主要品种比较四代头孢β内酰胺类-头孢菌素类药物抗菌谱用法用量备注头孢噻利广谱：G+（尤其是葡萄球菌属、肺炎球菌、链球菌）和G-（尤其假单胞菌属、大肠、克雷伯、肠杆等），对流感菌有较强抗菌活性。静脉注射：1g-2g/日，分2次中度以上症状的敏感菌感染头孢吡肟广谱：G+和G-，ivgtt：1g-2g/日，Q12hMRSA、肠球菌、MSSA、寡养单胞菌无效。对MRSA仍不理想*MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌β内酰胺类-头孢菌素类比较

目前临床上应用最广泛的一类抗生素

G+G-酶铜绿厌氧菌肾毒性

Ⅰ代：+++++不稳定无效无效++Ⅱ代：+++++稳定无效一定+Ⅲ代：++++稳定有效一定±Ⅳ代：++++++稳定有效一定±*头孢菌素无效

-肠球菌属

-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

-PRSP(高度耐药菌株，具有特殊的PBPs,不能与头孢菌素结合，不形成细胞壁）

-单核李斯特杆菌

-非典型病原体β内酰胺类-头孢菌素类分类药物抗菌谱用法用量单环类氨曲南*多数需氧G-菌：肠杆菌科细菌、流感杆菌、脑膜炎双球菌、淋球菌，对铜绿假单胞菌有较好抗菌活性；对需氧G+和厌氧菌无效静脉注射/im：尿路感染：0.5g或1g/次，Q8h或Q12h；中度感染：1g或2g/次，Q8h或Q12h；重症感染包括铜绿假单胞菌感染：2g/次，Q6h或Q8h，最大剂量每日8g。头霉素类头孢米诺广谱：特别是对大肠杆菌、克雷伯杆菌属、流感嗜血杆菌、变形杆菌属以及脆弱拟杆菌有较强抗菌活性。静脉：1g/次，2次/日；严重感染：6g/日，分3-4次。氧头孢烯类拉氧头孢对β-内酰胺酶极为稳定，对G-和厌氧菌具有强大的抗菌活性，对G+作用弱。静脉注射/im：1g-2g/日，分2次；严重感染增至4g/日，分2-4次。β内酰胺类-非典型对ESBLs稳定对AmpC不稳定*ESBL：超光谱β-内酰胺酶分类β内酰胺类-碳青霉烯类药物分类特点第一类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染（如厄他培南）第二类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，

尤适用于院内感染（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南）第三类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市）特点1、广谱和强大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厌氧菌）。2、迅速杀菌和减少内毒素的释放。3、对临床常见β内酰胺酶高度稳定。4、对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感。5、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见。6、接种物反应极小。7、临床疗效肯定。药物抗菌谱用法用量亚胺培南西司他丁钠杀灭绝大部分的G+和G-需氧和厌氧菌。屎肠球菌、MRSA、MRCNS耐药，嗜麦芽窄食单胞菌和一些洋葱伯克霍尔德菌无效ivgtt：1g-2g/日，分3-4次；中度感染：1g/次，Bid；不敏感菌感染：最多增至4g/日或50mg/kg，取较低剂量使用。比阿培南广谱，对屎肠球菌、MRSA、窄食单胞菌无抗菌活性。抑制耐药铜绿假单胞菌的活性比美罗培南强

4-8倍。抑制铜绿假单胞菌和厌氧菌的活性比亚胺培南强2～4倍ivgtt：0.6g/日，分2次，最高一日不超过1.2g美罗培南广谱：大部分的G+和G-需氧和厌氧菌，尤其对葡萄糖非发酵G-（例如绿脓）有较强的抗菌活性；对人体的肾脱氢肽酶稳定。ivgtt：根据严重程度，0.5g-2g/次，Q8h碳青霉烯类药品名称革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌厌氧菌肺炎链球菌mssa粪肠球菌克雷白菌鲍曼不动铜绿假单胞脆弱拟杆菌亚胺培南++++++++++++++++帕尼培南++++++++++++++++++++美罗培南++++++++++++++++++比阿培南++++++++++++++++++厄他培南++-++++++--++法罗培南+++++++++-++多尼培南++++！+++++++++++++++++++有作用++敏感+++很敏感-无效β-内酰胺类/β-内酰胺酶复方制剂阿莫西林克拉维酸钾头孢哌酮舒巴坦哌拉西林舒巴坦美洛西林舒巴坦抑酶的强度与广度比克

