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给药错误鱼骨图分析给药错误鱼骨图分析给药错误人员制度环境流程其他病区弹性排班不到位违反操作规程，更换液体未携带治疗单审核患者身份方法欠准确人力资源相对不足操作过程未做好解释工作未严格执行三查七对病区患者激增，病房环境嘈杂加床标示不到位走廊加床多，易致错乱护士责任心不强护士长管理不到位更换液体患者配合度不足查对制度落实不到位给药制度落实不到位未严格执行身份识别制度护士因素低年资护士风险意识不足处理问题能力差给药错误给药错误PDCA分析用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护士长督导检查PDA的使用情况。5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。漏执行医嘱鱼骨图分析实习生独立进行操作漏执行医嘱人员漏执行医嘱鱼骨图分析实习生独立进行操作漏执行医嘱人员制度流程其他病区弹性排班不到位违反操作规程，更换液体未携带治疗单审核患者身份方法欠准确人力资源相对不足操作过程未做好解释工作未严格执行三查七对护士责任心不强护士长管理不到位护理组长监管不到位查对制度落实不

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