心脑血管药理食管癌放疗增敏-课件

心脑血管药理食管癌放疗增敏描述旧TNM分期建议TNM分期无纵隔淋巴结转移胸壁侵犯伴SST距离隆突小于2cm中央型肿瘤伴局部侵犯同一肺叶转移结节恶性胸水T3N1T4N0-1T4N0-1T4N0-1IIIaIIIbIIIbIIIbT3N1T4No-1T3N0T3N1M1aIIIaIIIaIIbIIIaIV伴有纵隔淋巴结转移同一侧纵隔淋巴结转移同一肺叶淋巴结转移中央型肿瘤伴局部侵犯对侧或锁骨上淋巴结转移T1-3N2T4N2T1-4N3IIIaIIIBIIIBT1-3N2T3N2M0T4N2M0T1-4NIIIaIIIAIIIBIIIBJCO200725313-8InductionChemoradiationandSurgicalResectionforSuperiorSulcusNonSmallCellLungCarcinomas:LongTermResultsofSouthwestOncologyGroupTrial9416(IntergroupTrial0160)目的：

探讨术前化放疗综合治疗是否能提高肺尖癌治疗疗效传统放疗加手术的疗效：病理完全缓解率为50%5年生存率为30%病人基本资料：1995年4月-1999年11月，110例性别：男Vs女76Vs34；平均年龄56.2(36-77)岁一般情况评分：0-1Vs2108Vs2T3VsT4:78Vs32T3-4N0-1M0肺尖癌（无纵隔锁骨上淋巴结转移）N=110DDP50mg/m2D1,8,29,36;VP1650mg/m2D1-5,D29-33放疗180Gy*5周（总剂量45Gy）3例死亡N=104（92%）（1例PD，2例未完成治疗）诱导治疗后2-4周重新分期CR,PR,SD(N=95,(86%))疾病进展手术切除（N=88,(80%)）拒绝手术或不能耐受（n=6）出研究计划2个疗程化疗（49/60完成化疗）随访随访指标生存起点相对危险度P值性别（男V女）初次登记1.14.63T分期（T4VsT3）初次登记1.31.30病理反应（镜下残留VsCR）手术2.12.04病理反应（大体残留VsCR）手术2.15.04结论：能显著提高手术切除率和病理缓解反应率局部控制率和总生存率较历史对照显著提高。治疗副反应较小，临床可行治疗失败原因：

远处转移为主要，其中尤以脑转移为多见以脑转移为唯一转移灶占41%（19/57）局部复发为10例治疗副反应：

肺炎为最常见术后并发症，占13.6%2例（2.3%）患者出现围手术死亡，JClinOncol2008;26:644-9目的：评价化放疗加手术治疗肺尖癌的疗效。材料和方法：病理确诊的肺尖癌，但排出了远处转移、胸水和纵隔淋巴结转移者。MMC8mg/m2,VDS3mg/m2D1,D8，DDP80mg/m2。针对肿瘤瘤床或(部分包括锁骨上淋巴结转移灶）。放疗在每治疗周期第二天进行。结果：1995年5月到2002年11月，76例患者进入本研究。75例病人被完全切除。化疗可以被较好耐受。51例患者接受了手术切除治疗。12例病人达到病理完全缓解。3年生存率45%；5年生存率45%结论：经过诱导化放疗后再手术生存疗效较好。AnnThoracSurg2008;86:368-375目的：根据SEER数据库资料分析T4手术治疗方法和疗效变化。材料和方法：1992到2002年，SEER数据库中伴T4的IIIbNSCLC进入本分析结果：13077例T4的IIIbNSCLC进入分析。其中接受手术1177例，占9%。纵隔镜使用率20%并无随时间变化而变化纵隔淋巴结清扫术从10%提高到29%（P<0.001）。新辅助治疗从4%提高到8%（P=0.04）5年生存率从15%提高到35%。死亡危险性随着以下因素增加而增加：年龄；肿瘤大小；N2/N3；亚叶切除。纵隔淋巴结清扫和使用新辅助治疗能提高疗效。结论：部分T4患者可以选择手术作为初始的治疗方法。AnnThoracSurg2008;86:1065-75目的：回顾性分析T4非小细胞肺癌手术切除后疗效及副反应材料和方法：1981到2006年，271例T4NSCLC进入本研究。其中肺尖癌：例；隆突受侵：92例；上腔静脉受侵：39例；其他：14例。结果：手术死亡率为4%，副反应率为35%。总OS：38.4%其中肺尖癌：36.6%；隆突受侵：42.5%；上腔静脉受侵：29.4%；其他：61.2%。多因素分析：淋巴结和远处转移；手术切除程度和锁骨下动脉侵犯与否是影响预后的主要因素。结论：在高水平的医院，即使T4N0-1，手术切除后仍能获得满意治疗结果。病人数5YOS备注Port15348%肺叶内含BAC或不同病理类型患者剔除，肺叶内结节数目多少不影响预后Trousse25648%若N1-35yOS30%1AnnThoracSurg2007;83:397-4012EurJCardiothoracSurg2008;33:99-103同一肺叶内播散手术后疗效N2亚组病人数5年生存率(%)微小N235429.5一站24434多站7811临床N23327一站1188多站1223注:微小N2,淋巴结直径<10mm,手术后病理确诊或淋巴结直径>10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.III期N2患者异质性

