秋冬季呼吸系统常见疾病与治疗课件

秋冬季呼吸系统常见疾病与治疗秋冬季呼吸系统常见疾病慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）支气管哮喘急性发作肺炎支气管炎COPD急性加重的临床表现咳嗽、咳痰加重喘息，尤其是活动后喘息，日常生活受限伴或不伴发热外周血白细胞升高或正常胸片敏感性不高，可见渗出阴影，或仅有慢阻肺的特征性改变COPD急性加重的原因：气管支气管病毒或细菌感染肺炎、肺梗塞、自发性气胸不适当给氧心力衰竭、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸肌疲劳以及合并其它疾病（糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛功能障碍气道炎症气流受限全身效应结构改变正常COPD平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失肺泡壁牵拉/牵张力肺泡壁牵拉/牵张力减少气流受限COPD的特征性改变：不完全可逆性气流受限COPD的特征：不完全可逆性气流受限不可逆： 气道的重塑、纤维化和狭窄

保持小气道开放肺泡支撑作用的消失

由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆:气道平滑肌收缩粘液和血浆渗出物积聚炎症细胞积聚吸烟肺泡巨噬细胞CD8+T细胞中型粒细胞趋化因细胞因子(IL-8)炎性介质(LTB4)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶A1抗胰蛋SLPITIMPs_粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制剂中性粒细胞上皮细胞O2-炎症是COPD的发病机制肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应靶器官全身炎症肺部炎症全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害–无力–萎缩对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松全身效应全身效应COPD的防治策略为了引起各国政府和卫生部门的重视，并规范现有的诊治方法，联合国、世界卫生组织和美国国家卫生院共同组织了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》委员会(GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD)COPD的治疗治疗COPD面临的挑战：

1）高患病率和死亡率

2）高治疗费用戒烟困难目前无减缓疾病进展的有效药物糖皮激素治疗易引发感染COPD存在着炎症和肺功能损伤等多重损害COPD的治疗1．治疗目的 1）阻止症状发展和疾病反复加重； 2）保持最适当的肺功能； 3）改善活动能力，提高生活质量。

4）降低死亡率2．主要治疗方法 1）停止吸烟： 2）控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。COPD的治疗：抗菌素稳定期：无需应用抗菌药物。急性加重：经验治疗：覆盖G+球菌、兼顾G-杆菌的抗菌素为主：如左氧氟沙星，二代头孢菌素等目标治疗：根据痰培养结果选择敏感抗菌素COPD的治疗：支气管扩张剂(1)抗胆碱能药物:

代表药：异丙托溴铵、噻托溴铵。(2)β2受体激动剂：代表药：沙丁胺醇（短效、速效）、沙美特罗（慢效、长效），福莫特罗（速效、长效），短期定量雾化吸入，主要用作缓解症状。班布特罗（长效缓释制剂），口服对夜间与清晨症状缓解有利。

与支气管哮喘患者比较，COPD应用β2受体激动剂治疗，其支气管扩张作用稍差。COPD的治疗：支气管扩张剂（3）茶碱类药物：代表药：氨茶碱，二羟丙茶碱，多索茶碱。

缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对夜间发生的支气管痉挛有较好疗效。血浓度监测对估计疗效和副作用有一定意义。与沙丁胺醇或异丙托品等共用，可达到最大程度的解痉作用。COPD的治疗：糖皮质激素（1）适用于合并哮喘者（2）COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素，但不主张大剂量。推荐用量：强的松30－40mg/day，10-14day.3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。

5.其它病原体所致的肺炎如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。

6.理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。

7.支原体肺炎由肺炎支气体引起。编辑本段发病原因

肺炎患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的病菌或病毒身体抵抗力弱，如长期吸烟。上呼吸道感染时，没有正确处理。例如是没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputumretention)。如果一年内有多过一次真正的肺炎（一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊断)，原因可能是：身体抵抗力弱（先天性或后天性)气管有异物。尤其是幼童。心肺有其它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputumretention)工作环境有问题。注意改善空气流通、冷气系统。

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目前尚无对COPD治疗可靠而有效的呼吸兴奋剂。尼可刹米对COPD伴呼衰者有一定增加通气和减轻二氧化碳潴留作用，但其作用时间短，又增加氧耗量、滴注过快可发生副作用。应根据实际情况权衡利弊决定是否应用。COPD的治疗：慎用镇静剂重度COPD的患者，一般合并慢性呼吸衰竭，急性加重时有的患者会出现肺性脑病，表现为躁狂、谵妄，或嗜睡，出现前者时，慎用安定类药物，以免引起呼吸抑制，加重呼吸衰竭。COPD的治疗：氧疗医院内氧疗

