心理咨询师国家职业资格培训

心理咨询师国家职业资格培训心理咨询师的心理诊断技能演讲人：陈秋明主要内容初诊接待初步诊断确定诊断或转诊深入探索

病因诊断第一节

初诊接待审查心理咨询员提交的报告摄入性谈话、观察法、产品分析法第一单元审查心理咨询员提交的报告格式是否正确。内容是否齐全、翔实。资料获取的方法是否合理。对资料评估的客观性、倾向性。全面收集资料

尊重客观事实目的:形成印象、做出假设和决策可能出错的情况：过分随意的交谈收集资料与做决策分离来访者出现阻抗或言不由衷初期印象与新资料的矛盾职业倾向对理解资料的影响。非专业的观察者从医疗的或病理学的角度看问题从行为主义心理学或教育工作者的角度看问题生物学家或从人的发展生长角度上看问题生态学家或持生态学观点的人不同的职业不同的出发点不同的目标不同的方法不同的疗效标准不同的评价非专业的人们会用日常生活的眼光和概念对当事 人观察并评价他们的意见总是为很多人理解他们的看法贴近生活，当事人往往 信以为真这些人的意见对当事人的暗示效果 较大持病理学观点的心理学家和医生他们的兴趣是要发现当事人是否有病他们对待临床资料就像对待实验室化验 结果和X光照片一样他们使用心理测验或谈话法去了解当事 人的心理功能，想把他们与正常人区分 开来他们所关心的问题是当事人的混乱情绪 和思维，并依据这类资料做出诊断和预 测疾病的过程并制定治疗方案。侧重学习方面的医生和心理学家他们重视对临床资料的评价，但着眼点 是那些通过学习可以得到改善的情绪、 思维和行为他们是为了改善人的适应能力，为了检 查学习过程中人的功能障碍而评价临床 资料他们所关心的是当事人身上存在的那些 不适应环境的习惯他们不需要“病”这一概念从成长发育角度收集资料的人多半在儿童问题上采用否认诊断的价值，多采用谈话法去收集 资料认为当事人将随着自我经验和自我认识 的增长而逐步得到改善他们的兴趣是当事人的能力情况常根据临床资料去帮助当事人选择适合 其能力的职业多采用测验技术来确定各种能力的发展 水平持生态学的观点的人希望临床资料能提供一幅个人

与周围环境相互关系的“图画”他们重视组织和环境条件他们重视人与环境中其他事物 的关系评述上述几种观点并不是完全对立的应综合地使用各种观点来收集和分析临 床资料，以求全面地、整体性地做出结 论既可以用学习的观点揭示当事人的学习 需要，又可以用发展观点鼓励他们自我 发展既可以用病理学观点发现当事人的变态 心理，又可以用生态学的观点帮助当事 人在与环境相互作用中使人格更加完善第二单元♦1.摄入性谈话♦2.观察法♦3.产品分析法一、摄入性谈话1.确定谈话的目标、内容与范围2.确定提问方式3.倾听4.控制谈话方向5.对谈话内容归类6.结束谈话确定谈话的目标、内容与范围1.求助者主动提出的求助内容2.初诊接待中观察到的疑点3.心理测评中发现的问题4.上级心理咨询师提出的问题确定提问方式♦1.开放式提问♦2.半开放式提问♦3.封闭式提问倾听1.全神贯注地、倾心地听2.不能随便打断求助者谈话3.不能在交谈中加入评论4.注意把握问题的关键点控制谈话方向♦1.释义♦2.中断♦3.引导♦4.激动对谈话内容归类1.个人成长、发展中的问题2.现实生活状况3.婚姻状况4.人际关系中的问题5.身体方面的主观感觉6.情绪体验、生活态度7.其他结束谈话1.重申保密的原则2.约定下一次再谈诊断问题治疗问题3.建议转诊或会诊4.终止谈话二、观察法1.观察求助者的面部表情、语音语调、 手势、眼神等特点与述说的内容是否一 致2.观察求助者的举止、接人待物的态度 有无离奇表现和与其身份不相称的表现3.注意有无对某句话或某类问题有过度 的敏感反应4.观察求助者有无表演性行为或叙述躯 体不适时有过度夸张的表现注意1.观察法有其局限性2.必须结合其他方法获取的 资料进行综合考虑三、产品分析法劳作产品是人的精神世界物化 的结果,隐含着个体的心理倾向 和特征人们常常在劳作作品中流露出 爱、憎，或悲伤和忧虑一个人的思维混乱，必然表现 在文字作品中具有文理不通的 特点产品分析法的实施1.采集求助者个人的作品(绘画、手 稿、雕刻、雕塑等），寻求个体经 历与产品特点之间的联系2.了解制作此产品时的环境与条件3.品味该产品所含着知、情、意及 人格特征的内容4.多种产品之间比较、印证5.与心测结果进行比较、印证注意1.产品分析法有其局限性2.必须结合其他方法获取的 资料进行综合考虑第二节

