手术室QCC品管圈PDCA持续改进案例合集

降低剖宫产产妇寒战发生率QC活动成果报告意义：萤火，比喻微弱的亮光，每个人的力量犹如萤火，一群萤火聚集一起，散发出强大的萤火之光，给产妇带来安全、希望、温暖、舒适。圈徽手术间一只发光的萤火虫小组名称萤火圈科室国兴手术室小组人数9人组长姓名小组编号Hksfyhl2015-01指导老师成立时间2009.9.1小组简介圈员情况姓名性别文化程度职称科室圈内职务小组分工女大学本科副主任护师手术室组长组织领导男大学本科副主任医师麻醉科组员监督管理活动女大学专科主管护师手术室组员组织任务实施女大学本科主管护师手术室组员总结资料幻灯片制作女大学本科副主任医师产科组员数据收集、分析女大学本科护师手术室组员数据收集、分析女大学本科护师手术室记录员活动记录女大学专科护师手术室组员相片采集女大学专科护士手术室组员相片采集2016年总院手术室护理质量汇总表

项目月份手术总数手术部位标识执行率（%）手术安全核查有效执行率（%）手术物品清点有效执行率（%）用药查对有效执行率（%）输血查对有效执行率（%）压疮风险评估执行率（%）压疮发生率（%）全麻手术病人眼保护执行率（%）手术标本漏送、遗失发生率（%）剖宫产术产妇寒战发生率（%）急救药品、物品完好率（%）护理人员手卫生依从性（%）护理人员手卫生正确率（%）Ⅰ类手术切口感染率（%）手术人员锐器损伤（例数）手术物品准备缺陷率（%）首台手术开台延迟率（%）病人意外受伤（例数）输血反应（例数）护理不良事件（例数）目标值10010010010010010001000≤16100100≥95≤0.55≤12.0401月31710059.94100100100960100038.110062.5100007.9300012月28810061.8110010010096.70100042.0610055.76100016.529.330003月26210061.8310010010098.60100045.6110065.85100004.830.230004月5月6月7月8月9月10月11月12月合计主题选定1.根据2016.1～3月份护理质量指标统计显示，4个问题较为突出。参考文献：[1]宋杨.李慧影.郭宏伟.开展品管圈活动提高日首例手术准时开台率[期刊论文].护理学杂志,2015(4).[2]刘华云.张维.李雪玲.全程优质护理对减少剖宫产产妇术中寒颤的影响[期刊论文].齐鲁护理杂志,2013(10).[3]《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则》4.4.1.1条款及4.2.3.1条款备注：手术安全核查、手术物品清点、用药查对、输血查对等，按照科内细化的查检表进行抽样检查，得分100分为有效执行。主题选定题目上级政策迫切性可行性圈员能力总分顺序选定提高手卫生依从性453131271344提高手术安全核查有效执行率454529171363降低剖宫产产妇寒战发生率454543391721☆降低首台手术开台延迟率453741351582评价说明分数上级政策迫切性可行性圈员能力1没听说过明年再说不可行需要多数单元配合3偶尔听说半年后再说可行需要一个单元配合5常常提醒分秒必争高度可行能自行解决注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，得分最高，即第一顺位为本次活动主题。制表人:

2016年4月5日2.圈员利用“5-3-1”方法评分，统计最高得分为本次主题，并计算出本圈圈員自我评估问题解决能力为86.67％。主题选定制表人:

