心房颤动的抗凝治疗课件

心房颤动的抗凝治疗房颤：一个严重的临床问题60岁后每10年增加1倍GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-2375第四军医大学唐都医院房颤的主要危害临床症状心功能（心动过速性心肌病）

栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）▼

5倍于正常人,占缺血性脑卒中的19%▼阵发性和慢性同样危险第四军医大学唐都医院血栓栓塞-最大的问题和威胁

血栓栓塞：房颤最大的威胁卒中1年死亡率卒中患者严重致残率（％）房颤卒中的致死致残率高Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764第四军医大学唐都医院房颤本身导致一种血栓前状态（Prothromboticstate,PTS），是独立于其病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小与左室功能以外的一种状态。房颤易发脑卒中的机制D-Dimer↑纤维蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑(1)高凝血低抗凝(2)低纤溶(3)血小板活化(4)血管内皮损伤AF第四军医大学唐都医院房颤易发脑卒中的机制血流动力学异常：心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞。第四军医大学唐都医院150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分的异常是血栓形成的三要素。房颤易发脑卒中的机制1．血管壁受损（机械、感染、化学、免疫、代谢）

2．

血液成分改变（如血小板数量、功能，凝血因子，血黏度等）

3．

血流状态变化（缓慢、停滞、旋涡形成）。血栓形成房颤常伴有器质性的心脏血管病变，血流淤滞，血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。第四军医大学唐都医院房颤卒中的危险因素危险因素相对危险度（RR）既往脑卒中或TIA发作（Stroke）2.5糖尿病(Diabetesmellitus)1.7高血压(Hypertension)1.6心衰(Chronicheatrfailure)1.4年龄(Age)1.4(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)根据荟萃分析的资料，提出了CHADS2计分第四军医大学唐都医院近期心衰史CHF1高血压病史HP1≥75岁AGE1糖尿病DM1脑卒中TIAStroke2卒中危险分层

CHADS2

计分(非瓣膜病房颤)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870危险因素

记分CHADS

2计分年卒中率(%)CHADS2≥1，华法林第四军医大学唐都医院房颤卒中预防药物治疗

抗凝

抗血小板非药物治疗

左心耳堵闭外科结扎LAA恢复并维持窦性心律第四军医大学唐都医院房颤的抗栓药物治疗肝素抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物单个抗血小板药物华法林直接凝血酶抑制剂第四军医大学唐都医院02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96

CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90总计68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001Controls

Warfarin华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-analysis）

华法林试验名第四军医大学唐都医院缺血性脑卒中发生率

68%

（女性84％，男性60％

）病死率

33%复合终点事件

48%

（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）临床试验的荟萃分析结果：华法林华法林第四军医大学唐都医院阿司匹林预防血栓栓塞作用AFASAK试验：阿司匹林（75mg/d）与安慰剂组比较无差别EAFT试验：阿司匹林（300mg/d）使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义SPAF试验：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事件的发生率下降42％（

3.6％vs6.3％，p=0.02）单个抗血小板药物第四军医大学唐都医院Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501阿司匹林VS华法林：荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年

华法林使卒中减少:36%ASAvs华法林第四军医大学唐都医院Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501阿司匹林VS.华法林：荟萃分析结论

监测调整剂量的华法林和阿斯匹林可减少房颤卒中

华法林较阿斯匹林更有效

抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小ASAvs华法林第四军医大学唐都医院AF患者年中风发生率约4%每1000例AF患者口服抗凝药物每年可预防25例中风，其中可预防12例致残、致死性中风每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可预防10例中风

第四军医大学唐都医院复合抗血小板药物？ACTIVE-W试验6706例至少有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷VS华法林（INR2-3）主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同平均随访1.28年，因有明确的证据显示，口服抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试验本试验的结果表明：在预防脑卒中高危的AF患者发生血管事件方面,口服抗凝药优于双重抗血小板治疗。复合抗血小板药第四军医大学唐都医院联合应用抗凝药及抗血小板药？

SPAFⅢ试验：

入选：n=1724（680例无危险因素，1044例至少1个危险因素）分组及结果：低危组：阿司匹林325mg/d----ongoing高危组：常规华法林治疗组（调节INR2~3）：中风发生率1.9%低剂量华法林+阿司匹林325mg/d：中风发生率7.9%

该组试验提前终止主要终点事件联合用药组均高于华法林组抗血小板药+华法林第四军医大学唐都医院FFAACS试验（随机双盲安慰剂对照）入选：有卒中史、>65岁的房颤患者，n=157法国49个医学中心，平均随访0.84年（提前结束）华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂VS.华法林＋阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率：华法林＋阿司匹林组：13.1%