初步诊断1.对所获资料进行分析综合2.依据相关心理测量检测初 步印象第一单元对所获资料进行分析综合♦1.是否具有较特异的心理与行为♦2.辨识“求医行为”♦3.辨识“自知力”有鉴别意义的心理与行为1.如周期性发作的抑郁或抑郁与躁 狂的交替发作，有助于“躁郁症” 的诊断。2.如明知不该反复洗手或反复地检 查门锁好了没有，但又不能控制， 因而痛苦是强迫症的典型症状；3.而如果有反复出现的评论性幻听 或有被控制(被影响)的妄想，则可 能是精神分裂症的表现。例1：强迫症X

X

X

男性

12岁。自小循规蹈矩，要求自己当一个好孩子。上课时遵照老师的要求将双手放到课桌 上，自己克制尽量不变换姿势；见到姐 姐穿的衣服“露脐”，批评她“这样不 文明，会污染环境”；控制自己“不看 女孩子的胳膊”，怕学成“坏孩子”。自去年开始，每次洗手都要反复数十遍， 晚上入睡前还要下床反复检查煤气阀和

自来水开关阀是否关闭。自己虽然知道

没有必要，但就是控制不住地要反复做。例2：躁狂抑郁症的抑郁发作X

X

X男性42岁。因近一月来心情不好，整日长吁短叹，对于 妻子催促他去上班感到愤怒。其妻陈述他年轻时是足球运动员，前些日子 还热衷于组织本市各单位的足球比赛，东奔 西跑，精力充沛，声称要为我国的足球事业 做出贡献，但不知为什么热度突然下降。其妻回忆到这种忽冷忽热的情况以前也有过， 但不像这次这么严重，脾气特别暴躁，并且有 时想寻死。咨询时不断用双手槌击自己的头部并说自己 也不理解，为什么会变成这个样子。“求医行为”是判断轻性或重性精神病的标志之一感觉痛苦，有强烈的求治动机。神经症患者常常先是在综合医院里反复 检查过。未成年的神经症可反复地向家长诉说

“难受”，有求医的要求。患重性精神病的患者很少自动求助。大 多由家属强行陪同而来。希望只是一般 的“心理障碍”。

“精神分裂症”患者本人则常表现为

“否病拒医”。例1：X

X

X

男性成年未婚某工厂的技师。由其父陪同前来。一进门先问：“凭什么带 我到这个地方来?”又指着其父说：“我看他 脑子有问题了。”问他父亲有什么问题，他 却不回答。反复询问他才回答道：“说了你 们也不相信”。其父出示了他写给公安部的信，内容是控告 当地公安局在他所到之处都安装有高科技的 监控设备，对其进行监控迫害。他说：“这些高科技的设备太先进，一般人 是不懂，也不会相信，心理医生有什么用?” 说完不顾其父的劝说，扬长而去。例2：X

X

X女性52岁大学教师。自述她在八年前一次科技成果鉴定会上认识 了一位男记者，自认为该记者钟情于她，回 来之后就与丈夫离了婚。虽然鉴定会之后并无那位记者的半点音信， 不过她能感到男记者在暗中保护她，之后又 变成了暗中监视她。一些人有的扮演成卖报的或收垃圾的在她周