2016年4月5日3.品管圈主题类型判定:问题解决型课题达成型QC相关程度问题解决型QC以前未有经验，首次的工作02原来已在实施工作的问题大幅度打破现况02维持或提升现况水平挑战魅力性品质的水平12确保当前品质的水平提前应对可预见的问题11防止已经出现的问题再发生通过方案探究而达成课题01通过真因探究而消除问题判定结果合计分数判定结果否28是备注：采用三段评分方法来判定主题类型，强相关项计2分、中相关项计1分、弱相关项计0分。选题背景寒战是剖宫产手术最常见的并发症。寒战不但使产妇在手术过程中不舒适，还能使机体耗氧量增加，可造成血流动力学不稳定，术后渗血和切口感染率也相应增加，甚至影响产妇预后[1]。我院是一所妇儿专科医院，剖宫产手术占我院总手术量的70%，因此，剖宫产手术质量至关重要。定义寒战是机体骨骼肌的不随意的、快速节律性收缩。剖宫产产妇寒战多在术中和（或）术后出现[2]。衡量指标剖宫产产妇寒战发生率（%）=同期剖宫产产妇发生寒战例数/同期剖宫产总例数×100%参考文献：[1]邓小明.姚尚龙.于布为.黄宇光.现代麻醉学[M].北京人民卫生出版社,2014:887-890.[2]莫超红围手术期护理干预对预防剖宫产术患者寒战的作用[期刊论文]-齐鲁护理杂志2014（13）[3]顾琼.谢筱琼.李祖成剖宫产术后患者寒战的护理干预[期刊论文]-中华妇幼临床医学杂志（电子版）2006（1）判断标准产妇入室时体温正常，术中和（或）术后自觉全身发冷，不能自控地颤抖，吐词不清，说话不连贯，排除严重心、肝、肾合并症[3]。降低剖宫产产妇寒战发生率现状问题1月份2月份3月份总剖宫产术数(例)210214203发生寒战数(例)809093寒战发生率(%)38.10%42.06%45.81%平均寒战发生率(%)2016年1月-3月剖宫产产妇寒战发生例数统计表制表人:

2016年4月28日通过查阅文献，国内同级别医院剖宫产产妇寒战发生率为16%41.99%查阅资料选定课题参考文献：[1]刘华云.张维.李雪玲.全程优质护理对减少剖宫产产妇术中寒颤的影响[期刊论文].齐鲁护理杂志,2013(10).计划进度实施进度制表者:

2016年4月5日（甘特图）阶段

日期项目2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月方法负责人地点1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周

P确立主题

调查表查阅文献示教室拟定活动计划书

甘特图办公室现状调查

分层法柱状图办公室设定目标

专用公式换算示教室原因分析

头脑暴风法关联图示教室制定对策

头脑暴风法PDCA法办公室D实施

PDCA法办公室C效果确认

调查法简易图表办公室A标准化

标准作业规范办公室检讨与改进

头脑暴风法简易图表办公室使用EXCEL表格统计数据不熟练，延误时间现状把握流程图制作人：时间：2016年04月10日1.绘制流程图现状把握2.设计查检表

剖宫产产妇寒战情况查检表日期科室住院号年龄年龄分层（例数）初产妇经产妇手术名称麻醉方式手术累计数量是否急诊

寒战记录者

年龄段（岁）初经产择/急寒战合计量急诊产妇寒战发生因素20～2526～3031～3536～4041以上初产经产择期急诊保暖措施不力产妇试产热量丢失心理因素手术因素

寒战判断标准：产妇入室时体温正常，术中和（或）术后自觉全身发冷，不能自控地颤抖，吐词不清，说话不连贯，排除严重心、肝、肾合并症[1]。填表说明：1.寒战病人情况在相应格内分别用符号代替，出现寒战病人在相应年龄段内用“▲”表示，是初产妇或经产妇在相应栏内用“◆”表示，是择期或急诊在相应栏内用“●”表示，寒战发生的相关因素在相应栏内用“★”表示。2.产妇寒颤发生因素分类说明：①保暖措施不力包括未调节室温、未使用加温液体、非手术部位未及时遮盖等；②产妇试产热量丢失为产妇经试产不成功、大量出汗，以及排除其他相关因素；③心理因素为病人高度紧张，以及排除其他相关因素；④手术因素包括手术时间超过60分钟、出血量大于500ml、术野暴露过大、冲洗液浸湿床单、敷料，以及排除其他相关因素。3.蓝色部分不填，仅做为数据汇总。调查时间：2016.01.01～2016.03.31调查方式：利用查检表据实登记调查地点：护士办公室

记录者：当台巡回护士调查对象：入室时体温正常、无严重心、肝、肾合并症的剖宫产产妇图表制作人：时间：2016年01月01日参考文献：[1]顾琼.谢筱琼.李祖成剖宫产术后患者寒战的护理干预[期刊论文]-中华妇幼临床医学杂志（电子版）2006（1）现状把握3.查检汇总表2016年1月-3月剖宫产产妇寒战情况汇总表年份月份手术总量急诊数量初产妇经产妇