在急骤发生的严重缺氧时，给氧具有第一位重要性，通常可通过鼻导管、面罩或机械通气给氧。氧疗的目的SaO2上升至＞90％及（或）PaO2＞8.0kPa（60mmHg）COPD的治疗：氧疗长期家庭氧疗（LTOT）：适合人群：慢性呼吸衰竭PaO2＜55mmHg,不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。流量1.0~2.5L/min，PaO2一般可达60mmHg以上。吸氧持续时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。COPD的治疗：康复治疗呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气时间肌肉训练：跑步、登楼梯、脚踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸营养支持：理想体重，避免高糖饮食，以免产生过高二氧化碳。未威胁生命的COPD加重的处理原则氧疗：通过鼻导管或面罩给氧。支气管扩张剂：包括β受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。剂量应充分，联合用药。

具体用法：生理盐水2~3ml+沙丁胺醇0.5ml（2500

g）+异丙托品2ml（500

g）雾化吸入。它们均可用压缩空气或氧气（流量5~7L/min）驱动雾化吸入。静脉用茶碱类药物，糖皮质激素敏感抗菌药物威胁生命情况时COPD患者的处理：意识模糊或昏迷；或呼吸心跳停止给予鼻（面）罩间断正压通气（IPPV）正压机械通气：如CO2潴留明显，应给予气管内插管,气管切开。心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治疗。剂量应为通常用量的1/2~2/3，注意水电解质平衡：利尿剂使用要适量，防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低钠血症引起的代谢性碱中度。I级:轻度II级:中度III级:重度IV级:极重度FEV1/FVC<0.70FEV1>80%预计值FEV1/FVC<0.7050%>FEV1<80%预计值FEV1/FVC<0.7030%>FEV1<50%预计值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%预计值orFEV1<50%预计值

伴有慢性呼吸衰竭积极控制危险因素：流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂规律应用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗外科治疗GOLD2008推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂GlobalInitiativeforCOPD(GOLD),.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Revised2007,病例分享男性，82岁，重度吸烟史，已戒烟10年慢性咳嗽咳痰30年，活动后喘息12年，复发加重伴发热5天查体：颜面口唇紫绀，呼气性呼吸困难，肺气肿体征，双肺呼吸音减低，双下肺脊柱旁少量湿性罗音。心率106次/分，律齐，心音低钝，剑突下心音增强，P2>A2。双下肢无水肿。血常规:WBC4.5g/l，N75%血气分析：PH7.35,PCO2:86mmHg,PO2:55mmHg,HCO3:42mmol/lSO2:80%胸片：病例分享诊断：慢性阻塞性肺病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭治疗：持续低流量吸氧，间断无创呼吸机辅助呼吸抗菌素:头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星雾化吸入：沙丁胺醇气雾剂200μg,按需吸入有雾化吸入装置者：生理盐水2-3ml+沙丁胺醇雾化用溶液0.5-1ml+异丙托溴铵雾化用溶液2ml，雾化吸入，3-4/日茶碱类药物：二羟丙茶碱0.5静滴激素：甲泼尼龙40mg入小壶，1/日,3-5天哮喘的特征一般从幼儿、青少年时期发病突然出现喘息、憋气、胸闷或伴有咳嗽，清晨或夜间明显

发作前一般有接触油漆、花粉、宠物、喝酒、冷空气、刺激性气体、跑步、上感等有关

比较重的患者不用听诊器就能听见喘鸣声音

治疗后症状可以完全缓解

支气管哮喘急性发作的临床表现喘息程度加重，患者表现为程度不同的呼吸困难，说话受限，重者仅能说单字，甚至不能说话。双肺广泛哮鸣音甚至“寂静肺”哮喘的主要病理改变：支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿

粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应性

LTD4CysLT1哮喘怎么治疗？首先脱离引起哮喘发作的诱因：药物治疗：为了哮喘更好的长期控制，首选治疗是吸入激素治疗。给药装置：气雾剂，准纳器，都保症状比较重的哮喘患者需同时使用2种以上药物哮喘的防治指南目前对哮喘的诊断治疗都依赖于全球哮喘防治创意（globalinitiativeforasthma,GINA），根据使用情况，每3-5年更新一次。治疗级别白三烯调节剂抗IgE治疗中等剂量或高剂量ICS白三烯调节剂††口服糖皮质激素（最低剂量）中等剂量或高剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS†增加1种或1种以上增加1种或1种以上选择1种选择1种控制治疗方案低剂量ICS＋缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS＋白三烯调节剂按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂哮喘教育环境控制13524GINA2009

