弥漫性大B细胞淋巴瘤课件

非霍奇金淋巴瘤1例

CaseReport年龄：52岁性别：男

主诉：发现双侧颈部多枚肿物十年。病历介绍现病史十年前发现双侧颈部多枚肿物，最大者约鸽卵大小，质韧，活动度可。于当地医院取淋巴结活检，病理经北京大学医学部病理系会诊

（2004-06-18）结合免疫组化结果回报非特异性外周T细胞性淋巴瘤。未系统诊治。自行间断服用中药（具体不详），未见缩小、减少。两年半前颈部肿物有所增大、增多，于吉林省肿瘤医院再次行淋巴结活检，病理（2010-11-05）回报形态学考虑为霍奇金淋巴瘤，但免疫组化结果不完全支持，建议进一步会诊及做基因重排明确诊断，但未行进一步检查及治疗。现肿物逐渐增大、增多，而来就诊。既往史既往体健，无乙肝、丙肝、结核等病史；无高血压、糖尿病、冠心病等病史。个人史生于原籍，久居当地，无吸烟、饮酒史。家族史否认家族性遗传病史查体双侧颈部均可触及多枚肿大淋巴结，最大者4.0×3.0cm，质韧，活动度可，无压痛；左腋下肿大淋巴结，直径约3.0cm，性质同前。其余查体未见明显异常。

病理-1（北京大学第三医院病理科2004-06-18病理号：15247）

（淋巴结）

免疫组化：CD45RO+，CD3+，CD20-,CD79a-，CD68+，CD21-，CD30-，Ki

67>20%阳性。

病理诊断：非特异性外周T细胞性淋巴瘤辅助检查辅助检查全身浅表淋巴结彩超：双侧耳下、双颈部至锁骨上窝可见数十个异常淋巴结，左侧较大者约4.2*2.1cm,右侧较大者约4.4*2.7cm。左腋下可见4-5个异常淋巴结，较大者约3.7*1.8cm；左侧腹股沟可见4-5个髓质消失淋巴结，较大者1.2*0.8cm；右侧腹股沟可见7-8个髓质消失淋巴结，较大者2.2*1.2cm。提示：双侧耳下、双颈部至锁骨上窝、左腋下及双侧腹股沟多发异常肿大淋巴结。辅助检查腹部彩超：脾厚4.8cm，长径约12.1cm，脾内可见多个低回声团，较大者4.0cm。腹主动脉周围可见5-6个低回声团，较大者约3.5*2.4cm；左侧髂血管周围可见5-6个低回声团，较大者约3.4*1.8cm，右侧髂血管处可见5-6个低回声团，较大者约1.4*1.2cm。提示：脾略大；脾内多发占位；腹主动脉周围、双侧髂血管周围多发异常肿大淋巴结。辅助检查头部CT：未见明显异常。胸部CT：右肺下叶近肺门团块状高密度影，大小约4.1*3.1cm；右肺门、纵膈内、双侧腋窝可见多个团块状软组织密度影，部分相互融合；胸10-12椎体旁可见软组织密度影，边界不清临近骨皮质密度不均匀。双侧胸腔少量积液。胸部CT(2013-4-3)骨扫描：胸骨，双侧肋骨，胸、腰椎多个椎体，骨盆骨及右侧股骨上端骨盐代谢异常活跃，不除外其为多发骨转移可能。骨髓穿刺：骨髓象未见明显异常。辅助检查

再次病理-3（我院2013-4-11病理号：381674）

（左锁骨上淋巴结）

免疫组化：CD20+，EMA+、MUM-1+、bcl-2-、CD21-、ALK-、CD30-、CD15-，CD3-、CD4-、CD81-、CD5-、CD7-、CD56-、Ki