围活动，无法摆脱。她说，自己为此离了婚， 对方至今态度暧昧，既不告知她自己是否离

婚，也不来找她……。还没等到答复，又接着说：“我猜你不相信 我说的话，算了，和你说也没有用”。不告 而别。从求助者对“症状”的

“自知”程度来分析“自知力”是指求助者能认识

到自己的心理行为异常，并对

这些异常做出较为合理的解释。有一般心理问题的人可以出现 失眠、不安、情绪激动，但自 己能认识到这些问题的存在， 能分析其产生的原因。患神经症的人，能很详尽地诉说自 己的“痛苦”和“不幸”，能“承 认自己有病”，能大致分析起病的 原因。患精神病的人，却把幻觉、妄想当 成真实的，对那些明显违反常理的 行为不感到痛苦，对别人说他精神 有问题而予以否认。总之，患有“神经症’’的求助者 对自己的症状是有“自知力”的； 相反“重性精神病”患者对自己的 症状没有“自知力”。例1：X

X

X女性50岁。20年前搬迁至新居不久家中的煤气锅炉 爆炸，丈夫回家先问房屋、财产有无损 失。当时她心里很难过，认为丈夫应当先问 她有无受伤才对。此后，只要她丈夫在 家，都必须由她丈夫来开关煤气阀门， 她自己“不敢动”。实际上也知道没什么可怕的，丈夫不在 家时自己也能操作，并无大碍，并且也 知道这样会影响夫妻感情，让丈夫感到 可笑，但就是要这么做。例2：X

X

X女性56岁。自述自从丈夫去世后，先是有一30多岁的男 性骚扰自己，只闻其声，不见其人，不断给 自己下指令，要自己打扮入时，佩戴首饰， 为此自己已做了两条超短裙。以后感到这是要破坏自己的名誉，不再听他 指挥。现在“那人”又变换手法要手持钢刀杀害自 己和家人。为此报了警，也亲自到外地告诉 自己的儿子要多加小心。在描述这些情节时十分谨慎，常用耳语，惟 恐“那人”听见。小结心理咨询师必须能够从错综复杂的临 床表现中抓住重点从病人的特异性心理与行为表现中寻 找那些具有典型意义的症状结合其“求医行为”及对症状的“自 知力”的水平这两个方面做深入地分 析确定是属于“轻性精神病”，还是属 于“重性精神病”第二单元依据相关心理测量检测初步印象1.根据主导症状选择相应的心理 测量方法。2.依据测量结果印证初步印象根据主导症状选择相应的心理测量方法了解心理问题及其严重程度1.症状自评量表(SCL—90)2.MMPI了解问题产生的社会因素1．生活事件量表2．社会支持量表3．婚姻质量问卷了解人格及认知方面的原因1.艾森克人格问卷(EPQ)2.16PF3.防御方式问卷(DSQ)4.MMPI了解情绪方面的问题：1.焦虑自评量表(SAS)2.抑郁自评量表(SDS)3.汉密顿抑郁量表(HEMD)了解智力、记忆问题1.韦氏智力测验2.比奈-西蒙测验。例1：X

X

X女性17岁，高一学生，其母陪来。曾有“心理障碍”史。现即将期中考试，又 出现一些“怪想法”，自述“心里难受”， 家长怕“犯病”而来咨询。喜欢看名人传记，喜欢“刨根问底”。曾经 给老师提过建议，如开展制作标本、航海模 型等活动，老师未采纳，因此感到伤心。现在经常要想一些无聊的东西，如反复想名 字的拼音是否正确，解决问题还有没有其他 的方法；有许多没有用的想法，为此烦恼。综上所述，求助者的问题属于一般心理问题， 为进一步明确诊断，要求做EPQ、SAS、SDS、 SCL-90四项检查，并对结果做出分析。EPQ:

E60

P65

N50 L40SCL-90：总分

77总均分：0.855阳性项目数：47阳性症状均分：47躯体化：0.333强迫症状：1.6人际关系敏感：0.556抑郁：1.0769焦虑：1.2敌对：0恐怖：0.2857偏执：0.667精神病性：1SDS：总分47分SAS：总分85分分析EPQ的结果中L分为40分，表明该生的 叙述及多项检查结果是可信的；SCL—90的多项指标都在正常范围内， 也与该生的心理生理临床表现相符；单项SAS的分值较高，是该生近来要面 对考试的一种焦虑状态的情绪反映。本例说明：在咨询过程中，将心理测验 结果、初步印象和咨询效果三者结合起 来相互验证，更有利于明确诊断。第三节

确定诊断或转诊1.正常与异常心理活动的区 分2.非精神病性心理紊乱进行 系统分类诊断3.对神经症的分类诊断和对 重性精神病的初步诊断第一单元正常与异常心理活动的区分1.选出典型的主导性的问题或 症状。2.依据判断正常与异常心理活 动的原则对上述问题进行定性 及鉴别。3.依据神经症和精神病诊断标 准进行比较、衡量并给出诊断。判断正常与异常心理活动的“三原则”1.主观世界与客观世界的统 一性原则。2.精神活动的内在协调一致 性原则。3.个性的相对稳定性原则。l.主观世界与客观世界的统一性原则。心理是客观现实的反映，任何正常心理 活动和行为，必须就形式和内容上与客 观环境保持一致性。人的精神或行为只要与外界环境失去统 一，必然不能被人理解。比如幻觉、妄 想。所谓“无自知力”或“自知力不完整”， 是一种患者对自身状态的反映错误或是 自我认知统一性原则的丧失。2．精神活动的内在协调一致性原则。人类的精神活动可以人为地分为知、情、 意等部分，实际上是一个完整的统一体。心理过程之间具有协调一致的关系，这 种协调一致性保证人在反映客观世界过 程中的高度准确和有效。某人一边用低沉的语调向别人述说令人 愉快的事，或是对痛苦的事做出快乐的 反应，这是心理过程失去了协调一致性 表现。3．个性的相对稳定性原则。每个人在自己长期的生活道路上都会形 成自己独特的个性心理特征。这种个性特征形成之后具有相对的稳定 性，在没有重大外界变革的情况下，一 般是不易改变的。如果在没有明显外部原因的情况下，这 种个性的相对稳定性出现问题，就要怀 疑这个人的精神活动是否出现异常。例1一位内向而又很追求完美、好胜心很强的大学 生，因刚刚失恋导致近期心情不好，并因此影 响睡眠和学习效率，自认为这样下去是“没出 息”的表现，想早日摆脱不良情绪的困扰。本例是在客观存在的“失恋”刺激下，而导致 了主观上的情绪紊乱。因为情绪是一切心理活 动的背景，所以所表现的工作学习效率下降是 可以理解的，表现了心理活动的协调一致。其表现也符合内向、追求完美好胜心强的个性 特点。本人对症状及其产生的因果关系有很好 的自知和理解并主动求治。因此本例的情绪变化是主导性症状，按“三原 则”判断应属于正常人的心理活动变化。例2XXX

女性

55岁。由女儿陪同前来咨询。她本来是一位仓库保管员，退休已3年。近两个月来，经常听见原来同事中的男 男女女，在她家窗外议论她，尤其是在 半夜2点左右说得最多，说她当保管员时太严格，了解单位一些违犯政策的事，现在有人要把她清除掉。叫来她干公安的女婿进行侦察，证明并 无此事，但她不能消除这种声音和恐惧 的心情。这种幻听的主导性症状反映了主、客观 不统一，显然是不正常的心理活动。与神经症和精神病诊断标准比较、衡量并给出诊断。1.是否违反了“三原则”2.是否“主动就医”3.是否有“自知力”4.诊断“重性精神病”，应及早 转诊。5.诊断“神经症”，可试做心理 咨询。例1X

