运用PDCA循环降低病房护士静脉用药核查缺陷率品管圈成果汇报

品管圈活动成果案例介绍降低病房护士静脉用药核查缺陷率一、上期活动追踪结果（一）品管圈活动名称降低病区备用药管理缺陷发病率主题选取原因（二）主题选取原因

就患者而言：1.备用药规范化管理可以保证住院患者在病情变化、病情危重等紧急状况下及时、有效实施药物治疗。2.规范化管理能保证备用药的品质，从而提高病人临床用药的安全性。

就医护人员而言：1.规范化管理有利于护士正确识别药物名称、剂型等，减少或避免用药错误的发生。2.规范化管理也能使一些用药错误、电脑输入医嘱错误等事件及时发生，及时补救，从而较少医患矛盾和医疗纠纷等事件发生。

就医院而言：1.备用药规范化管理即是医院等级评审的要求，又是护理、药事质控得要求，也是以患者为中心服务理念的体现。2.规范存放、定期核查等可避免药物变质、标签模糊、药物过期等造成的药物浪费，从而节约医院成本。（三）目标设定值目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×圈能力）=58-（58×79.3%×90%）=16.6（四）效果确认目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（11-58）/（16.6-58）×100%=113.5%（五）效果维持情形

长效、常态二、圈的介绍（一）圈的组成圈员：合力圈成立日期：20XX年4月成员人数：7人平均年龄：42.7岁圈长：辅导员：所属单位：单位分机：圈员：主要工作：针对病房护士静脉用药核对环节存在的缺陷，利用品管圈解决问题活动期间：20XX年8月至20XX年11月单位主要指针：（二）圈名意义合护患之力，共同参与，保障安全，提升品质合团队之力，全员参与，凝聚智慧，发挥潜力合部门之力，团队协作，无缝衔接，提升合力（三）圈徽意义QQC是品管圈英语qualitycontrolcircle的首字母缩写，不同颜色组成的合力圈表示每个圈员各自不同的特长，两双互握的手寓意着我们在开展品管圈活动中同患者、团队、部门之间的活力。（四）圈活动特点

全员积极参与，开会地点为护理部办公室，每次会议时间为2~3小时，每月开会平均次数为1~2次，出席率为100%。三、主题选定（一）选题过程主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高病区急救器械规范使用率353331231225提高病区物品放置规范率353129291244提高总对医嘱质量落实率333331311282降低病房护士静脉用药核查缺陷率353533351381提高实习生规范带教落实率313533291263◎

续表：主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0~50%次相关3重要迫切51%~75%相关5极重要极迫切76%~100%极相关

注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本期活动主题降低病房护士静脉用药核查缺陷率（三）名词定义病房护士静脉用药核查缺陷定义：病房护士执行静脉用药过程中，其抄、配药、注射环节中在核对方式、核对内容上的缺陷。（四）选题理由1.对同仁而言护士用药核查是避免用药失误的重要环节。2.对医院而言用药安全是《患者安全目标》主要内容之一。用药失误造成病人伤害、影响医院形象，耗费医疗资源。3.对患者而言病人安全是民众基本权利、民众对医院最低期待。四、活动计划拟定月份周次活动主题开始判断用药类别操作前医嘱/标贴/药物双人核对操作中输液瓶-床头卡核对操作中输液瓶-手腕带/患者或家属自报姓名操作后输液瓶-患者核对判断核对环节、核对方式均正确NO核对环节、核对方式遗漏或错误此次活动的重要内容：统计静脉用药核对环节、核对方式上错误五、现状把握（与主题相关的工作流程图）YES非静脉用药静脉用药YES开始统计数据开始（二）数据收集结果的分析操作数用药类别操作过程（核对不规范）静推静输医嘱/标贴/药物床头卡手腕带患者/家属身份妇儿3242819108647617724171610621无211611115371无732318151112累计20051958256503225项目科室76.7%89.8%100%（三）改善前柏拉图56.3%（四）结论