年龄段（岁）

寒战寒战累计数量寒战发生率

年龄段（岁）初/经产

择/急急诊产妇寒战发生因素20~2526~3031~3536~4041以上20~2526~3031~3536~4041以上初产妇经产妇择期急诊保暖措施不力产妇试产热量丢失心理因素手术因素2016121099115953987512498038.10%153418943941206046554201622141011121024177573279042.06%163225143494125655084320163203121107964075503179345.81%19342314349441875451686合计——6273213342931202391588723263——5010066371013712663200141291713图表制作人：时间：2016年05月05日4.1小组成员将2016年1月-3月剖宫产产妇发生寒战的总人数(263人)按产妇产次进行分类调查，采用SPSS19.0统计软件进行数据分析：制表人:

2016年4月28日现状把握4.数据分析1~3月不同产次剖宫产产妇寒战发生率比较经产妇初产妇注:x2=4.629,P›0.05产次寒颤例数观察例数发生率%3月份寒颤例数观察例数发生率%2月份寒颤例数观察例数发生率%1月份33.9143.1639419511543.7540.20494110211245.7945.83494496107合计38.108021042.069021445.8293203按产妇产次进行分类分析，寒战发生率比较差异无统计学意义（P›0.05）4.2小组成员将2016年1月-3月剖宫产产妇总人数（627人）按年龄段进行分类调查,采用SPSS19.0统计软件进行数据分析:按产妇年龄段进行分类分析，寒战发生率比较差异无统计学意义（P›0.05）制表人:

2016年5月5日现状把握26~3020~25注:x2=0.041,P›0.05年龄（岁）段寒颤例数观察例数发生率%50100239120663787158102331~3536~4041以上合计62726341.6741.8441.7742.5343.4841.951~3月不同年龄段剖宫产产妇寒战发生率比较4.3小组成员将2016年1月-3月剖宫产产妇发生寒战的总人数（263人）按急诊和择期分组进行调查,采用SPSS19.0统计软件进行数据分析:制表人:

2016年4月28日现状把握1~3月不同手术类别产妇寒战发生率比较合计38.108021042.069021445.8293203急诊组择期组注:x2=112.73,P<0.01组别寒颤例数观察例数发生率%3月份寒颤例数观察例数发生率%2月份寒颤例数观察例数发生率%1月份18.0260.6120609911122.1264.36256510111321.9564.36187512182急诊剖宫产产妇寒战发生率明显高于择期。两组差异有显著统计学意义。（P<0.01）5.查阅文献，提示：剖宫产产妇寒战影响因素有麻醉因素、手术因素、护理因素、孕妇自身因素等[1]。2016年1月-3月急诊剖宫产产妇出现寒战200例产妇中，麻醉方式均同样采用腰硬联合麻醉，麻醉用药均为AstraZeneca厂家生产盐酸罗哌卡因注射液15～20mg，蛛网膜下腔给药。现状把握参考文献：[1]邓小明.姚尚龙.于布为.黄宇光.现代麻醉学[M].北京人民卫生出版社,2014:887-890.6.小组成员针对急诊剖宫产，在麻醉方式、麻醉用药、方法、剂量均相同条件下，从其它影响因素进行分析。统计分析得出:保暖措施不力占比率70.5%，所占比例为最高。寒战发生因素寒战发生例数所占百分比（%）累积百分比（%）1.保暖措施不力14170.570.52.产妇试产热量丢失2914.5853.心理因素178.593.54.手术因素136.5100合计200100从柏拉图中看出,保暖措施不力是影响急诊剖宫产产妇发生寒战的主要症结!制表人:

2016年5月5日现状把握2016年1月-3月急诊剖宫产产妇寒战发生影响因素统计表目标值设定目标值=现状值－改善值（现状值×累积百分比×圈员能力）=41.99%－（41.99%×70.5%×86.67%）≈41.99%－25.66%

≈16.33%目前剖宫产产妇寒战发生率是41.99%依柏拉图结论之70.5%为改善重点本圈圈員自我评估问题解决能力为86.67％目标值是将寒战发生率下降到16.33%.绘图人:

2016年5月6日要因分析（关联图）绘图人:

2016年5月12日保暖措施不力督促检查不到位未及时监测体温室温过低非操作区域未加盖保暖术前准备不充分输入液、冲洗液温度过低未及时调试室温无手术床加温设备环境温度不恒定无预防手术患者低体温的护理指引手术间棉被不适用缺乏预防手术患者低体温知识培训未使用加温液体保暖意识不强参考文献：[1]《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013.4.2.1条款[2]

《二、三级妇儿医院感染管理督导检查表》3.1.9条款要因确认真因验证末端因素1:缺乏预防手术患者低体温知识培训验证标准1.手术患者低体温预防知识培训≥1次/年2.护士对手术患者低体温预防知识考核及格率100%（80分及格）验证时间2016.5.20确认人验证方法1.查看科室近3年的培训记录2.现场对12名护士进行手术室“手术患者低体温预防知识”摸底考核调查结果考核结果及格人数未及格人数及格率人数8466.67%结果显示：1.科室近3年未有相关手术患者低体温预防知识培训记录2.手术患者低体温预防知识考核及格率不达标验证结果不符合标准要求真因制表人:

2016年5月20日摸底考核2016.05.20真因验证末端因素2:环境温度不恒定验证标准手术间温度要求21~25℃，湿度30~60%[1]验证时间2016.5.16-20确认人验证方法1.查阅科室《空调净化消毒记录本》，各手术间温度与湿度记录情况2.2016.5.16-20连续五天随机监测各个手术间温湿度一天三次，共60次。调查结果1.《空调净化消毒记录本》显示每天各手术间温度均在21~25℃范围，湿度均在30~60%范围。2.随机监测各手术间温湿度60次，60次监测结果温度均在21~25℃范围，湿度均在30~60%范围。结果显示：环境温度恒定验证结果符合标准要求非真因制表人:

2016年5月20日参考文献：[1]《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013.4.2.1条款真因验证末端因素3:手术间棉被不适用制表人:

2016年5月20日验证标准麻醉操作及手术操作以外区域应配有遮盖物验证时间2015.5.20确认人验证方法现场查看手术间棉被使用情况调查结果椎管内麻醉穿刺操作及手术操作时，现只有一张大棉被，不适用遮盖操作以外多个部位。结果显示：手术间棉被不适用验证结果不符合标准要求真因真因验证末端因素4:无手术床加温设备制表人:

2016年5月20日验证标准1.医院感染控制相关要求，手术患者有保暖措施[1]2.手术床应配备加温设备验证时间2016.5.20确认人验证方法现场查看各手术间现有配备设施调查结果结果显示：手术床未配备加温设备验证结果不符合标准要求末端因素5:无预防手术患者低体温的护理指引验证标准1.应有预防手术患者低体温的护理指引验证时间2016.5.20确认人黄畅成验证方法查阅手麻科工作手册调查结果结果显示：未有对预防手术患者低体温的保暖工作制定相应的护理指引验证结果不符合标准要求参考文献：[1]《二、三级妇儿医院感染管理督导检查表》3.1.9条款真因真因缺乏预防手术患者低体温的知识培训1手术间棉被不适用2无手术床加温设备3无预防手术患者低体温的护理指引4保暖措施不力的主要影响因素对策拟定对策评价选择表序号真因对策评价综合评分选定方案有效性可实施性经济性可靠性时间性1缺乏预防手术患者低体温知识培训1.组织护士对手术患者低体温预防知识进行培训，并考核——————√2手术间棉被不适用1.

申请购买适用的手术间棉被37332927231492.