X

X女性34岁中专毕业会计。近一年来，把每月的工资都拿去买衣服分送 给朋友，认为这是“希望工程”，当家人问 及此事时却断然否认，认为“做好事不应声 张”。给女儿写信：“天有不测风云，月有阴晴圆 缺。让我们在今后的日子里，在各自的工作 岗位上，好好做人，努力争取做一个21世纪 继往开来的优秀好人，一生平安，虽然我小 气，但我从不伤人，让我们携手并肩，向着 共同的目标奋进，好吗?”拒绝看病，拒绝治疗。日前曾被家人要求她 陪她的母亲去某医院检查身体，勉强到了医 院大门口，坚决不进，并乘机溜走。例2X

X

X

男性

20岁。从小内向、孤僻、拘谨、

学习刻苦，是个“循规蹈矩”的人。近年来， 不敢与人对视，尽量不外出，十分痛苦。自称一次在食堂排队买饭，感到身后女同事 的“胸部”碰了他一下，后边有人笑，晚上 反思认为那是笑话他耍“流氓”。此后，心中“有鬼”，见到那位女同事不自 在、脸红，见到其他男女同事也紧张不安， 总认为别人能从他的眼神里看出一些不正经 的想法。为此，影响了他的工作和生活，并出现失眠、 头痛、心慌等，多次去医院检查，没发现躯体 问题。第二单元非精神病性心理紊乱进行系统分类诊断1.识别主导性症状。2.确定其是否为心理问题。3.确定其是否为心理障碍。4.如果不属于心理问题或心 理障碍，应考虑是否为心理 疾病边缘。心理咨询分类系统心理波动心理紊乱心理疾病心理问题心理障碍心理疾病边缘来心理咨询的人心理问题是指那些在时间性质方面有近期发生而 不太可能持久的特点；问题的内容未泛化而只局限在引发事件 自身；其反应强度不甚剧烈并未严重影响思维 逻辑性的心理紊乱。属于这类精神紊乱的患者，在临床咨询 治疗中大量存在。例1

X

X

X

女性

24岁

已经与未婚夫登记，订于下月结婚。但现在有悔婚之意，十分痛苦不安并有 失眠、心慌等症状。经过咨询得知是最近见到了当年上大学 时心目中的白马王子，当时未敢表露心 意，此时相遇后对方向自己表露爱意， 问能不能挽回。例2X

X

X

女性

54岁

某单位领导，丈夫于 两个月前，因车祸去世。自述现在痛苦、悔恨，因当时家中有事， 就打电话要他提前赶回来，而遭遇不幸。现在不能上班，并有失眠、头晕等症状， 但能料理生活，也能正常接待同事来访。称这一突然发生的事故实在不能让人接 受，何况还与她自己有关，如果是劝别 人，她也能讲出一大番道理。但事情发生在她自己身上，要说服她自 己就不那么容易了。自述总要经过一段 时间才能缓过来。心理障碍是指初始反应剧烈、持续时 间长久、内容充分泛化自身难以克服的精神负担。由于长期的精神折磨，有时 伴有人格缺陷。例1X

X

X

男性

51岁

大学文化。1966年“文革”开始，在一次会议上发言 时因口误被批判，险些被打成反革命。从 那时起，再不敢当众讲话，任何公开场 合说话都要事先拟好文稿。1968年，一次军宣队组织大家吃忆苦饭， 吃过忆苦饭后座谈感受。军宣队问他忆

苦饭的味道如何，他说实在难以下咽。

为此，军宣队批评他缺乏劳动人民感情， 他顿时紧张起来，生怕再挨批斗。第二天在斗私批修会上检查思想，表示应迅 速转变情感，说忆苦饭好吃。有人又说：

“认为忆苦饭好吃就是立场问题，那是认为 旧社会劳动人民受压迫不深，生活不苦，是 站在剥削阶级立场上说话。”听了这话后， 更加紧张，晚上难以人眠，反复权衡应怎样 表态为好，他想立场问题比情感问题严重， 所以还是认为忆苦饭不好吃罪过轻些；又想，军宣队是毛主席派来的，应和他们保