拉维酸和舒巴坦稍好哌拉西林他唑巴坦β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸舒巴坦他唑巴坦酶抑制剂抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用三唑巴坦++++++++++++克拉维酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；较高+++；中等；++；低+*三唑巴坦是最强的酶抑制剂和最弱的产酶诱导剂特点类型碳青霉烯类四代酶抑制剂复合制剂泰能美平帕尼培南头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦抗菌活性

G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不动＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厌氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾脏轻肾脏>美平轻出血肝损引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋β-内酰胺类药物比较临床常用抗菌药物—β内酰胺类—喹诺酮类—糖肽类—其他类—抗真菌药物—大环内酯类特点1、属窄谱抗菌药；2、本属内存在不完全交叉耐药性；3、碱性环境内作用强；4、组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有很强的细胞内穿透作用；5、多由胆汁排泄（胆系主要为G-杆菌感染，一般不用本类）；6、毒性低，胃肠道反应，静脉炎。7、在体内能提高吞噬细胞功能，在中性粒细胞、淋巴细胞内浓度高，具感染组织靶位趋向作用。大环内酯类药物药物抗菌谱用法用量备注红霉素葡萄球菌属、各种链球菌和G+b具有抗菌活性；厌氧菌（除脆弱拟杆菌和梭杆菌属）有抗菌活性；非典型病原体。ivgtt：0.5-1.0g/次，2-3次/日；治疗军团菌，可增至3-4g/日，分4次；最高4g/日在高浓度时对某些细菌有杀菌作用阿奇霉素需氧G+菌（金葡、肺炎链球菌）；需氧G-菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等）；非典型病原体。ivgtt：治疗CAP，0.5g/次，1次/日，至少连续2天，继而换为口服0.5g/日，7-10天一疗程；治疗盆腔炎，0.5g/次，1次/日，1或2天后换为口服，0.25g/日，7天一疗程临床常用抗菌药物—β内酰胺类—大环内酯类—糖肽类—其他类—抗真菌药物—喹诺酮类分类特点抗菌活性适应症与禁忌症用法用量喹诺酮类药物第一代第二代第三代第四代药物萘定酸吡哌酸氧氟沙星、环丙沙星等帕珠沙星、司帕沙星等曲伐沙星、莫西沙星等抗菌谱G－杆菌G－杆菌为主G－杆菌G＋球菌G－杆菌G＋球菌厌氧菌应用范围尿路感染或肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染特点1.抗菌谱广，尤其革兰阴性杆菌，包括许多耐药菌；2.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；3.细菌突变耐药发生率低；4.体内分布广，组织内及体液内可达有效浓度；5.口服吸收好，半衰期长，应用方便；6.部分品种具有抗结核菌作用。药物名称G-杆菌G+球菌厌氧菌b结核杆菌非典型病原流感嗜血杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌肺炎链球菌aA族链球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)粪肠球菌依诺沙星高敏敏感具抗菌活性中等中等具抗菌活性中等差具抗菌活性具抗菌活性诺氟沙星良好良好环丙沙星高度最强最强中等中等中等中等差具抗菌活性良好氟罗沙星较强较强较强中等中等中等对嗜肺军团菌较强洛美沙星高敏高敏一定一定一定司帕沙星很好明显明显明显明显很好很好较好氧氟沙星极佳仅次于环丙沙星极佳极佳极佳极佳对沙眼衣原体有作用左氧氟沙星较强仅次于环丙沙星仅次于环丙具抗菌活性具抗菌活性具抗菌活性较差较差具抗菌活性莫西沙星敏感敏感中等敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感吉米沙星较高较高较高最强一定加替沙星敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感药物名称适应症禁忌症诺氟沙星G-杆菌所致感染，亦用于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌引起的泌尿系统、呼吸系统、肠道、生殖、耳、鼻、喉及皮肤软组织的感染对喹诺酮类药过敏者依诺沙星泌尿生殖系统感染、呼吸道感染、胃肠道感染、伤寒、骨和关节感染、皮肤软组织感染、败血症等1、对喹诺酮类药过敏者2、缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者环丙沙星同依诺沙星对喹诺酮类药过敏者氟罗沙星泌尿生