推荐所有哮喘患者按需使用速效β2激动剂GlobalInitiativeforAsthma(GINA),GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Revised2009,全球哮喘防治创议速效吸入型

2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服

2受体激动剂快速缓解药物（按需使用）吸入型糖皮质激素全身性皮质激素长效吸入型

2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效2激动剂长期控制药物（长期使用）GINA-2002呼吸系统疾病的用药途径吸入定量吸入装置(MDI)储雾罐(Spacer)干粉吸入装置(DPI)：Rotahaler(旋转吸入器)、Diskhaler(碟式吸入器

)

Turbuhaler(都保)、Accuhaler(准纳器)雾化吸入装置(Nebulizer)超声雾化器、氧气雾化器压力型雾化器

、呼吸机雾化器口服注射吸入疗法是有效治疗哮喘和COPD最主要的方法吸入疗法的概念和目的概念吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法目的将药物通过吸气动作输送到病变的气道和肺泡，刺激这些部位的感受器或与相应的受体结合而产生治疗作用吸入疗法的优点

作用点直接起效迅速局部药物浓度高，疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用吸入疗法的基础生理基础--靶器官与外界相通（支气管、肺）药物基础--适合局部起作用的药物（ICS）装置基础--可以把药物输送到靶器官的装置（准纳器、都保等）吸入药物给药途径

血循环肺口服注射血循环肺吸入吸入疗法的地位吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗吸入装置的种类pMDI(压力型定量气雾剂)

CFC（氟利昂）;HFA（四氟乙烷化合物）pMDI+Spacer(气雾剂+储雾罐)DryPowerInhaler(干粉吸入器）Nebulizer(雾化器)社区医生：第一时间救助您的患者COPD急性加重、支气管哮喘急性发作时第一时间合理使用速效β2激动剂：轻、中度哮喘急性发作时的首选药物运动性哮喘β2激动剂的新理论舒张气道平滑肌减少肥大细胞、嗜碱粒细胞脱颗粒和炎性介质的释放降低微血管的通透性增加气道上皮的纤毛摆动什么是β-受体激动剂人体的β肾上腺素受体(βAR)是一种与鸟苷酸结合调节蛋白(G蛋白)相偶联的膜表面受体，有β1、β2、β3、β4

四种亚型。47海军总医院学报.2006;19(4):224-227β-Adrenergicreceptorpolymorphisms在人肺中主要以β2亚型为主，是一条由4l3个氨基酸组成的多肽链，与刺激性G蛋白(Gs)相偶联什么是β-受体激动剂人体的β1主要分布于心脏：激动后效应为：心率加快、心脏缩力增强、兴奋性增加等，这些反应在平喘治疗时是一种副作用β2广泛分布于呼吸系统，包括气管及各级支气管的平滑肌细胞、肥大细胞、血管内皮细胞、纤毛上皮细胞等：激动后产生支气管扩张、平滑肌松弛、抑制肥大细胞释放介质、纤毛运动增加β受体的分布及激动时的效应效应细胞 受体类型 效应气道 平滑肌 b2

平滑肌松弛 纤毛上皮细胞 b2

增强纤毛运动，加速粘液运送速度 肺泡Ⅱ型细胞 b2

促进表面活性物质的合成和分泌 血管内皮细胞 b2

降低通透性，防止肺血管内液体外渗炎症细胞 肥大细胞 b2

抑制过敏介质释放 嗜酸性粒细胞 b2

作用不明显，但可使支气管灌洗液内 细胞减少淋巴细胞 b1，b2

可抑制淋巴细胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受体的表达等效应细胞 受体类型 效应巨噬细胞 ？ 不清楚中性粒细胞 b 抑制炎症介质与过氧化阴离子的释放心血管系 心房 b1，b2

正性变时作用 心室 b1，b2

正性肌力作用 骨骼肌 细胞膜 Na+/k+ATP酶 促进K+内流，血钾下降 慢收缩纤维 b2

使之加速收缩，收缩用力，破坏快收 缩纤维与慢收缩纤维熔合现象，引起 肌震颤脂肪细胞 b2

促进脂肪分解，血中游离脂肪酸增高肝细胞 b 促进糖原分解，血糖升高胰岛细胞 b 促进胰岛素分泌 β受体的分布及激动时的效应什么是β-受体激动剂51非选择性β肾上腺素受体激动剂β2-肾上腺素受体激动剂什么是非选择性β受体激动剂52异丙肾上腺素(Isoprenaline)：作用于心脏β1受体，使心收缩力增强，心率加快，传导加速；作用于支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松驰，静脉、吸入多巴酚丁胺(Dobutamine)：主要作用于β1受体，对β2及α受体作用相对较小，静脉使用多巴胺(Dopamine)：作用于β1，β2受体及多巴胺受体，并间接地促进内源性去甲肾上腺素释放麻黄碱(Ephedrine)：口服，局部应用什么是β2-受体激动剂Short