6740%+

检验诊断：形态符合恶性淋巴瘤，倾向B细胞性。。辅助检查

病理-4（首都医科大学附属北京友谊医院2013-4-17病理号：会014431）

（左颈部淋巴结）

免疫组化：CD30大细胞阴性；CD20+、PAX-5大细胞强阳性；OCT-2大细胞阳性；CD10阴性；Mum-1、BCL-6部分大细胞阳性；LCA-/+,Ki

67大细胞阳性。病理诊断：（颈部淋巴结）非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，伴大量T细胞反应。辅助检查临床分期和分组Ⅰ期病变仅局限于一个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局限受累(ⅠE)。Ⅱ期病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区(ⅡE)。1横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞型Ⅳ期SOB组临床诊断国际预后指数（IPI）参数风险因子定义年龄>60岁疾病分期Ⅲ期

/

Ⅳ期

LDH水平>正常上限值体能状态评分>=2分结外受累位点>=2处风险等级：低危（0-1）、低中危（2）、高中危（3）、高危（4-5）IPI指数3分，高中危组CD10GCBBCL-6NON-GCBGCBMUM1NON-GCB治疗经过化疗方案如下：R-CHOP方案：利妥昔单抗600mg化疗前1天(CD20单抗)环磷酰胺1000mgd1，qd，iv表柔比星60mgd1-2，qd，iv长春新碱2mgd1，qd，iv泼尼松100mgpod1-5第一周期：2013-04-18至2013-04-22

第二周期：2013-05-10至2013-05-14第1疗程化疗后肝功示：AST:187IU/L;ALT:92IU/L(肝毒性2度)复查浅表淋巴结彩超：左耳下、颈部至锁骨上窝可见20个左右（数十个）异常淋巴结，较大者3.0*1.4cm（4.2*2.1cm）;右耳下、颈部至锁骨上窝可见20个左右异常淋巴结，较大者约2.9*1.3cm(4.4*2.7cm)。左腋下可见3-4个(4-5个)异常淋巴结，较大者2.4*1.0cm（3.7*1.8cm）。右侧腹股沟可见4-5个(7-8个)髓质消失淋巴结，较大者1.5*0.7cm（2.2*1.2cm)。乳酸脱氢酶（LDH）：209IU/LB2微球蛋白：2776ug/L疗效：接近PR第一疗程后（2013年5月9日）辅助检查

新情况：高热1天。

体温最高达39度，无明显规律性，偶有咳嗽、少量白痰。自带血常规：WBC2.0*10^9/L。余无特殊。第二疗程化疗间歇第8天（2013年5月23日）：病情发展及诊治病情发展及诊治辅助检查：急检心电图：Ⅱ

ⅢavFST段抬高。急检离子、肾功能：Na131.2mmol/L,K3.7mmol/L,CO2CP15.8,BUN9.1mmol/，肌酐179.9umol/L。心肌酶：CK1185U/L,CK-MB55U/L,AST95IU/L，LDH544IU/L,肌钙蛋白0.168ng/ml，脑钠肽>35000pg/ml.痰培养：肺炎克雷伯杆菌，ESBL阳性。病情发展及诊治辅助检查：肺CT（2013-05-24）：右肺中叶及双肺下叶片状高密度影，提示双肺炎症；与2013-04-23比较，胸椎旁软组织影消失；双侧胸腔积液增多；部分淋巴结略减小。胸部CT(2013-5-24)病情发展及诊治经过查体：体温：39℃

脉搏：113次/分呼吸23次/分血压：90-60/60-40mmHg意识不清。双肺可可闻及明显湿啰音。病情发展及诊治经过治疗：给予亚胺培南抗感染及粒细胞集落刺激因子治疗。逐渐出现意识不清，血压下降。经纠正离子紊乱、酸碱平衡及升压等对症治疗，意识逐渐恢复，血压逐渐上升。后转入ICU继续抗感染、营养心肌、对症治疗，复查心电图提示下壁心肌梗死，心肌酶增高，而入心内科继续抗感染、营养心肌、扩冠、对症等治疗。复查痰涂片检查见真菌孢子，加用大扶康抗真菌治疗。病情逐渐稳定，出院。随访出院后，体温逐渐回落至