妇产科学-第六章 异常分娩

第六章

异常分娩

AbnormalLabor2概念精神因素产力异常产道异常胎儿异常3第一节产力异常

AbnormalUterineAction4

定义节律性对称性极性强度频率5分类强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性（急产）继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常6宫缩乏力病因精神因素产道或胎位异常子宫因素内分泌因素药物其他：7协调性宫缩乏力

Hypotonicuterineinertia收缩力弱，宫腔内压可低于15mmHg。宫颈不扩张、胎先露不下降，产程延长，停滞。原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。8不协调性宫缩乏力

Hypertonicuterineinertia对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。宫内压升高，但胎先露不降、宫颈不扩张。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，出现持续性腹痛。9宫缩乏力产程异常潜伏期延长潜伏期超过16小时活跃期延长活跃期超过8小时活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达2小时以上第二产程延长初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小时胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇﹤1.0厘米/小时；经产妇﹤2.0厘米/小时胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1小时以上滞产总产程超过24小时10宫颈扩张(厘米)

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正常

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异常(1)潜伏期延长(2)活跃期延长(3)活跃期停滞(4)第二产程延长（1）（2）（3）（4）宫口扩张（厘米）产程时间(小时）11宫缩乏力对产妇影响体力消耗：产伤：排尿困难、尿潴留，尿瘘、粪瘘产后出血产褥感染病率12宫缩乏力对胎儿影响胎儿窘迫新生儿窒息新生儿产伤颅内出血吸入性肺炎13宫缩乏力的预防针对病因预防孕期准备适时终止妊娠14Bishop评分法评分判定指标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中软—朝后居中朝前—满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗15协调性宫缩乏力的处理有无头盆不称和胎位异常预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。用哌替啶100mg或安定10mg肌注。加强宫缩。16不协调性宫缩乏力的处理调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素17促子宫收缩方法物理方法

灌肠、导尿、乳头刺激、针灸、人工破膜术药物：缩宫素(oxytocin)为主18缩宫素使用注意事项患者反应与子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关；有训练有素的专人在床旁守护，调节速度与浓度，产程进展及胎心变化；有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。19协调性宫缩过强

子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。产程短暂，总产程﹤3小时为急产。病理性缩复环(pathologicretractionring)子宫破裂(ruptureofuterus)。20子宫体子宫颈子宫峡部宫颈外口解剖学内口组织学内口子宫上段子宫下段生理缩复环病理缩复环非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫21不协调性宫缩过强子宫痉挛性狭窄环强直性子宫收缩22子宫下段挛缩环——嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展挛缩环挛缩环23宫缩过强对产妇的影响软产道裂伤梗阻子宫破裂羊水栓塞胎盘嵌顿产后出血感染手术24宫缩过强对胎儿的影响胎儿窘迫新生儿窒息胎死宫内死产颅内出血坠地产：骨折，感染25宫缩过强—预防及处理应以预防为主，识别急产人群征兆药物治疗：宫缩抑制剂：硫酸镁、哌替啶预防并发症第一节产力异常第二节产道异常AbnormalBirthCanal

27分类骨产道异常扁平骨盆漏洞骨盆均小骨盆畸形骨盆软产道异常子宫下段外阴宫颈阴道28

坐骨棘右斜径12.75cm入口横径13cm入口前后径11cm——坐骨结节骨产道异常骨盆入口平面狭窄

单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆中骨盆及骨盆出口狭窄漏斗骨盆骨盆三个平面狭窄均小骨盆畸形骨盆30骨盆入口平面狭窄测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ级临界性狭窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ级相对性狭窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝临床表现临产后不能入盆胎膜早破跨耻症阳性继发宫缩乏力产程延长子宫破裂单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆33中骨盆平面狭窄测量径线坐骨棘间径坐骨棘间径加后矢状径Ⅰ级临界性狭窄10㎝13.5㎝Ⅱ级相对性狭窄8.5～9.5㎝12～13㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤8㎝≤11.5㎝34骨盆出口平面狭窄测量径线坐骨结节间径坐骨结节间径加后矢状径正常值9㎝>15㎝Ⅰ级临界性狭窄7.5㎝15㎝Ⅱ级相对性狭窄6～7㎝12～14㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤5.5㎝≤11㎝临床表现入盆不困难持续性枕横位或持续性枕后位产程缓慢，停滞漏斗骨盆均小骨盆三个平面均小于正常值2厘米或更多多见于身材矮小、体形匀称的妇女可阴道分娩均小骨盆畸形骨盆骨盆失去正常形态骨软化症佝偻病病骨盆畸形骨盆42对产妇的影响胎先露和胎方位异常继发性宫缩乏力产程延长，手术产及产后出血尿瘘或粪瘘。先兆子宫破裂，甚至破裂。感染。43对胎儿的影响胎膜早破、脐带脱垂胎儿窘迫甚至死亡发生颅内出血手术助产，易发生新生儿产伤感染44狭窄骨盆的诊断病史包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史全身检查注意身高、脊柱及下肢残疾情况腹部检查腹型，胎头跨耻征检查。骨盆测量产科骨盆测量(obstetricalpelvimetry)X线骨盆测量(radiographicpelvimetry)：用CT骨盆测量(computedtomographicpelvimetry)磁共振骨盆测量(magneticresonanceimagingpelvimetry)胎位及产程动态监测试产过程中发现的胎位异常多与相对性骨盆狭窄有关45处理骨盆入口平面狭窄：相对性狭窄可试产2～4小时绝对性狭窄应行剖宫产术中骨盆平面狭窄宫口开全，多能自然分娩，个需手转胎头阴道助产若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产46处理骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产骨盆三个平面均狭窄