柏拉图分布结果显示，以医嘱、输液标贴、配制药物未双人核对，床头卡、手腕带未与输液瓶上信息核对最多，占76.6%，依柏拉图二八定律，将此三大况列为本期活动的改善重点。（一）目标值设定245例缺陷降低至95例缺陷。（二）设定理由目标值=现况值-改善值（现况值×改善重点×圈员能力）=245-245×76.7×80%=95六、目标设定15095245七、解析护士环境方法病人为什么用药核查存在缺陷病人对反复核对不理解病人不配合生理、疾病因素过渡自信责任心不强责任心欠缺督促不力管理者认可同行间过渡信任人力不足配置不合理不按操作规程时间选择不合理培训方法不合理内容针对性欠缺不合理使用治疗用具手工抄写瓶贴字迹不清流程规程不够细化无调换补液流程病室内嗓音陪客多宣教不到位床头卡不利核对放置不合理手写、字迹小注：鱼骨解析图督促不力护士意识不强人力不足临床培训方法不合理注：静脉用药核查存在缺陷的因果关联图八、对策拟定WhatWhyHow决策WhoWhenWhere问题点原因分析对策方案可行性经济性效益性总分负责者实施日期地点降低病房护士用药核查缺陷护士意识不强结合实际案例加强安全意识、法律法规教育33213195是徐建芳10.18起医院会议室督促不力管理者、同行之间加强督促、提醒31232983是陈卫英10.18起各护理单元判断WhatWhyHow决策WhoWhenWhere问题点原因分析对策方案可行性经济性效益性总分负责者实施日期地点降低病房护士用药核查缺陷临床培训方法不合理增加情景模拟式培训演练室教室、现场考核相结合35312389是丁万红10.18起护理示教室选择适宜的培训时间35333199是俞金莲10.18起各护理单元护理人力不足改善护理人力配置，弹性排班29272379是方婷妮10.18起各护理单元注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：7人，总分105分，以80/20定律63分以上为实行对策，但本圈希望能有效高达标率，全体圈员决定以63分以上为实行对策，共圈选出5个对策。判断九、对策实施与检讨（一）对策一对策名称结合实际案例加强安全意识、护士条例教育改善前：过渡自信：责任心欠缺：对策内容：1.结合本院案例对全体护理人员进行2次安全意识教育2.举办一次全院性法律法规培训3.科室晨会至少每周一次安全提问及安全教育对策实施：1.10月18日护士长会议上结合案例进行安全教育。10月28日对全体护士结合案例进行安全教育。2.10月20日聘请中山医院护理部主任徐萍进行《医疗质量和患者安全》全院性业务学习。3.护士长每周一进行安全提问或安全教育负责人：实施时间：20XX-10-18至20XX-11-17实施地点：医院会议室、病区护士站对策处置：改进后效果良好，继续维持对策效果确认：1.培训按时完成2.护理部抽考41名护士关于护理相关法律法规、核心制度、合格率95.5%。3.护理质量委员会会抽查安全提问或安全教育落实状况：落实率100%主要因护士意识不强PDCA九、对策实施与检讨（二）对策二对策名称管理者加强督促、同行间相互提醒改善前：管理者认知不够同行间过渡信任对策内容：1.组织探讨如何加强督促2.组织探讨同行间如何相互提醒对策实施：1.10月19日圈员间、科护士长开会探讨如何加强督促。2.10月25日探讨同行间如何相互提醒。负责人：实施时间：20XX-10-18至20XX-11-17实施地点：护理部办公室对策处置：改进后效果良好，继续维持对策效果确认：1.按时讨论2.抽查5个病区，落实状况良好主要因督促力不足

九、对策实施与检讨（三）对策三对策名称增加情景模拟式的培训演练改善前：时间选择不合理；内容针对性欠缺。对策内容：1.梳理、完善输液核对环节。2.设计情景模拟式培训方案。3.开展护理人员分层次培训对策实施：1.10月22日总带教进行静脉用药情景模拟演练，同意核对环节。2.10月24日护理部对临床各科护理带教老师进行培训。3.10月25日-10月31日各总带教内进行培训。负责人：实施时间：20XX-10-22至20XX-10-31实施地点：护理示教室对策处置：改进后效果良好，继续维持对策效果确认：培训完成；抽查护士静脉用药核对环节，符合要求主要因临床培训方法不合理