JCO2000182981N2的亚型：1）IIIa1:仅在术后病理确诊2）IIIa2:术中病理确诊单组N2淋巴结转移3）IIIa3:术前病理确诊N2淋巴结有单组或多站转移，但转移的淋巴结无固定4)IIIa4:N2呈大块状或多站转移，转移的淋巴结固定。大块状N2定义:无统一的（CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）

SeminOncol1997;24:429–439chest2003123(1)202-220局部晚期NSCLC定义Ⅲa3-4/Ⅲb（排除湿性IIIb）

Operable(Ⅲa3):

Inoperable(Ⅲa4/Ⅲb):INT0139临床研究KPS70-80Vs90-100T1VsT2VsT3分层随机DDP50mg/m2D1,D8,D29,D36VP1650mg/m2D1-5,D29-3345Gy/25次，D1开始手术持续放疗致61Gy两个疗程EP两个疗程EP诱导化疗胸部放疗无进展者Lancet2009374379-386Lancet2009374379-386结论：化放疗联合治疗加和不加手术均可以作为IIIa(N2)治疗的选择。无瘤生存率总生存率JNatlCancerInst2007;99:442–50.治疗流程RandomizedControlledTrialofResectionVersusRadiotherapyAfterInductionChemotherapyinStageIIIA-N2Non–Small-CellLungCancer（EORTClungcancergroup）登记病人582例（3例因缺乏知情同意而剔除）247(43%)例病人出组PD或SD175例治疗副反应或拒绝37其他35例332例（57%）进入随机分组依据诱导治疗效果，病理类型和研究中心分层放疗组165例手术组167例放疗154例（93%）手术154例11例病人未接受放疗3例手术，8例拒绝放疗13例病人未接受手术5例放疗，8例拒绝手术结论：对于IIIaN2患者，诱导治疗有效者，手术较放疗并未增加治疗效果。考虑到低治疗副反应和死亡率，局部治疗宜采用放疗。局部晚期NSCLC综合治疗策略Operable(Ⅲa3):Inductionchemo

RTOrdefinitiveconcurrentchemoRTNoprogression:Surg

CT

RTProgression:RT

CTDefinitiveconcurrentchemoRTINT0139Lancet2009374379-86EORTC08012JNCI200799442–50JClinOncol25:1698-1704,2007InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupB中位生存期：A组12个月B组14个月P>0.05DDP(50mg/m2)＋VP-16(50mg/m2)同步放疗泰索帝巩固化疗Gandaraetal,ASCO2005,Abstract7059DDP(50mg/m2)＋VP-16(50mg/m2)同步放疗EP巩固化疗SWOG9019（50例）SWOG9504（83例）IIIb期NSCLC病人：S9504与临床试验S9019历史对照S9504:83例病人，中位年龄60岁，TNM情况：T4orN3，PS0–2S9019:50例病人，中位年龄58岁，PS0–2中位生存时间26个月15个月放疗(59.4Gy,1.8Gy/次)VP-16(50mg/m2)d1–5,29–33DDP(50mg/m2)d1,8,29,36

观察组

Hanna,etal,ASCO2007Abs7512Minaetal:ASCO2008Abs7519RHOGLUN01-24/USO02-033Docetaxel75mg/m2Q3w*3分层因素:PS0/1Vs2IIIaVsIIIbCRVsnon-CR（无进展患者参与随机分组）中位生存时间(月)3年生存率(%)观察组24.1(18.0-34.2)27.6%泰索帝组21.5(17-34.8)27.2%同步化放疗CombinedchemoradiotherapyregimensofpaclitaxelandCarboplatinforlocallyadvancednonsmallcelllungcancer:ArandomizedphaseIIlocallyadvancedmulti-modalityprotocolCT→RTCT→CCRTCCRT→CT中位生存1312.716.3中位PFS9.06.78.71年生存率57%53%63%3年生存率17%15%17%JCO200523(25)5883-5891Inoperable(Ⅲa4/Ⅲb):RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrentInductionCT?Consolidation?