自行设计适用棉被3939434135197√3无手术床加温设备1.配备普通电热毯2319191719972.配备保温热水袋29372921111273.配备手术床充气式加温毯4337413725183√4无预防手术患者低体温的护理指引1.制定预防手术患者低体温的护理指引——————√评分说明分数有效性可实施性经济性可靠性时间性5预计有效性达90%本小组能自行实施需要费用5000千元，医院支持确保运行5年实施用时1个月以内3可解决10%问题需要其他部门协助需要费用2万元，医院支持预计运行2年实施用时1-3个月1常常提醒难度大，需要外单位合作需要费用5万元，医院支持临时措施，5个月后还会再发生实施用时3个月以上重要程度评分：5分最高、3分普通、1分最低。总分评价最高者可作为最佳方案。制表人:黄畅成2016年5月26日全体圈员针对两项以上可选对策，依据有效性、可实施性、经济性可靠性及时间性指标对拟定的对策以“5-3-1”方法评分，总分评价最高者可作为最佳方案。针对各真因，最后制定了4项对策。制表人:黄畅成2016年5月28日主要症结真因对策拟定what目标why实施how负责人who实施日期When地点Where保暖措施不力1.缺乏手术患者低体温预防知识培训组织手术患者低体温预防相关知识培训培训覆盖率100%，护士理论考核分数≥80分/人，考核及格率100%1.组织全员培训2016.6.3示教室2.组织理论闭卷考核2016.7.52.手术间棉被不适用自行设计适用棉被棉被适用于麻醉操作及手术操作区域以外的部位遮盖保暖1.设计适用棉被2016.6.10手术室2.组织全科护士学习使用3.适时检查使用情况3.无手术床加温设备配备加压充气式保温毯急诊手术间配备加压充气式保温毯1.申请购买2台加压充气式保温毯2016.6.4办公室2.组织培训加压充气式保温毯的使用黄畅成待定手术间3.使用加压充气式保温毯的操作考核待定4.制定加压充气式保温毯的使用流程，规范加压充气式保温毯的管理，并组织学习待定示教室4.无预防手术患者低体温的护理指引制定预防手术患者低体温的护理指引全科护士掌握预防手术患者低体温的护理指引，考核合格率100%1.制定预防手术患者低体温的护理指引2016.7.11示教室2.组织护士学习护理指引3.修订巡回护士工作质量考核标准，每月进行考核4.纳入手麻科工作手册申请设备购买，需要通过医院相关流程，购进时间不确定对策实施一

缺乏预防手术患者低体温知识培训APDCP：改善前：1、科室近3年未有相关手术患者低体温预防知识培训记录2、手术患者低体温预防知识考核及格率66.67%。

对策内容：组织手术患者低体温预防知识培训，并进行考核D：对策实施对策实施负责人：地点：示教室1.组织全员集中授课培训1.1培训内容1.1.1《围手术期寒颤发生机制及处理》主讲人：李建副主任时间：2016.6.31.1.2《围手术期低体温的预防及护理》主讲人：时间：2016.6.42.组织理论闭卷考核时间：2016.7.52016.06.042016.07.05集中授课闭卷考核对策实施一

缺乏预防手术患者低体温知识培训APDC制表人:

2016年7月5日C：对策效果确认理论考核分数最低分为90分,最高分为99分,平均分数约95分，活动前理论考核及格率66.67%，活动后及格率100%考核人数及格人数不及格人数及格率活动前128466.67%活动后12120100%A：对策处置1.组织手术患者低体温预防知识培训并进行考核≥1年/次。2.新护士入科后半年内完成培训。

对策目标一达成APDCP：改善前：椎管内麻醉穿刺操作及手术操作时，现只有一张大棉被，不适用遮盖操作以外多个部位。

对策内容：1.自行设计新棉被2.组织全科护士学习使用新棉被

3.适时检查使用情况

D：对策实施实施负责人：1.现场测量，设计适用于患者躯体上、中、下三个部位的遮盖棉被。设计规格，规格130cm×40cm(上)、120cm×70cm(中)、100cm×90cm(下)

2.申请总务科协助裁剪

时间：2016.6.10地点：敷料间3.现场示范新棉被的使用时间：2016.6.14地点：手术间对策实施二

手术间棉被不适用130cm×40cm(上)

120cm×70cm(中)

100cm×90cm(下)

APDC对策实施二

手术间棉被不适用C：对策效果确认对策实施负责人随机检查使用情况。共抽查了120人次，正确使用率100%麻醉前准备手术前准备A：对策处置1.新制作的棉被规格，适用于椎管内穿刺操作以外各部位及剖宫产手术非术野区域的遮盖保暖2.新棉被使用方便，保暖效果良好3.向全院推广应用对策目标二达成APDCP：改善前：手术床未配备加温设备