PDA

C九、对策实施与检讨（四）对策四对策名称改善护理人力配置，弹性排班改善前：配置不合理；不按操作规程。对策内容：1.制定护士人力资源配置原则与标准2.制定护理人力资源调配流程对策实施：10月28日制定及实施护士人力资源配置原则与标准及护理人力资源调配流程。负责人：实施时间：20XX-10-22至20XX-10-31实施地点：护理示教室对策处置：改进后效果良好，继续维持对策效果确认：各病区有效开展实施主要因护理人力不足十、效果确认（一）有形成果1.改善前、中、后数据项目改善前改善后备注调查日期2012-8-16至20XX-9-520XX-11-1至20XX-11-21资料来源通过5WIH收集资料，采用设计调查表在3周内对内、外、妇、儿、急诊病房收集护士用药核查缺陷，以了解护士用药核查情况通过5WIH收集资料，采用设计调查表在3周内对内、外、妇、儿、急诊病房收集护士用药核查缺陷，以了解护士用药核查情况调查总人数200人200人数据医嘱/标贴/药物：82例床头卡：56例手腕带：50例患者/家属：32例身份：25例医嘱/标贴/药物：16例床头卡：12例手腕带：10例患者/家属：9例身份：8例合计245例55例2.改善后柏拉图3、改善前后成果对比4.目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%达标率=（55-245）/（95-245）×100%=126.7%注：目标达成情况图（二）无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均解决问题能力121.72842.3责任心121.7304.32.6沟通协调142324.62.6自信心152、1334.72.6团队凝聚力152.1334.72.6积极性111.6334.73.1品管手法71.03554和谐度131.9334.72.8注：由圈员7人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为35分。和谐度解决问题能力责任心沟通协调自信心团队凝聚力积极性品管手法1.71.71.82.01.02.21.52.24.04.34.54.74.74.75.04.7——活动后活动前效果确认十一、标准化（作业标准书）类别：作业名称：静脉注射核对环节操作流程编号：HLSOP028一、目的降低病房护士静脉用药核对缺陷率二、适用范围所有临床护理单元三、说明作业流程（流程图）静脉注射用药核对环节流程图修订次数：1修订日期：20XX-12-1制定日期：20XX-12-1核定钱进审核钱进主办人流程改善提升质量健保行政临床路径主办部门：护理部操作前：医嘱、注射单、药品需经双人核对操作中：注射单一床头卡、注射单一手腕带、注射单一患者/家属自报姓名需经双向核对操作后：注射单与患者再次核对，并进行药物宣教操作前：医嘱、贴瓶、输液巡回单、大输液、药品需经双人核对操作中：输液瓶一床头卡、输液瓶一手腕带、输液瓶单一患者/家属自报姓名需经双向核对操作后：填写输液巡回卡再次核对，药物宣教静脉输液核对环节流程图四、附则（一）实施日期20XX年12月1日（修订依据）√十二、检讨与改进（一）活动检讨活动项目有点缺点或今后努力方向主题选定在头脑风暴原则下，结合管理重点、存在问题和困惑，选出较重要和紧迫的主题今后努力挑战以持续改进护理服务、护理质量为基础的主题活动计划拟定预估各步骤所需时间，使用甘特图手法进行活动计划拟定时间安排上更为合理现况把握采用自行设计现场调查表，通过5WIH单盲法收集现场资料，资料具有客观性、真实性应在资料的统计分析上更精确些目标设定考虑解决问题的客观条件和圈员能力，目标具有可及性应进一步发挥全体圈员的督会和潜能，挑战更高的目标解析每位圈员从不同视角寻找问题的原因，分析较全面在要因分析、真因验证方面应更加成熟对策拟定