联合优于单纯放疗：Finnish，NCCTG，CALGB，IGR-French同步优于序贯：RTOG9410，WJCOG同步前后新和辅助价值：CALGB39801，SWOG90199504,HOGLUN，Lamp局部晚期NSCLC综合治疗策略14（n=716)17（n=709)何谓最佳综合治疗模式？两种综合性治疗的中位生存期比较AnnOncol200617473-832年OS提高4%局部晚期NSCLC

局部控制↑远处转移↓最佳综合治疗策略的探讨个体化治疗手术参与指证手术技术改进放疗技术改进靶区精确确定缩小PTV边界放疗计划设计时间剂量分割探索新的化疗药物应用靶向药物治疗应用局部晚期NSCLC治疗的认识我们所知道的：

1）化放疗同步治疗为标准治疗化疗药物为铂为基础两药联合2）高剂量/大体积放疗=高副反应3）累及野放疗疗效~广泛野放疗疗效我们所不知道：

1）放疗剂量>60Gy，放疗疗效是否一定提高2）与放疗同步的最佳化疗药物3）高强度和高投入的新放疗技术是否能使患者获益4）诱导和辅助化疗的价值？5）第3代药物（分子靶向药物）与放疗的疗效？6）老年和临界KPS患者治疗？7）PCI价值？放射治疗何时用？IJROBP2007Nov15;69(4):993-1000

结论：在无肺不张和阻塞性炎症存在条件下，放射治疗靶区建议按照化疗前大小确定37%26%3%V20MVP*2VP*1CHARTJClinOncol25:1698-1704,2007InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupBJClinOncol25:1698-1704,2007结果：最大治疗副反应（>=IV级的）A组26%，B组40%中位生存期：A组12个月B组14个月结论：1）诱导化疗增加了副反应未提高疗效2）两组疗效均较差，需要审视该综合治疗化疗方法InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupBSWOG9504JClinOncol21:2004-2010,2003JClinOncol26:2450-2456,2008MS：26个月MS：23个月35个月CombinedchemoradiotherapyregimensofpaclitaxelandCarboplatinforlocallyadvancednonsmallcelllungcancer:ArandomizedphaseIIlocallyadvancedmulti-modalityprotocolCT→RTCT→CCRTCCRT→CT中位生存1312.716.3中位PFS9.06.78.71年生存率57%53%63%3年生存率17%15%17%JCO200523(25)5883-5891同步化放疗推荐（NCCN2009）1、Cisplatin50mg/m2D1,8,29,36VP1650mg/m2D1-5,29-33同步放疗剂量61Gy（常规分割）2、Cisplatin100mg/m2D1,29Vinblastine5mg/m2weekly*5同步放疗剂量60Gy（常规分割）3、Paclitaxel45-50mg/m2weeklyCarboplatinAUC=2同步放疗剂量63Gy/7周/34次（category2B）同步化放疗（国内）Vp1650mg/m2d1-5,DDP50mg/m2d1,d8Q28Docetax65mg/m2D1,D22,DDP65mg/m2D1,D22Docetax20mg/m2QW*6w,DDP20mg/m2QW*6Paclitax45mg/m2Qw,CarpolatinAUC=2Qw力比泰顺铂同步放化疗对不可手术IIIA/B期NSCLC的I期临床研究BradeAMetal;JClinOncol2008,26:Suppl.Abs.7550.剂量(n=13)力比泰mg/m2顺铂mg/m21300D125D1-32400D13500D14500D120D1-5RR=12/13剂量4推荐为II期临床研究所有病人均接受VB12、叶酸和地塞米松力比泰顺铂联合同步放疗后多西他赛巩固治疗III期NSCLC的II期临床研究

PC+XRTDGadgeelSMetal;JClinOncol2008,26:Suppl.Abs.7569.

PC+XRTDGadgeelSMetal;JClinOncol2008,26:Suppl.Abs.7569.

疗效毒性入组(n=17)同步放化疗力比泰500mg/m2+顺铂 每3周/三周期放疗66Gy多西他赛75mg/m2 每3周/三周期生长因子支持治疗RR(%)53%9/17肿瘤缩小23%4/173度中性粒细胞减少64度血小板减少13度肾衰23度肺炎13-4度食管炎0PC+XRTD研究结论力比泰顺铂同步放化疗后多西他赛巩固治疗是III期NSCLC可行治疗方案该研究入组仍在进行中所有病人均接受VB12、叶酸和地塞米松MAPKMEKGenetranscriptionCellcycleprogressionPI3-KRASRAFSOSGRB2PTENAKTRKpYRpYK增殖生存/抗凋亡血管生成转移DNAmycMyccyclinD1CyclinD1JunFosPP抗放疗和化疗络氨酸蛋白激酶IressaTarceva抑制EGF,TGFC225,h-R3CALGB30405