在胎儿小、产力好、胎位及胎心好，试产胎儿较大、胎儿窘迫时，剖宫产畸形骨盆应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力凡畸形严重、头盆明显不称者，剖宫产软产道异常外阴异常：瘢痕、坚韧、水肿阴道异常：阴道横、纵隔，瘢痕、尖锐湿疣、阴道囊肿、肿瘤宫颈异常：粘连、水肿、坚韧、瘢痕、癌症、肌瘤子宫下段：肌瘤，瘢痕48妊娠合并子宫肌瘤宫缩乏力几率增加2倍子宫肌瘤不阻碍产道时，可经阴道分娩阻碍胎先露部，剖宫产术，行肌瘤切除术。49妊娠合并卵巢肿瘤卵巢肿瘤嵌顿在胎先露下方，使产程受阻。一旦确诊应行剖宫产术，同时切除肿瘤。50尿、便潴留阻碍胎先露下降※必要时导尿、灌肠51第三节胎儿因素

Fetalfactor52分类胎儿发育异常巨大胎儿、畸形胎儿胎位异常胎头位置异常，臀先露，肩先露53胎头位置异常持续性枕横位持续行枕后位定义试产后胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方不能转向前方致使分娩发生困难者55持续性枕后（分娩机制）胎头正枕后位娩出右枕后手法复位至枕前位娩出枕后位产钳助产56臀先露完全臀先露单臀先露

不完全臀先露57臀先露的分类completebreechpresentation

frank

breechpresentationincompletebreechpresentation58臀先露的病因胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露）：双胎及多胎妊娠羊水过多及过少经产妇腹壁松弛或子宫畸形脐带过短骨盆狭窄及盆腔肿瘤59臀先露对母儿的影响对母体的影响容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；易致宫缩乏力及产后出血。对胎儿及新生儿的影响脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息；可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。60分娩机制及助产协助躯干娩出协助上肢娩出61助娩胎头62处理原则30周前：无需处理30周后至临产前：

膝胸卧位、艾灸至阴穴；外转胎位术临产初期：据骨盆类型、胎儿大小、臀先

露种类临产后：围生儿死亡率高，是枕先露的3～8倍，应剖宫产分娩为安全63肩先露胎体纵轴与母体纵轴垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩对产程及母儿的影响对产程的影响产程常停滞于活跃早期对母体的影响容易发生宫缩乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性缩复环，有子宫破裂的危险对胎儿的影响增加胎儿窘迫及死产、手术产的机会64肩先露的处理

初产妇足月活胎剖宫产术；经产妇足月活胎首选剖宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、宫口开大5厘米以上，可全麻下行内转胎位术，以臀先露分娩；双胎妊娠足月活胎第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，变成肩先露，立即行内转胎位术，以臀先露分娩；伴先兆子宫破裂或子宫破裂不论胎儿死活，均应行剖宫产；胎儿已死、无先兆子宫破裂全麻下行断头术或除脏术。65内

转

胎

位

术胎儿发育异常巨大胎儿胎儿体重达到或超过4000g者。胎儿发育异常胎儿畸形脑积水其他对母体的影响产程延长手术产机会增加软产道损伤形成生殖道瘘宫颈撕裂对母儿的影响

对胎儿及新生儿的影响胎膜早破、脐带脱垂胎儿窘迫、胎儿死亡新生儿窒息、外伤，甚至死亡臂丛神经损伤及颅内出血69识别难产产前诊断妊娠早期—及时发现可能导致肌源性宫缩乏力及产道梗阻的异常因素妊娠中晚期—及时发现胎位异常及胎儿畸形70识别难产产时诊断产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一。发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产