产科液体围术期治疗课件

产科液体围术期治疗此ppt下载后可自行编辑围产期病人生理特点1围产期常见病例2围产期液体选择3G10w妊娠末期血液成分构成血浆增加40%~60%，RBC增加10%~15%---稀释性贫血状态凝血因子、Fbg明显增多--血液高凝状态血容量回归分娩后的48h增加最大逐渐增加妊娠期心血管系统和血液系统改变G10wG20~30w妊娠末期开始增加增加最大逐渐增加心输出量每次子宫收缩，可增加CO

20%~30%CO在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%~100%临产后CO变化更大孕酮和子宫增大产生的机械性压迫心排量增加泌尿系统妊娠期泌尿系统改变BUN、Cre、UA的清除率均升高肾血流增加75%、GFR增加50%肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+负荷显著增加；仰卧位时可使Na+排泄下降60％液体及容积的平衡涉及有关激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆蛋白的下降产科麻醉的生理改变术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压仰卧位低血压综合症→膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动脉、髂动脉→回心血量骤减→CO↓→BP↓椎管内麻醉--交感神经阻滞→外周血管扩张→BP↓↓全身麻醉—外周血管扩张→BP↓↓术中失血失液→循环血量减少→BP↓胎儿取出→腹腔压力骤减→大量血液聚集于腹腔→回心血量骤减→BP↓↓子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重母体-胎盘-胎儿单位Mom意识障碍恶心呕吐呼吸暂停心跳停止缺氧酸中毒神经学损伤Baby胎儿循环依赖母体循环！！围产期病人生理特点1围产期常见病例2围产期液体选择3容量失衡围产期常见容量失衡麻醉后低血压产科出血妊娠期高血压麻醉后低血压平均动脉压比麻醉前基础值降低≥30%或收缩压绝对值<90mmHg改变体位血管活性药物容量治疗左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等▲晶体液▲胶体液产妇低血压的预防和治疗左侧卧位，左倾20°～25°

作用有限，因人而异

是防治剖宫产手术中低血压的重要手段改变体位α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑β-激动效应→心输出量和心率↑易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒麻黄碱血管活性药物

α1-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑迷走神经反射性兴奋→HR↓高浓度甲氧明具有阻断β受体作用去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效，同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起

胎儿酸血症去氧肾上腺素、甲氧明血管活性药物血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利

--减少子宫血流量

--导致胎儿酸中毒

--导致胎儿缺氧母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物血管活性药物提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿麻醉容量治疗的目标主要目标：维持足够的组织灌注！！！维持正常血容量及血液动力学稳定

改善微循环防止/减缓血液高凝，预防血栓风险术中大失血后循环的缓冲作用产科麻醉容量治疗先兆子痫患者比较正常患者少（500-600ml）血容量下降血液浓缩重要器官灌注不足，缺血、缺氧白蛋白外渗组织液增多妊娠期高血压的病理生理积极扩容保守输液？！PIH患者液体治疗的争议加强容量治疗与心衰

本质上并不矛盾!!只有维持充足有效的循环血容量，才能保证足够的心排血量麻醉后血管充分扩张，如不进行有效地扩容，可能会出现严重的循环抑制胎儿娩出时，腹压急剧下降，外周血管反射性扩张，可能会出现循环进一步抑制在补充血容量的同时应合理使用血管活性药产科出血

仍是我国孕产妇死亡第一位死因！——且90%为可避免死亡！1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势孕产妇主要疾病死亡率(1/10万)和顺位1996-2000年2001-2005年2006-2010年城市农村城市农村城市农村第1位产科出血(7.1)产科出血(39.5)产科出血(6.7)产科出血(27.7)产科出血(6.0）产科出血(9.6)第2位羊水栓塞(5.2)羊水栓塞(10.4)妊高症(3.1)羊水栓塞(6.5)羊水栓塞(2.5)心脏病(3.7)第3位妊高症(3.2)心脏病(5.5）羊水栓塞(2.5)心脏病(5.3)妊高症(2.1)羊水栓塞(3.2)剖宫产术出血量及平均产后出血量高于阴道分娩者产科急症：失血性休克妊娠病人能够耐受的失血量最多达到血容量