殖系统感染、呼吸系统感染、消化系统感染、皮肤软组织感染、骨感染、腹腔感染及盆腔感染对喹诺酮类药过敏者司帕沙星泌尿生殖系统感染、呼吸系统感染、胆道感染、肠道感染、皮肤及软组织感染、汗腺炎、乳腺炎、外伤及手术伤口感染、口腔感染对喹诺酮类药物过敏者氧氟沙星同依诺沙星对喹诺酮类药过敏者左氧氟沙星同依诺沙星对喹诺酮类药过敏者莫西沙星患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人1、对喹诺酮类药过敏者2、患有肝功能严重损伤(ChildPughC级)或转氨酶升高大于5倍正常值上限的患者加替沙星上呼吸道和下呼吸道感染、单纯性尿路感染(膀胱炎)和复杂性尿路感染，急性肾盂肾炎，男性淋球菌性尿路炎症或直肠感染和女性淋球菌性宫颈感染1、对喹诺酮类药过敏者2、糖尿病患者药物名称半衰期（h）用法用量依诺沙星a3.3-5.80.2-0.4g，q12h，口服诺氟沙星a3-40.4g，q12h，口服环丙沙星a40.5-1.5g/d，q8h或q12h，口服0.1-0.2g，q12h；严重感染或铜绿假单胞菌感染者0.4g，q8h或q12h，静脉滴注氟罗沙星a9.9-11.60.2-0.4g/d，q12h或qd，口服洛美沙星a7-80.4g，qd，口服司帕沙星a160.1-0.3g，qd，口服氧氟沙星a4.7-7.00.2-0.3g，q12h，口服左氧氟沙星a6-80.4g/d，q12h或qd；严重感染或对其敏感性较差者0.6g/d，q12h或qd，静脉滴注；0.3-0.4g/d，q8h或q12h，莫西沙星a120.4g，1次/d，静脉滴注/口服吉米沙星b70.32g，1次/d，口服加替沙星a7-140.4g，1次/d，口服或静脉滴注临床常用抗菌药物—β内酰胺类—大环内酯类—喹诺酮类—其他类—抗真菌药物—糖肽类糖肽类药物特点1、对所有革兰阳性球菌和杆菌均有效。治疗MRSA首选，2、对耐药肠球菌有抑制作用；3、对厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一；4、对革兰阴性杆菌无效；5、肾毒性，且主要与药物纯度有关。糖肽类药物万古霉素替考拉宁*血中浓度高，治疗MRSA菌血症和心内膜炎一线选择肾毒性较万古霉素低，呈剂量依赖性；血液系统毒性。万古霉素替考拉宁金葡菌、链球菌、肠球菌：替考拉宁>万古霉素；骨和关节组织中浓度较高。抑制细菌细胞壁的合成起杀菌作用抑制细菌细胞壁和RNA的合成起杀菌作用，抗G+c作用强副作用大，有明显的耳肾毒性，红人综合症-监测血药浓度。临床常用抗菌药物—β内酰胺类—大环内酯类—喹诺酮类—糖肽类—抗真菌药物—其他类类别药物抗菌谱用法用量四环素类多西环素广谱抑菌剂，高浓度时杀菌。对G+>G-（肠球菌耐药），非典型病原体ivgtt：第一天，200mg，分1-2次，随后根据感染程度100-200mg/日*克林霉素克林霉素G+c及厌氧菌有较强抗菌活性，在骨组织中浓度较高。ivgtt/im：中度感染：0.6g-1.2g/日，分2、3、4次给药；严重感染：1.2g-2.4g/日，分2、3、4次给药其他类夫西地酸G+有较强抗菌活性（包括对青霉素、甲氧西林耐药的菌株）。与其他抗菌药物间无交叉耐药。ivgtt：0.5g/次，Tid恶唑烷酮类利奈唑胺需氧G+菌：万古耐药的屎肠球菌、MRSA、肺炎链球菌、化脓球菌等。在肺组织和脑中浓度较高，ivgtt：0.6g/次，Q12h临床常用抗菌药物-其他类临床常用抗菌药物—β内酰胺类—大环内酯类—喹诺酮类—糖肽类—其他类—抗真菌药物抗真菌药物真菌AmBa氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净米卡芬净曲霉菌+-++++黄曲霉±-++++烟曲霉+-++++黑曲霉+-±+++土曲霉--++++念珠菌++++++白色念珠菌++++++光滑念珠菌+±±+++克柔念珠菌+-±+++葡萄牙念珠菌-+++++近平滑念珠菌++++±±热带念珠菌++++++新生隐球菌++++--球孢子菌++++±b±b芽生菌++++±b±b组织胞浆菌++++±b±b镰刀菌±--+--尖端赛多孢子菌±-±+--多育赛多孢子菌---±--接合菌±-----+，有活性；-，无活性；±，可变活性；AmB，两性霉素B；a包括脂质剂；b，体外数据表明棘白菌素类，特别是米卡芬净可能对二相性真菌的活性可变，这取决于它们是以菌丝还是酵母菌样的形式出现。迄今为止，已有一例卡泊芬净成功治疗孢子菌感染的病例报告。Dodds-AshleyES,etal.ClinInfectDis.2006;43(suppl1):S28-39.药物抗菌谱用法用量备注伏立康唑曲霉，念珠菌，镰刀菌，放线菌第1日,6mg/kg,q12h；第2日~,4mg/kg,q12h忌NaHCO3，慢滴*氟康唑念珠菌隐球菌第1日，0.4g，qd；第2日~，0.2~0.4g，qd强效CYP2C9抑制剂卡泊芬净念珠菌属曲霉菌属第1日，70mg,qd；第2日~，50~70mg,qd忌GS抗真菌药物抗菌药物的概念与分类临床常用抗菌药物抗菌药物的临床应用原则目录评估抗菌药物使用指征明确抗菌药物使用目的：预防性？治疗性？选择哪种抗菌药物：经验性？目标性？感染部位的常见病原学-流行病学资料选择能够覆盖病原体的抗感染药物