对策内容：配备加压充气式保温毯对策实施三

手术床无加温设备D：对策实施负责人：，黄畅成地点：手术室1、2016年6月4日申请购买2台加压充气式保温毯。2、2016年7月7日组织培训加压充气式保温毯的使用，规范使用技术考核3、2016年7月7日制定加压充气式保温毯的使用流程，规范加压充气式保温毯的管理，并组织学习APDC对策实施三

手术床无加温设备A：对策处置1、充气保温毯使用方便，安全有效2、《充气保温毯使用技术操作》纳入我科护理技术操作常规3、《加压充气式保温毯使用流程》和《加压充气式保温毯使用管理制度》纳入我院麻醉科手术室工作手册

C：对策效果检查1.护士长加强督促检查2.检查术中使用充气保温毯的使用情况3.充气保温毯使用技术考核，及格率100%使用保温毯对策目标三达成APDCP：改善前：未有对预防手术患者低体温的保暖工作制定相应的护理指引

对策内容：1.制定预防手术患者低体温的护理指引2.组织学习并考核D：对策实施负责人：时间：2016.7.11地点：手术室对策实施四

无预防手术患者低体温的护理指引

1.制定预防手术患者低体温的护理指引2.全科护士按照指引进行培训并考核APDC3.把护理指引具体内容纳入巡回护士工作质量考核标准，适时监督护士执行情况对策实施四

无预防手术患者低体温的护理指引

APDC对策实施四

无预防手术患者低体温的护理指引

A：对策处置1、《预防手术患者低体温的护理指引》纳入我院麻醉科手术室工作手册2、新修订的《巡回护士工作质量考核标准》纳入我院麻醉科手术室工作手册C：对策效果确认1.护长加强巡视，检查护理指引落实情况。2.按《巡回护士工作质量考核标准》随机考核60人次，考核及格率100%。

对策目标四达成（一）改善前后流程图流程图制作人：2016年8月4日对比1.1小组成员针对2016年8月剖宫产产妇发生寒战例数进行统计,分析得出:2016年8月剖宫产产妇寒战发生例数统计表总剖宫产人数寒战发生人数寒战发生率2月份1902814.74%制表人:

2016年9月1日（二）活动后现况调查目标达成率=（现状值活动前－活动后）/（活动前-目标值)×100%=(41.99%-14.74%)/(41.99%-16.33%)×100%=27.25%/25.66%

=106.2%进步率=(现状值活动前-活动后)/现状值×100%=(41.99%-14.74%)/41.99%×100%

=64.9%1.2小组成员针对目标达成情况通过公式换算，得出:（二）活动后现况调查1.3为了验证症结是否解决，针对急诊剖宫产，在麻醉方式、用药、方法、剂量相同条件下，从其它影响因素进行分析8月急诊剖宫产产妇寒战发生情况。制表人:

2016年9月1日（二）活动后现况调查2016年8月急诊剖宫产产妇寒战发生影响因素统计表寒战发生因素寒战例数所占发生率累计百分比产妇试产热量丢失942.86%42.86%心理因素523.80%66.66%手术因素419.05%85.71%保暖措施不力314.29%100%合计21100%

结果显示：保暖措施不力占比率14.29%，由主要因素降为次要因素。1.3为了验证症结是否解决，小组成员将2016年8月急诊剖宫产发生寒颤的产妇按寒颤影响因素进行分类,统计分析得出:活动前活动后制表人:

2016年9月1日（二）活动后现况调查1.节省病人医疗费用减轻病房护士工作量①

活动前平均每月寒战发生例数=（80+90+93）/3≈88例每例寒战病人处置平均费用约130元（含药费、材料费、治疗护理费）每月为病人节省医疗费用=（活动前平均每月寒战发生例数×每例寒战病人处置平均费用）—（活动后寒战发生例数×每例寒战病人处置平均费用）=(88

×130）—（28×130元）=7800元每年为病人节省医疗费用=

7800元×12=93600元②手术当天每例寒战产妇护理时数比普通术后产妇护理时数增加约1小时

每月减少护士护理时数=（活动前平均每月寒战发生例数×1小时）-（活动后平均每月寒战发生例数×1小时）=88-28=60小时每年减少护士护理时数=60小时×12=720小时