的15%而不出现症状和生命体征的改变当失血量超过1500ml时血流动力学改变开始出现血容量丢失有效循环血量减少细胞代谢紊乱和功能不足组织灌注不足多器官功能障碍综合征MODS失血性休克未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停产科出血性休克早期诊断低灌注临床表现神智改变皮肤湿冷SBP<90mmHg或脉压差<20mmHg尿量＜0.5ml/（kg·h）心率＞100bpmCVP＜5mmHg或PAWP<8mmHg一般监测

1皮温与色泽2心率、血压3尿量4精神状态

血流动力学

1ABP

2CVP和PAWP3CO和SV

全身灌注指标DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2局部组织灌注胃黏膜内pH值（PHi）与PgCO2氧代谢监测循环监测指标监测

产科出血急症处理推荐物品大孔径静脉导管液体加热器备血温毯快速静脉输液和输血的设备，包括（但不仅限于）

手压式输液袋、手动充气式压力袋和自动输液装置ASA产科麻醉指南，2007处理关键点充分液体复苏实验室检查循环指标监测液体复苏的最初目标：维持血压高于正常下限以保证充足的组织灌注关注点电解质平衡稀释性凝血功能障碍DIC产科出血输血输血目的：增加血液携氧能力输血指征：Hb7.0~8.0g/LKarpati等报道：对于产科病人，因产后出血和低血容量性休克而入ICU病房的病人中，约有50%发生心肌缺血出现心肌缺血的危险因素包括：Hb≤6.0g/L、SBP≤88mmHg、DBP≤50mmHg、HR＞115bpm大量失血和输血定义：输注＞10单位的PRBC大量失血时应注意补充凝血因子推荐：血小板低于50×109/L应该给予血小板；

INR或APTT延长应给予FFP，Fbg＜

80mg/dl应给予冷沉淀推荐：

在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容

量休克病人，可选择使用血管活性药物低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药血管活性药物肠粘膜屏障功能的保护推荐：保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容！

失血性休克时胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，内毒素易位机会增加

肠道是应激的中心器官，肠黏膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理生理发展的不利因素推荐：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍低体温(<35℃)血小板的功能↓凝血因子活性↓纤维蛋白形成↓严重出血危险性↑体温控制

液体复苏病因治疗

输血治疗血管活性药与正性肌力药肠粘膜屏障功能保护循环酸中毒和体温处理——综合考量围产期病人生理特点1围产期常见病例2围产期液体选择3●生理盐水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体的选择扩容效果不理想全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发症危险性大病原体传播：HCV、HBV、HIV血制品不可单纯用于扩容用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品

“卫生部输血指南”输血需慎重JAMA2010;304:1559-1567NEnglJMed2011;365:2453-62NEnglJMed2013;368:11-21限制性输血策略并不增加患者病死率和并发症分子量1nm等张晶体液部分扩充血管内和血管外间隙等张胶体液主要扩充血管内间隙细胞外间隙扩容剂