持一致，所以要承认忆苦饭好吃。就这样，

好吃还是不好吃的问题想了一夜。第二天别

人再没提及这个问题，但他总觉得事情没完， 自己的思想斗争也无法休止。从那时起，任何场合再不敢表态，会上 非发言不可时，一定先照报纸社论拟好 稿。打倒“四人帮”以后，政治空气缓 和了，渐渐忘却了这件事，前不久被领 导委以重任，担当宣传干部，在宣布任 命会议上，突然要他讲几句话，表一下 态，在兴奋紧张的情况下，突然又想起 当年上台挨批的情景，全身出汗，几乎 休克。后来，不仅大会上不能讲话，在小的座

谈会上也不能讲话，最近一段时期里，

不敢参加任何会议，一想到明天有会，

就一夜睡不着觉，有恐惧感，多次就医， 诊断为“神经官能症”。例2

X

X

X

男性

49岁

大学文化。1968年，有一次发现他爱人不在家，等了 很久也不见回来，直到第二天早晨才见 妻子从外边回来。妻子说东北有位同学 来，俩人多年不见，到街上随便走走，天 晚了没公共汽车，便在街上坐了一夜。他 对此事很不满意。后来妻子提出离婚，他问原因，妻子说 了实话，原来妻子有了外遇。他也没再 深问便同意了。离婚这件事对他刺激很大，因为还有个 女儿妻子也带走了。他一个人孤单地生活了两年多，就在这 个期间，不知在什么时候突然产生了一 个想法，觉得男女在一起说话，内容肯 定不正当，后来一上街看到一男一女单 独在一起时就觉得，要么是夫妻，要么 是恋人，如果年岁大些，又不像夫妻的 便肯定是在搞不正常关系。再往后，只要见到一男一女在一起，他

心里就想，这俩人不是正经人。有时在

单位，看到办公室有一男一女坐在那儿， 心里也产生这种想法。他从来不议论任何人，这种想法也没对 别人说过，只是自己这么想。想到这种 事的时候很气愤。他也企图改变自己这 种习惯，但都失败了，所以常常一人呆 在家里不出门，免得看到这种情况。他后来又结过一次婚，但有了这种想法， 就不愿意让他妻子和别的男人说话，对 此妻子很有意见，后来又离了婚，他也 怕再产生麻烦，至今还是孤身一人。最近有同事建议他再结婚，他也考虑到 这种必要性，但又怕这毛病影响感情， 所以想先解决这个毛病，然后再说结婚 的事。心理疾病边缘已接近精神疾病的边缘状态，或者它 本身就是某种精神疾病的早期阶段。反应强烈，严重干扰了某些方面的正 常思维逻辑，往往呈现偏执或人格与 行为的偏离。持续时间较久，内容一再泛化，紊乱

内容与原始精神刺激的内容相距较大。有时，患者伴有不典型的妄想或偶然 出幻觉。例1

X

X

X

男性

41岁

大学文化。能正常工作，但长期不敢回家，觉得妻子身

上有射线发出，使自己浑身难受，紧张出汗。 开始时，不能与妻子同在一室，后来不能见

面，再往后听到妻子的脚步声就浑身发抖。记得是三年前，有一次他在朋友家喝酒，醉 了。当晚有一次性生活，出了许多汗，有点 像虚脱。第二天看中医，诊断说大汗亡阴，虚症，要

好好治疗，要节制房事。过一段时间分居了。开始分居时还是在一起吃饭、看电视，但其 妻在旁边时他仍浑身不舒服，后来夫妻就不 能在一起看电视，但见面说话还是可以的。再往后连见面他也怕，所以只好他先 回家做饭吃饭，他吃完饭走后妻子才 能回家，有事只能让孩子传达信息。这样生活了一年多。最近，更严重了， 如果他在家，即使妻子在另外房间里 也不敢大声说话，每当他听到妻子讲 话也害怕，甚至听到妻子的脚步也害怕 。理由是觉得妻子身上有放射线能伤害 他。他能感觉到，妻子和孩子都感觉 不到。妻子去有关单位做过检测，什 么放射物质都没有。”例2X