华法林组：1.2%

联合应用抗凝药及抗血小板药？

联合应用抗凝药及抗血小板药：增加出血并发症。第四军医大学唐都医院房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林＋阿司匹林—IIb类适应证注意出血并发症房颤合并冠心病时第四军医大学唐都医院低分子量肝素急诊时院外自行注射低分子量肝素，与择期心律转复联合使用可以减少患者费用ACC/AHA/ESC指南2006肝素第四军医大学唐都医院直接凝血酶抑制剂XimelagatranSPORTIF系列研究固定剂量不需监测INR起效快肝毒性出于安全考虑，所有Ximelagatran的相关临床研究在2006年初终止直接凝血酶抑制剂第四军医大学唐都医院研究中的新口服抗凝药物：需临床试验证实

新口服抗凝药的作用靶点

新口服抗凝药与华法林的比较:固定剂量，无需监测，半衰期短Circulation2007;116:131-133;第四军医大学唐都医院ACCP7指南年龄危险因素建议<65岁无阿司匹林/No有华法林65-75岁无阿司匹林或华法林有华法林>75岁所有病人华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest2004;126;429-456第四军医大学唐都医院ACC/AHA/ESC2006指南第四军医大学唐都医院华法林应用的一些问题第四军医大学唐都医院华法林：作用机制华法林（苄丙酮香豆素）香豆素类口服抗凝药。通过阻断维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发挥作用。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ半衰期分别为72、4-6、18-30、48小时，故华法林一般在最初给药后2天起效。第四军医大学唐都医院华法林：药代动力学半衰期个体差异极大，平均为35-45小时。在血液中97-99%与白蛋白结合，仅游离部分具抗凝作用；在肝脏经P450羟基化，经肾脏排除；任何影响华法林和白蛋白结合以及影响P450功能的情况都影响华法林作用强度遗传因素在一定程度上决定每个个体的华法林代谢特征。第四军医大学唐都医院影响华法林作用强度的常见药物增强抗凝：可达龙、奎尼丁、阿司匹林、非甾体类抗炎药、广谱抗生素、大量饮酒、Vitk摄入减少。降低抗凝：青霉素类、利尿剂、口服避孕药、Vitk摄入增加。第四军医大学唐都医院评价华法林作用的指标---

INR（WHO-1983）PT（凝血酶原时间）：稳定性差，影响因素多。INR（国际标准化比值）：国际标准相同，容易监测，稳定性高。INR值和抗凝治疗的栓塞或出血并发症相关性远优于PT。公式：INR=[患者PT值/标准混合血浆PT值]ISI；ISI为国际敏感指数。第四军医大学唐都医院华法林的不良反应出血皮肤或其他组织坏死过敏、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、头痛、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等第四军医大学唐都医院INR过高的处理措施根据情况可采取如下措施华法林减量或停药；摄入维生素K（口服or

静脉）；输入凝血酶原复合物or

新鲜血浆。第四军医大学唐都医院华法林抗凝强度的确定－合适的INR治疗范围？出血栓塞第四军医大学唐都医院INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症的关系第四军医大学唐都医院INR的合适范围ACC/AHA/ESC2006第四军医大学唐都医院华法林应用注意事项可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大用药后第3、7日必须测定INR，此后1个月内每周测定1次INR；达到目标值并稳定后，逐渐过渡到每月检查1次INR。头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测忌易受伤的运动食物相对固定,忌中草药及茶大手术5-7天前停,拔牙提前3天停……第四军医大学唐都医院华法林的溶解血栓作用左房血栓溶解率高达81.8％～89％。华法林溶栓的机理尚不甚清楚，目前认为主要是凝血系统被抑制后，纤溶活性相对增强使血栓消失。第四军医大学唐都医院

复律前抗凝房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的血管壁损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件。

Bjerkelund和Orning在一前瞻性队列研究发现，电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3％，接受抗凝组降低至0.8％。第四军医大学唐都医院复律后抗凝房颤转复为窦性节律后会出现左房和左心耳的暂时性机械功能障碍，称为“心房顿抑”（atrialstunning），可发生于房颤自然转复、药物转复或电转复以及射频导管消融后，可引起：*心房收缩功能减退，心室舒张充盈期减少，可诱发或加重心力衰竭*心房内血栓脱落和栓子形成第四军医大学唐都医院房颤复律（药物复律或电复律）的抗凝治疗房颤≥48H或未知