-Acting：吸入或静脉应用5分钟左右起效，作用维持4-6小时沙丁胺醇(Salbutamol,Ventolin)

：吸入、口服、静脉邻氯喘息定(Clorprenaline）：口服间羟异丙肾上腺素(Orciprenalinum,Metaprotereno)：吸入、口服Mid-Acting：对β2-受体选择性更高，作用时间更长，副作用也相应减少，吸入剂型5分钟左右起效，作用维持4～5h，口服给药疗效维持6～10h间羟舒喘宁(Terbutaline,特布他林)

：吸入、口服氯丁喘胺(tulobuterol、lobuterol)

：口服Long-Acting：最新一代高选择性药物，作用维持12小时以上福莫特罗(Formoterol，奥克斯都保)

：吸入沙美特罗(Salmeterol，舒利迭)：吸入丙卡特罗(Procaterol，美喘清)

：吸入、口服、静脉盐酸班布特罗(Bambuterol，帮备)

：口服53β2激动剂的分类(Politiek法)4类起效迅速，维持时间短吸入型沙丁胺醇吸入型特布他林1类起效迅速，维持时间长吸入型福莫特罗3类起效慢，维持时间短口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特罗2类起效慢，维持时间长吸入型沙美特罗口服型班布特罗起效时间作用时间维持治疗按需治疗↑↓↑↓ⅡIVVIⅦⅠ

微动力机制沙丁胺醇亲水性维持时间短起效快福莫特罗中度亲脂性维持时间长起效快沙美特罗亲脂性维持时间长起效慢治疗级别白三烯调节剂抗IgE治疗中等剂量或高剂量ICS白三烯调节剂††口服糖皮质激素（最低剂量）中等剂量或高剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS†增加1种或1种以上增加1种或1种以上选择1种选择1种控制治疗方案低剂量ICS＋缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS＋白三烯调节剂按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂哮喘教育环境控制13524GINA2009推荐所有哮喘患者按需使用速效β2激动剂GlobalInitiativeforAsthma(GINA),GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Revised2007,万托林®改善哮喘症状,

减少急救药物的使用ArchPediatrAdolescMed.2000;154:1219-25.万托林®HFA2喷/4-6h治疗2周（n=46）安慰剂（n=43）P<0.03万托林®可预防运动诱发性哮喘AnnAllergyAsthmaImmunol2002;88:473-7.基线运动前51015202530601234560*********与安慰剂相比，P<0.001平均FVC（L）万托林®HFA180ugqid治疗2周(n=23）安慰剂（n=24）时间（分钟）药物吸入后时间(小时)12345602.23.23.02.82.62.4治疗第1天予首剂治疗后平均FEV1(L)2.03.4*********万托林®180μg,4次/天（n=101)治疗12周安慰剂4次/天（n=104）*与安慰剂相比，P≤0.024万托林®气雾剂显著改善哮喘患者肺功能AnnAllergyAsthmaImmunol.2001;86:297-303.速效β2激动剂快速缓解COPD症状有效改善COPD患者肺功能GOLD2008——推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂I级:轻度II级:中度III级:重度IV级:极重度FEV1/FVC<0.70FEV1>80%预计值FEV1/FVC<0.7050%>FEV1<80%预计值FEV1/FVC<0.7030%>FEV1<50%预计值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%预计值orFEV1<50%预计值

伴有慢性呼吸衰竭积极控制危险因素：流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂规律应用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗外科治疗GOLD2008

推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂GlobalInitiativeforCOPD(GOLD),.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Revised2008,万托林®改善COPD患者呼吸困难症状万托林®200ugqid治疗2周安慰剂CanMedAssocJ1991;144:35-9.n=24与基线相比，吸入研究用药后30分钟的改变（L）*与安慰剂相比P<0.001n=67**CHEST2003;123:1810–1816安慰剂万托林®400ug万托林®气雾剂显著改善COPD患者肺功能

茶碱与β2激动剂

茶碱：舒张支气管，强心利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌，低浓度茶碱具有抗炎、免疫调节作用。争议：茶碱起效时间长，如果已经给予了速效β2受体激动剂，短效茶碱并不能产生额外的支气管舒张效应，在舒张支气管方面没有任何优势。GINA不推荐已经长期服用缓释型茶碱的患者使用短效茶碱。茶碱的药物相互作用增加茶碱的血药浓度：肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物降低茶碱的血药浓度：发热性疾病、妊娠，抗