X

X

女性

22岁

初中文化

待业。患者5岁时，父亲因有外遇和母亲离婚。 母亲再次结婚后，跟母亲和继父一起生活，家庭基本和睦。自幼学习很好，老师也很喜欢。初中 时，老师很喜欢她，做社会工作也很 积极。有一次打扫卫生，有一堆土没 有人收，老师错怪是她的责任，批评 了她，当时觉得很委屈，哭了一场， 但此事没和任何人讲只是闷在心里。不久，和老师的关系不太好了，觉得 班里的同学也躲着自己。后来突然闻到自己的脚有一种怪味。 心想，可能是别人觉到我的脚有怪味 而不愿意与自己接近。去医院治疗，医生说是心理作用，脚 没有任何病。自己不甘心，上街买各 种药洗脚，但自己还是能闻到脚的怪 味。现在待业，几次别人介绍工作也不敢 去。因为怕脚的气味影响别人，招致 别人的讨厌。心理紊乱的分型与比较心理问题 心理障碍心理疾病边缘时间近期发生

而不太持久持续时间长久持续时间较久内容未泛化局限在引发事件自身充分泛化一再泛化紊乱内容与刺激内容差距较大反应强度不甚剧烈未严重影响思维逻辑性强烈自身难以克服强烈

严重影响思维逻辑性人格缺陷有时伴有没有往往伴有幻觉妄想没有没有可能有第三单元

对神经症的分类诊断和对重性精神病的初步诊断1.识别不同神经症的主导症状， 做出初步诊断。2.识别重性精神病的核心症状， 形成初步诊断。3.详见《常见心理障碍的临床 分类》第四节深入探索

病因诊断♦1.心理问题的生物学原因♦2.心理问题的社会性原因♦3.寻求引发心理与行为问题的认知因素第一单元心理问题的生物学原因1.明确求助者是否有躯体疾病。2.如有躯体疾病，应探讨疾病与心 理行为问题之间有无因果关系。3.考虑生理年龄对心理行为问题形 成的影响。4.考虑性别因素对心理行为问题形 成的影响。生理与心理的关系(身心反应)心理因素会导致生理功能方面的变 化生理功能的改变，也会引起心理活 动的改变对生理活动的改变未陈述或一带而 过，可能是求助者在这方面的无知 而忽略，或涉及某些隐私而回避例1X

X

X男性12岁，某县城的初一学生。家长发 现儿子考上初中后，学习吃力，成绩下降。自诉：头痛、头晕，上课注意力不集中。自己 虽经努力不能克服，且每节课的后半部分加重 由于该生这一年来迅速发育，长得较高，被安 排在班里后排的座次，症状加重。考虑到视觉疲劳的因素，又考虑到在当地县城 所购的近视眼镜可能质量有问题，遂请他去正 规医院找眼科大夫检查，最后证实有较重的屈 光不正，改佩合适的眼镜后症状消失。例2X

X

X女性19岁。近2年来心情不好，时常哭 泣，学习成绩下降。该女生称不可能有男人喜欢她。称有一次洗澡 时，有位女同学说她的下身较特别，当时未在 意，但次日发现有的男同学在背后窃笑，认为 可能是那位女同学说出了她的隐私，感到伤心 怕以后不能嫁人。请妇科医生检查，发现一侧小阴唇稍大，合并 有阴道炎症。进一步询问，该女生有经常触摸 一侧小阴唇的行为，又因不注意卫生而引起白 带多，下腹疼痛。只觉得症状日渐加重，加重 了心理压力。躯体疾病所致心理行为异常情感障碍综合征；解离、转换综合征；神经症样综合征。[症状标准]1、有躯体、神经系统及实验室检查证据；2、有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的 躯体疾病，并至少有下列1项：智能损害综合征；•精神病性症状；遗忘综合征；人格改变；意识障碍；[严重标准]日常生活或社会功能受损。[病程标准]精神障碍的发生、发展，以及病程与原 发器质性疾病相关。[排除标准]缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性 物质）引起的足够证据。生物年龄对心理行为的影响儿童尿床不会成为心理负担， 但对成人来说就会引起高度的 焦虑。大学生谈恋爱已得到默认，中 学生则必须说不。老年人打牌、下棋、看电视应