（三）社会效益及社会效益制表人:卢萌

2016年9月1日满意度调查统计时间活动前（2016年1月）活动后（2016年8月）满意度91.50%96.50%注：活动前发放100份手术患者问卷调查表，共收回100份，满意度为91.5%。活动后发放100份手术患者问卷调查表，共收回100份，满意度为96.5%。活动后满意度比活动前提升了5%。5%2.增加患者舒适感，提高患者满意度。（三）社会效益及社会效益（四）圈员自我评价图表制作人:黄畅成2016年9月4日评价内容活动前活动后活动成长正/负向总分平均总分平均团队精神343.8414.61.2正质量意识283.1424.71.6正进取精神232.63641.4正QC手法运用252.8374.11.3正工作热情202.2384.22正改进意识212.3374.11.8正注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分。活动后各方面都有正向成长。标准化文件名称：预防手术患者低体温的护理指引标准：SOP文件编号：HKWCH-SSS-32版次：1.00附件：页码：1/2制订者：

生效日期：

2016.10.1批准人：陈新审核日期：2016.9.28修改日期：

批准日期：2016.9.301.概述术中低体温是指病人在手术过程中的中心题问低于36℃以下，围手术期低体温是麻醉和外科常见的并发症，如果不采取护理措施干预，术中低体温的发生率可达50-70%，其中1/2病人术中体温＜36℃，1/3病人术中体温＜35℃。2.护理目标预防或减少手术病人低体温的发生。3.护理措施3.1实施术前访视，做好心理护理。3.2患者入手术室前测量体温，对使用的盖被和手术床预先加温至38℃。3.3调节合适的室温，随时注意调节室温，病人入室时的温度宜为24-25℃，术中保持24-25℃，湿度30-60%。3.4做好体温的监测，术中密切观察手术患者的体温变化，确保体温保持在36℃以上。3.5覆盖体表防止暴露皮肤，应及时给患者盖被和穿衣，术中保持手、脚、颈等非手术部位的覆盖。保持体表覆盖物的干燥，包括手术切口铺巾、病人衣服等。3.6输注液和冲洗液加温，输入液体置恒温箱加温至37℃方可使用。如非手术特殊需要，手术创面、切口、体腔冲洗液宜加温至37~38℃后，方可使用。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37℃左右为宜。3.7正确使用保温仪器设备术中给患者使用加压充气式保温毯，始终保持手术床的恒温。3.8麻醉、手术操作以外部位须加盖棉被保暖。3.9术毕及运送途中盖被保暖，做好宣教工作。通知病房准备手术床及病房室温。4、护理评价能有效预防或减少低体温的发生。5、作业程序（流程图）文件名称：预防手术患者低体温的护理指引标准：SOP文件编号：HKWCH-SSS-32版次：1.00附件：页码：2/2制订者：

生效日期：

2016.10.1批准人：陈新审核日期：2016.9.28修改日期：

批准日期：2016.9.30准备术中保温术前术后观察记录查阅通知单术前访视、心理护理术日手术床、加温毯预先加热38℃液体预先加温37℃环境：调节室温24～25℃，湿度30～60%使用加温液体使用加压充气式保温毯，手术床持续恒温观察病人面色、末梢皮肤以及皮肤是否有烫伤观察非手术操作部位的遮盖情况观察病人体温变化核对医嘱、病人环境：保持室温24～25℃，湿度30～60%保持患者非操作部位的遮盖使用手术切口贴膜，保持手术切口铺巾及衣物干燥术毕及运送途中盖被保暖术后宣教：饮食、保温等通知病房准备手术床及病房室温纳入《麻醉科手术室工作手册》标准化文件名称：加压充气保温毯管理制度标准：SOP文件编号：HKWCH-SSS-33版次：1.00附件：页码：1制订者：

