社区获得性肺炎的诊断和治疗指南-课件

社区获得性肺炎的诊断和治疗指南肺炎的定义肺炎指肺实质性(含肺泡壁,即广义上的肺间)的炎症。病原微生物:细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学免疫损伤过敏、药物解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变

间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿

网状病原体分类1细菌性肺炎:多见,80﹪

需氧菌G﹢球菌厌氧菌

G-杆菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体5寄生虫性肺炎:弓形体、肺吸虫

大叶性肺炎

右肺中叶实变,均匀密度增高,水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚,为叶间积液

支气管肺炎

男性,49岁,肝硬化术后,发热。两中下肺野小片状密度增高影,纹理增重、模糊

间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影SARS─影像学表现SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。SARSSARS人禽流感─影像学表现胸部影像学检查

重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎,少数可伴有胸腔积液等支原体肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性间质性肺炎按发病场所和宿主状态分类社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)护理院获得性肺炎免疫损害宿主肺炎社区获得性肺炎(CAP)的定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病,其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异,而且随着时间的推移而不断变迁。近年来,由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因,CAP的诊治面临许多新问题。社区获得性肺炎临床诊断依据

1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛

2．发热

3．肺实变体征和(或)闻及湿性啰音

4．WBC>10X109／L或<4X109／L,伴或不伴细胞核左移

5．胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液

以上1─4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断病毒性肺炎的临床特点小儿多见,可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱症状以干咳为主,胸痛少见,常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低,淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效不同病毒所致肺炎的临床特点流感病毒肺炎:冬春季多发,全身中毒症状明显副流感病毒肺炎:起病缓慢,咳嗽症状较轻呼吸道合胞病毒肺炎:持续干咳和发作性呼吸困难腺病毒肺炎:起病急,咳嗽、呼吸困难,常有肺外症状,胸片可见大片阴影非典型病原体感染所致肺炎的临床特点干咳为主,痰少,肺外症状较常见肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不明显,以中性粒细胞增多为主很少见脓胸、肺脓肿β内酰胺类抗生素无效军团菌肺炎夏秋多发,可聚集发病老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病,稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难肺外症状明显,常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等白细胞升高,血清军团菌抗体滴度升高,尿抗原阳性胸部X线:病变双侧、多发多样性;大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影

;可出现空洞肺炎支原体肺炎青年、儿童易感,秋季多发,可有小的爆发干咳为突出症状,发热一般在38℃左右,偶有高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部X线:浸润影、间质性炎症、实变影白细胞正常或略增高,以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性,支原体抗体检查阳性衣原体肺炎儿童及青年为易感人群儿童症状轻微,成人较严重发热、咽痛、咳嗽,痰可呈脓性,常有呼吸困难可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎胸部X线:小片浸润影、实变影衣原体抗体效价升高真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者念珠菌肺炎:持续发热,痰粘稠不易咳出或呈胶冻状,胸片常见片状浸润和融合,常有空洞侵袭性肺曲霉菌病:发热、咳嗽、胸痛,咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征,可有空洞肺隐球菌病:发热、干咳、气急。胸片表现多样,常见单发或多发结节,常有空洞形成肺毛霉菌病:高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变,常有空洞形成白色念珠菌肺炎细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道症状突出,咳嗽,有痰,并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查:肺部湿罗音、实变征白细胞升高,中性粒细胞比例升高并发症:脓胸、肺脓肿胸部X线:浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液,可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎:急起高热,咳铁锈样痰或脓痰,老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎:全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰,可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎:咳砖红色胶冻样痰,可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎:咳黄绿色脓痰,可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎:痰有臭味,易形成脓肿、脓胸,大多有原发病及诱因急性间质性肺炎起病急,进行性加重的呼吸困难双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影,以中下肺野多见,还可见网状,条索状影,以外带明显对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差,死亡率高初始经验性抗感染治疗建议我国幅员辽阔,各地自然环境及社会经济发展存在很大差异,CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致,需要进一步研究和积累资料。初始经验性抗感染治疗的建议不同人群

常见病原体初始治疗抗生素的选择1青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类

2老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制剂单用或联合大环内酯类；3需住院治疗但不需肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU混合感染（包括厌氧菌）需氧酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰

革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或肺炎衣原体、呼吸道病毒等素联合大环内酯类；三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类。初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择4需入住ICU的重症患者：A阻：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性三代头孢菌素单用或联合大环杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支内内酯类；呼吸喹诺酮类联合原体、流感嗜血杆菌、金葡菌氨基糖甙类；β内酰胺类/β

内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类

B组：有铜绿假单孢菌A阻常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺

感染危险因素抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可联合：应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类

CAP初始治疗后评价一1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善,白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。凡症状明显改善,不一定考虑病原学检查结果如何,仍可维持原有治疗。症状显著改善后,胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂,采用序贯治疗。CAP初始治疗后评价二2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化,视为治疗无效,其常见病因和处理如下:1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2)特殊病原体感染,如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查,包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案。CAP初始治疗后评价三3)出现并发症(如脓胸)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害),应进一步检查和确认,进行相应的处理。4)CAP诊断有误时,应重新核实CAP的诊断,明确是否为非感染性疾病。出院标准经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下标准时,可以出院:1体温正常超过24小时。2平静时心率≤100次/分。3平静时呼吸≤24次/分。4收缩压≥90mmHg5不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常。6可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。思考题1CAP的定义？2肺炎支原体肺炎的临床特点？3肺炎治疗后的出院标准？谢谢现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关怀学康复医学保健医学听力学。编辑本段医学的起源手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学