可以平衡电解质成分具有缓冲效能

快速排除体外

维持尿量价格低廉优点缺点晶体液

血浆扩容作用有限降低血浆胶体渗透压

组织水肿的风险

血管内间隙扩容剂等容量扩充血容量血管内停留时间长

快速复苏

维持血浆胶体渗透压组织水肿轻优点缺点胶体液半衰期不同

电解质含量不同

影响凝血系统功能

组织内堆积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险价格贵胶体液的更新迭代明胶

白蛋白

右旋糖酐

羟乙基淀粉

1915WorldWarⅠ1943WorldWarII1945WorldWarII1960’WarIn

Vietnam没有临床证据表明胶体液临床获益大于生理盐水晶体液的更新迭代林格氏液乳酸林格式液醋酸林格氏液无缓冲体系Na+含量及渗透浓度较低乳酸根对肝功能的依赖性较强，易引起乳酸中毒电解质不全面生理盐水Cl+浓度高，大量输注会引起高氯性酸中毒缺少其它重要电解质无缓冲体系成分GSNSRSLRSARS乐加ECFNa+——154147131140140145K+————455.244.1Mg2+————————311Ca2+————4.52——1.51.1-1.3游离钙2.3-2.6总钙量Cl-——15415611198115117Glucose5%————————1%缓冲体系——————乳酸醋酸醋酸HCO3-——————28272523-27渗透浓度278286311255-273294304310理想的平衡液应具有与细胞外液相似组份同平衡盐相比，生理盐水对显著升高氯离子浓度NS有更高的高氯性酸中毒过多输入生理盐水有可能导致肾功能损害醋酸缓冲体系平衡液更生理乳酸缓冲体系醋酸缓冲体系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血症易清除，半衰期短干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒严重程度的指标-乳酸)不干扰医生对患者的诊断工业产物为混悬体(D/L)，D型不为机体代谢，具有细胞毒性，禁用于婴幼儿的食品中（1974年，世界卫生组织）没有细胞毒性物质，对婴幼儿没有影响缓冲能力

缓冲能力弱于醋酸缓冲体系碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍代谢乳酸全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担，肝肾功能受损患者不宜使用代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损患者乳酸代谢率低，易蓄积醋酸的代谢率快（≥2倍），不易蓄积，有利于循环障碍患者在失血性休克患者体内，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能乳酸林格式液有更高的乳酸水平乳酸经常作为重危疾病严重程度的判断指标JAMA.2010;303(8):739-746与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）理想晶体液应具有与细胞外液相似的电解质组分常用晶体液对血清电解质维持的比较病例数：491例实验组：钠钾镁钙葡萄糖注射液对照组：乳酸林格氏液镁离子重要生理作用镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义术中是否应该严格控制血糖？高血糖与手术患者不良事件的发生有关血糖>220mg/dl患者术后感染的发生率比血糖<220mg/dl的患者高2.7倍血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命血糖≤50mg/dl时可能出现认知功能障碍长时间血糖≤40mg/dl的严重低血糖可导致脑死亡长期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情况下也存在发生低血糖风险全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。血糖控制目标：140～180mg/dl(7.8～10.0mmol/L)促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）术中输注低剂量葡糖糖可减少术后胰岛素抵抗1、术中输注1.5%葡萄糖，不会引起血糖高于正常值2、术中输注1.5%葡萄糖，可减少酮体生成3、术中输注1.5%葡萄糖，可减少胰岛素波动4、术中输注1.5%葡萄糖，可减少胰岛素抵抗术中输注1%葡糖糖可稳定患者物质代谢2、术中输注1%葡萄糖，可减少蛋白质分解1、术中输注1%葡萄糖，不会引起术中高血糖3、术中输注1%葡萄糖，可减少脂肪分解4、术中输注1%葡萄糖，可减少脂肪分解术中输注1%葡萄糖的意义1、外源性葡萄糖输入可减少内源性葡萄糖生成，促进葡萄糖的利用；2、外源性葡萄糖输入可减少蛋白质和脂肪的分解，加速术后康复；3、外源性葡萄糖输入可保持术后胰岛素活性，减少胰岛素抵抗。1%的葡萄糖就是在不引起高血糖的情况下，尽量降低手术应激伤害，从而加速患者术后康复。液体治疗时液体种类和输液量的不同会直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝肾功能状态，从而影响康复过程和预后；理想的平衡液应该与细胞外液组分相似，包括离子成份、渗透压、pH值等；临床液体治疗输液量的判定应该根据病因、病程及临床表现，监测患者容量等多项指标，目标导向，不断调整补液量和补液速度；醋酸林格氏液是目前较为接近血浆成分和理化特性的平衡液含1%葡萄糖的醋酸林格氏液有利于术后快速康复术中麻醉管理-液体与血糖控制——专家共识关于液体管理《麻醉手术期间液体治疗专家共识》2014年修订稿《醋酸钠林格液临床应用专家共识》2016年术前01术