-抗菌谱/耐药性/组织穿透性/安全性/费用优化药代动力学/药效动力学(PK/PD)评估病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全药物相互作用的影响

抗菌药物的临床应用原则不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌消化链球菌放线菌皮肤/软组织金黄色葡萄球菌化脓性链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌骨和关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌、淋球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠杆菌克雷伯菌属肠球菌脆弱拟杆菌泌尿道大肠杆菌克雷伯菌属肠球菌金黄色葡萄球菌上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌化脓性链球菌下呼吸道-社区肺炎链球菌卡他莫拉菌非典型病原体下呼吸道-医院肺炎链球菌肠球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌脑膜肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌大肠杆菌抗菌谱(coverage)耐药性(resistance,specificallylocalresistance)－参考代表性资料/依靠当地资料组织穿透性(tissuepenetration)安全性(safetyprofile)－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)－失败或副作用致再治疗费用更高抗菌药物选择的基本要求病原菌首选次选可选葡萄球菌MSSA/MSCNS苯唑西林、一代头孢、头孢呋辛万古霉素、替考拉宁、克林霉素氟喹诺酮类MRSA/MRCNS万古霉素替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素替加环素肠球菌万古S粪肠球PG、氨苄西林，可加氨基糖苷类、磷霉素（仅尿路感染）万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺万古S屎肠球PG、氨苄西林，可加氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁利奈唑胺万古R粪肠球大剂量氨苄西林利奈唑胺万古R屎肠球利奈唑胺、替考拉宁+大剂量庆大霉素（对VanB型）替加环素、达托霉素产ESBL克雷伯大肠杆菌含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸)，碳青霉烯类头霉素类产AmpC酶阴沟、不动杆菌、枸橼酸杆菌碳青霉烯类、4代头孢氟喹诺酮类、替加环素CRE克雷伯大肠杆菌粘菌素、多粘菌素B、替加环素，推荐联合用药产ESBL克雷伯大肠杆菌含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸)，碳青霉烯类头霉素类Ab碳青霉烯类S含舒巴坦制剂、亚胺培南、头孢他啶美罗培南；环丙沙星、左氧氟沙星；头孢吡肟米诺环素、多西环素碳青霉烯类R粘菌素、多粘菌素B；含舒巴坦制剂+米诺环素；替加环素，推荐联合用药病原体的耐药性天然耐药获得性耐药*嗜麦芽窄食单胞菌→碳青酶烯类铜绿假单胞菌→替加环素肠球菌→头孢类、氨基糖苷类（高水平除外）、克林霉素、磺胺类G+c→氨曲南、多粘菌素类、硝基咪唑类耐药病原体流行状况—参考代表性治疗/依靠当地资料个体因素—病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵

袭性操作、晚发医院感染

NoRiskFactors

forMDROsRiskFactors

forMDREnterobacteriaceaeaRiskFactorsfor

MDRPseudomonasHealthcare

contactNoYes!(eg,recenthospitaladmission,nursinghome,dialysis)withoutinvasiveprocedureYes,Longhospitalizationand/orinfectionfollowinginvasiveprocedures(>5days)RecentAbx

NoYes!(≥14daysinpast90days)Yes!(≥14daysinpast90days)Patientcharacteristics

Youngfewcomorbidities≥65yrscomorbiditiessuchasTPNorrenalinsufficiencyco-morbiditiessuchasCF,structurallungdisease,advancedAIDS,neutropenia,orothersevereimmunodeficiencyDrugsofchoiceAmoxi/calvAmpicillin/sulb2ndor3rdGFQsPip/tazoCefaperazone/sulbactamertapenemCeftazidine

cefepimePip/tazoCefperazone/sulbactamImipenem

meropenemaExceptnonfermenters/non-Pseudomonasspecies.AdaptedfromCarmeliY.Predictivefactorsformultidrug-resistantorganisms.In:RoleofErtapenemintheEraofAntimicrobialResistance[newsletter].Availableat:www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf.Accessed7April2008;DimopoulosG,FalagasME.EurInfect

Dis.2007;49–51;Ben-AmiR,etal.ClinInfectDis.2006;42(7):925–934;Pop-VicasAE,D’AgataEMC.ClinInfectDis.2005;40(12):1792–1798;ShahPM.ClinMicrobiolInfect.2008;14(suppl1):175–180.StratificationforRiskforMDRGram-NegativePathogens抗生素耐药菌碳青霉烯类三代头孢菌素四代头孢菌素氟喹诺酮产ESBLs菌株

MRSA

VRE

难辨梭状芽孢杆菌

MDR铜绿假单胞菌

MDR不动杆菌

真菌的定植和感染

不同种类抗生素与细菌耐药的相关性抗菌谱(coverage)耐药性(resistance,specificallylocalresistance)－参考代表性资料/依靠当地资料组织穿透性(tissuepenetration)安全性(safetyprofile)－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)－失败或副作用致再治疗费用更高抗菌药物选择的基本要求胎盘屏障

体内特殊生理屏障血脑屏障血胰屏障血眼屏障几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物多数抗菌药物脑脊液浓度很低*脂溶性较高、非极性、蛋白