ConcurrentCarboplatin,Pemetrexed,andRadiationTherapyfollowedbyCarboplatin,PemetrexedwithorwithoutCetuximabforpatientswithunresectableStageIIINonSmallCellLungCancerRANDOMIZEArmAArmBCarboplatinAUC6q3weekx4Pemetrexed500/mg²q3weekx8XRT–66Gyover7weeksCarboplatinAUC6q3weekx4Pemetrexed500/mg²q3weekx8XRT–66Gyover7weeks +Cetuximab400mg/m²loadingand250mg/m²weeklyduringRTARandomizedPhaseIITrialRTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)+/-C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2N2和部分IIIbNSCLC入组同步化放疗（NP+1.5GyBID）继续非手术治疗组总剂量提高到65-71GyIntensifiedhighdosechemoradiotherapywithinductionChemotherapyinpatientswithlocallyadvancednonsmallcelllungcancer-safetyandtoxicityresultswithapropspectivetrialMS:29个月;生存率2年50%，3年31%。结论：诱导化疗加上同步化放疗是副作用可以接受的,疗效较历史对照提高。RadiotherOncol.2009May10.[Epubaheadofprint]目的：观察诱导化疗+加速分割放疗的疗效的临床II期试验材料和方法：40例临床III期患者进入本研究。所有患者均接受三个疗程化疗后给予加速分割放疗（CHART）。放疗剂量为56Gy/36次，12天结果：急性治疗副反应轻微，无明显后期损伤出现。全组中位生存期15.7个月。2年生存率28%结论：鉴于治疗副作用小，疗效与同步化放疗的接近，因此建议有必要开展III期研究比较此治疗模式与标准同步化放疗疗效。APhaseIItrialofinductionchemotherapyfollowedbycontinoushyperfractionatedacceleratedradiotherapyinlocallyadvancednonsmallcelllungcancerAPhaseIIstudyofsynchronousthree-dimensionalboosttothegrosstumorvolumeforpatientswithunresectablestageIIInonsmallcelllungcancer:ResultsofKoreanRadiationOncologyGroup0301studyRTCTPTVGTVBosstweek1week2week3week4week5PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGPaclitaxelCarboplatinPPPPPCCCCCTotal45Gy15Gy55P:PTV180cGy/F/DG:GTVboost240cGy/F/DP:Paclitaxel50mg/m2inoveronehourD1,8,15,22,29C:CarboplatinAUC=2inover30mintsD1,8,15,22,29结论：同步加量放射治疗显著提高了生存疗效，其治疗副反应在可以接受范围之内。AnnThoracSurg2005;79:375–81材料和方法：1994-2001年17项符合入组条件研究组进入。900余例患者进入本研究。MetaanalysisofpositronemissiontomographicandcomputedtomographicimagingindectingmediastinallymphnodemetastasisinnonsmallcelllungcancerPET对NSCLC放疗计划设计的影响作者发表年份方法病人数量治疗策略(根治变姑息)根治性治疗中GTV变化增大缩小Nestle199934-3(9)9(26)Vanuytsel20007316(22)29(40)MacManus2001专用PET14846(31)22(21)16(16)Erdi2002专用PET117(64)4(36)Mah2002r相机型PET307(23)5(22)---Ciernik2003专用PET61(17)4(66)Bradley2004专用PET262(8)11(46)3(12)Elisabeth2005r相机型PET1019(9)24(26)21(23)Grills2006专用PET2110(50)7(33)Gondi2007专用PET1412(86)2(14)

IntJRadiatOncolBiolPhys199944593–597RadiotherOncol200055317–324Cancer200192:886–895RadiotherOncol200262:51–60IntJRadiatOncolBiolPhys200252:339–350IntJRadiatOncolBiolPhys200357:853–863

IntJRadiatOncolBiolPhys200459:78–86.IntJRadiatOncolBiolPhys200563:1432–41

IntJRadiatOncolBiolPhys200667709-19IntJRadiatOncolBiolPhys200767187-95PET对可见肿瘤范围（GTV）影响：22%-100%IntJRadiatOncolBiolPhys.2009Jun8.[Epubaheadofprint]从2004年起，318例CT/3DCRT,91例4D/IMRT结论：新的放疗技术降低了患者放射性损伤，提高了总生存疗效。InfluenceoftechnologicaladvancesonoutcomeinpatientsWithunresectablelocallyadvancednonsmallcelllungcancerrecevingconcomitantchemoradiotherayJCO23:636s,2005(suppl16S;abstr7063),IntJRadiatOncolBiolPhys63:S44,2005(suppl)Cancer921213-12232001JThoracOncol1:434-440,2006JCO24:374s,2006(supplabstr7042)PhaseIandIItrialsestablishingthesafetyandpotentialefficacyof74Gyofradiationdeliveredusingthree-dimensionalconformalthoracicrad