该鼓励，其他人则应适而可止。儿童的心理障碍特点心理障碍可由一个恐怖电影镜 头的惊吓产生，却很少由小朋 友之间打架而形成。家庭不和是儿童心理障碍的常 见原因。心理障碍多以行为障碍为主， 如多动、缄默、多余动作或退 缩行为等等。例1X

X

男性

10岁，小学3年级学生。自幼 聪慧，两岁半能讲很多话，但胆小、敏 感，一人不敢在家。晚上必须妈妈陪在 身边才可入睡。7岁时，父母离异，与其父一道生活， 因思念其母，常跟其父闹别扭，不好好 吃饭，在学校惹事。开始时其父还管一管，后来其父兴趣转移，就放手不管了。近一年来，学习成绩很差，经常偷拿家 里的钱10元、20元不等，多次外出流浪 不归家，少则3-5天，多则10天半月。老年人的心理特点倾向回忆往事，不愿展望未 来。情绪较低沉。需要比较现实，有事可做即 可。孤独感常见。性别对心理行为的影响♦对象的选择♦“失贞”问题♦“更年期”的变化第二单元心理问题的社会性原因1.了解相关生活事件、人际关系 及所处的生存环境。2.探讨求助者的临床表现与社会 生活事件的关系。3.分析社会文化(如道德、风俗、 习惯等因素)与心理障碍发生的关 系。例1X

X

X男性38岁某剧团的编剧。本来在省城工作、生活的挺好。在妻子、女 儿不同意调回的情况下，执意要调回老家。回去后，工作不对口，原来特长不能发挥。 与父母同住在一处很小的房子里，冬天没有 取暖设备。正在后悔想再调回省城之际，妻 子提出了离婚的要求。而原剧团已调入新编 剧，对他的调回请求不搭理。一年来，感到人世炎凉，自尊心受伤害。悔 恨、失望、痛苦、失眠、吃不下饭、胸闷等 交织在一起。有时还想一死了之，但又撇不 下父母。来询时来回走动，搓双手，请求一支支吸烟。分析本例诊断为“焦虑、抑郁混合状态”。在所获得的临床资料中，未发现相关的

躯体和认知因素与临床表现有因果关系。其焦虑和抑郁情绪直接与接二连三的负 性社会生活事件有关，应用“社会适应 量表”测定其频率和程度有较高得分。其社会支持系统的不利因素当然也起了

“雪上加霜”的作用。例2X

X

X女性30岁未婚大学文化。因工作关系，经常与主管一起出差，日常生

活中接触较多。某日，主管的妻子突然怀疑

她与主管关系不正常，并找到单位领导吵闹， 在群众中散布对她人格有侮辱的言语。主管

本人由于惧内，不敢站出来替她辩解。她的父母得知此事后，不但不同情，反而施

加压力，要与其断绝关系。她感到内外交困， 没有人理解她。近一周来，感到头昏、头痛、失眠、胸闷、 记忆减退，有时出现不自主的痛哭，有时出 现自杀念头。分析该例患者的各种症状都与社会因素有关。患者的原来的人际关系(包括亲子关系) 和社会生活发生了突然的巨大变化，使 她无法承受。对一个未婚女子来说，在中国的社会习 俗中，这种变化是致命的打击。社会的舆论以及对她的态度，与她原有 的自我评价有天壤之别，为此情绪上的 强烈反映虽然有其内在的个性基础，但 导致心理极度紊乱的直接原因却是社会 关系的急速改变、社会舆论和不公平的 对待。第三单元寻求引发心理与行为问题的认知因素1.查看其认知能力和成长中有无错误观念产生2.对现实问题有无误解或错误评价。3.内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对 事的持久偏见事例。4.记忆中有无持久的负性情绪记忆。5.思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良 的归因倾向。6.经验系统中存在的不利因素(老眼光)。7.人生价值观方面的问题。8.是否有心理发育停滞。例1：