结合率低者易通过炎症时通透性可增加多数药物不能很好，不能形成有效治疗浓度脂溶性高、分子量小者易通过全身给药时很难在眼内达到有效浓度脂溶性溶性较高、非极性、

蛋白结合率低者易通过胎盘屏障：避免使用*氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平、利巴韦林；血胰屏障：氟喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等。万古霉素在胰腺中也可以达到治疗浓度；血眼屏障：头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、氨苄西林、夫西地酸、磷霉素、泰能、头孢克洛（达到治疗浓度或眼房液中浓度较高）体内特殊生理屏障血脑屏障脑膜炎无炎症时CSF>MIC脑膜炎炎症时CSF≥MIC脑膜炎炎症时CSF≤MICCSF中浓度难测氯霉素磺胺类美洛西林拉氧头孢比嗪酰胺利福平乙胺丁醇氟康唑5-FU甲硝唑阿昔洛韦阿糖胞苷青霉素氨苄西林哌拉西林头孢曲松头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟头孢呋辛头孢西丁氨曲南美罗培南氧氟沙星环丙沙星培氟沙星*阿米卡星万古霉素四环素磷霉素苯唑西林链霉素庆大霉素妥布霉素红霉素酮康唑苄星青霉素林可霉素克林霉素克拉霉素阿奇霉素多粘菌素B两性霉素B伊曲康唑CSF中抗菌药物药理特点药物CSF/血药浓度蛋白结合率（%）CSF中达到治疗作用青霉素G5-1065对PG敏感的肺链有效阿莫西林13-1417有效哌拉西林3016-48对PA无效，对Ab不确切头孢呋辛17-8833-55有效头孢曲松8-1685-95有效头孢他啶20-40≤10有效头孢比肟1020有效亚胺培南8.515-25抽搐可能美罗培南约22有效阿米卡星0-300-10无效，鞘内注射5-10mg利柰作胺60-7031有效万古霉素7-14<10-55有效（需要大剂量）伏立康唑22-10058有效抗菌谱(coverage)耐药性(resistance,specificallylocalresistance)－参考代表性资料/依靠当地资料组织穿透性(tissuepenetration)安全性(safetyprofile)－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)－失败或副作用致再治疗费用更高抗菌药物选择的基本要求*影响凝血因子合成—低凝血酶原血症·含有N-甲基硫代四氮唑基（N—MTZ）结构的头孢菌素结构与谷氨酸(Glu)相似

干扰VitK依赖的凝血因子的前体中谷氨酰残基(Gln)在肝脏中的羧化[1,2]·

肠道VitK2合成下降—→凝血因子减少[1]陈昀，沈志祥．头孢类抗生素的血液学毒性反应[J]．临床内科杂志，2003，20(9)：455-457．[2]王峰，钱厚海，内酰胺类抗生素结构与不良反应的关系[J]．空军总医院学报，1996，12(1)：22．25．N—MTZ基团谷氨酸侧链2024年1月9日头孢哌酮头孢曲松拉氧头孢哌拉西林术后慎用！评估抗菌药物使用指征明确抗菌药物使用目的：预防性？治疗性？选择哪种抗菌药物：经验性？目标性？感染部位的常见病原学-流行病学资料选择能够覆盖病原体的抗感染药物

-抗菌谱/耐药性/组织穿透性/安全性/费用优化药代动力学/药效动力学(PK/PD)评估病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全药物相互作用的影

抗菌药物的临床应用原则致病菌人体

耐药药效动力学(PD)免疫感染不良反应药代动力学(PK)抗菌药物抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学(PD)是决定三要素的重要依据PK/PD是将药动学与体外药效学的参数综合，反映致病菌-人体-药物三者之间的相互关系，现根据抗菌药物的PK/PD制定抗菌药物的临床用药，从而优化药物应用方案，促进抗菌药物的合理使用优化药代动力学/药效动力学PK参数：F、Cmax、Tmax、Vd、T1／2

、CL、AUCPD参数：体外（MIC、MBC、

杀菌曲线、

联合药敏实验

、PAE、AUC）；体内（ED50、临床有效率、SBA）抗菌活性动态变化过程PK/PD参数：AUC24h/MIC、Cmax/MIC、T＞MIC、PAE、SBARequired%T>MICforcidal:~40%forcarbapenems~50%forpenicillins~70%forcephalosporinsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.

Required%T>MICforstatic

－20%forcarbapenems－30%forpenicillins

－40%forcephalosporins

-lactam:optimalT>MIC?为获得更好的T>MIC%，如何优化β-内酰胺类的给药方式？*3D原则Drug1、PD具有优异的抗菌活性

(MIC90低的药物)2、PK具有充分的安全剂量(安全性高的药物)Dose3、增加每天的用药次数4、增加每次的使用剂量Duration5、延长每次用药的持续时间评估抗菌药物使用指征明确抗菌药物使用目的：预防性？治疗性？选择哪种抗菌药物：经验性？目标性？感染部位的常见病原学-流行病学资料选择能够覆盖病原体的抗感染药物

-抗菌谱/耐药性/组织穿透性/安全性/费用优化药代动力学/药效动力学(PK/PD)评估病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全药物相互作用的影

抗菌药物的临床应用原则妊娠全程及出生后骨骼、生殖系统、神经系统持续分化发育迟缓或生长停滞妊娠用药时间与致畸的关系

受精后两周内“全”即杀死胚胎形成自然流产“无”即完全没有影响妊娠3-12周内可能导致严重畸形

全或无期敏感期持续影响期特殊人群及肾功能不全时头孢类药物的用法用量药品名称妊娠期妇女用药老年患者肾功能不全FDA妊娠分级国内推荐头孢呋辛B慎用肾功能减退，须调整剂量根据肾功能调整剂量头孢替安B慎用同上同上头孢唑肟B

尚不清楚减少剂量或延长给药间期根据Ccr和感染程度调整剂量头孢他啶B不宜用65岁以上：正常剂量2/3—1/2,1日最高剂量≤3g。Ccr>50ml/nin:无需调整；Ccr31-50ml/min：1g，q12h；Ccr6-15ml/mi:0.5g，q24h（首剂1g）;Ccr<6ml/min：0.5g，q48h（首剂1g）头孢地嗪不宜用尚不明确GFR10-30ml/min：1-2g/d;GFR<10ml/min：0.5-1g/d.头孢曲松B权衡利弊一般不需要调整剂量一般不需要调整剂量头孢比肟B慎用肾功正常推进剂量，肾功不全依据肾功调整剂量Ccr>60ml/min：正常给药方案；Ccr30-60ml/min：0.5-2g，q24h；Ccr11-29ml/min：0.5-2g,q24h；Ccr<11ml/min：0.25-1g,q24h。头孢噻利B权衡利弊原则上不使用，禁用特殊人群及肾功能不全时

非典型β-内酰胺类药物的用法用量药品名称妊娠期妇女用药老年患者肾功能不全FDA妊娠分级国内推荐头孢米诺B慎用慎重给药Ccr48-30ml/min:0.5g,bid;Ccr10-30ml/min:0.5g,qd;ccr<10ml/min：每次透析后0.5g拉氧头孢-慎用减量或延长给药间隔根据肾功能调整给药剂量。氨曲南B权衡利弊暂停哺乳根据肾功能酌情减量Ccr<10-3-ml/min:首剂1或2g，以后半量；Ccr<10ml/min：首剂0.5或1或2g，维持量为首剂1/4，间隔6、8或12h。亚胺培南西司他丁钠C权衡利弊不需要依据年龄进行剂量调整。老年患者依据肾功能慎用选择给药剂量。体重>70Kg患者依据Ccr和感染严重程度调整给药剂量；体重<70Kg患者给药剂量须进一步按比例降低。比阿培南-尚不明确减量或延长给药间隔慎用美罗培南B权衡利弊肾功能正常或Ccr>50ml/min的老年患者误吸调整给药剂量。Ccr<50ml/min：减少给药剂量或延长给药间隔，监测肾功能。特殊人群及肝肾功能不全时喹诺酮类药物的用法用量药品名称妊娠期妇女用药老年患者肝功能不全肾功能不全FDA妊娠分级国内推荐诺氟沙星C不宜用肾功能减退，减量应用权衡利弊后应用并调整剂量根据肾功能调整剂量环丙沙星C禁用同上同上同上氧氟沙星C_肾功能减退，减量应用权衡利弊后应用并调整剂量根据肾功能调整剂量莫西沙星C禁用正常剂量正常剂量正常剂