生效日期：

2016.10.1批准人：陈新审核日期：2016.9.28修改日期：

批准日期：2016.9.301.仪器设专管护士。2.配用独立的移动插座。3.固定加压充气保温毯放置位置。4.专管护士定期检查维修、保养，做好检查记录，确保仪器性能完好，保证正常使用。5.护士使用时正确按照操作常规操作。插电源时，选用最合适的插座（最近、最安全、最适宜原则）。做好使用记录，发现异常，及时报告。负责整理，使用统一整理带，导线缠绕有序，应用五常法（常清洁、常整顿、常管理、常规范、常自律）。仪器归位。 6.护士长、专管护士不定期检查加压充气保温毯使用中的情况。文件名称：加压充气保温毯使用流程标准：SOP文件编号：HKWCH-SSS-34版次：1.00附件：页码：1制订者：

生效日期：

2016.10.1批准人：陈新审核日期：2016.9.28修改日期：

批准日期：2016.9.30关机准备放置保温毯设置充气加温机评估整理观察记录病人的病情、意识状态、体温病人对保温毯使用目的认识程度与合作程度病人送回病房床单位：整齐用物：归类放置护士：洗手护士：着装整洁、洗手物品：保温毯、加温机环境：整洁、舒适、适当调节室温病人：取舒适体位根据病情及体温情况调试温度档位打开电源开关观察病人面色、末梢皮肤以及皮肤是否有烫伤记录使用时间和效果观察病人体温变化核对医嘱、病人向病人解释操作目的和事项保温毯直接铺于手术床上，“u”型口对于床头连接进风口切断电源总开关分离机子和保温毯接口撤出保温毯纳入《麻醉科手术室工作手册》巩固跟踪制表人:

2017年01月01日活动后活动前制表人:

2016年9月28日活动项目优点

缺点及今后努力方向主题选定

充分结合实际工作情况选定急需解决的问题

要善于发掘新问题，提升运用QC手法，改善其护理问题活动计划拟定

基本按要求分配各步骤时间，比例合理

拟定更具有实际执行力的问题现况把握

圈员学会如何收集资料，实事求是记录现状

资料收集能更加全面目标设定

目标设定符合本圈实际情况，目标值适中

圈员一如既往，团结一心，迎接新的挑战解析

能够利用头脑暴风法及各类图表进行分析

加强对品管工具的使用对策拟定

能够针对各改善重点制定改善计划和实施方案

圈员能更好的利用资源找出行之有效的对策对策实施

能按照拟定的计划正确及时实施

需长期坚持，加强执行力度效果确认

目标达成，效果显著

巩固现有效果，继续努力标准化

操作流程简洁明了

严格按照操作流程进行正确操作，将流程图落实到工作中圈会运作情形

圈员积极性高，过程中合作及沟通良好尽量少开会，建议通过网络进行沟通。残留问题在活动进行当中，圈员对QCC知识掌握不均衡，应用手法不灵活，Excel表格使用不够熟练，应加强培训，圈员的分析能力、与手术医生沟通方面仍需加强题目上级政策迫切性可行性圈员能力总分顺序选定提高手卫生依从性453131271344提高手术安全核查有效执行率454537391661☆降低首台手术开台延迟率413731391483降低手术物品准备缺陷率453741351582评价说明分数上级政策迫切性可行性圈员能力1没听说过明年再说不可行需要多数单元配合3偶尔听说半年后再说可行需要一个单元配合5常常提醒分秒必争高度可行能自行解决注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，得分最高，即第一顺位为本次活动主题。制表人:

2016年9月28日ThankYou!提高手术患者麻醉前对护理服务的满意率XX医科大学肿瘤医院手术室小组简介过渡页小组名称XX医科大学肿瘤医院手术室巧手QC小组成立时间20XX年6月小组人数10人平均年龄31岁课题类型现场型活动频次2～3次/月活动出勤率97%活动时间20XX年7月～20XX年2月注册编号课题名称提高手术患者麻醉前对护理服务的满意率成员概况过渡页姓名性别职称文化程度职务男护师本科组长女主管本科辅导员女主管本科外联、财务女主管本科学习委员女主管本科资料收集女护师本科拍照、摄影女护师本科文档管理女护师本科数据统计女护师本科资料收集女护师本科宣传委员活动计划过渡页说明：计划进度：实际进度：制表人：XX时间:20XX.7阶段20XX年20XX年负责人7月8月9月10月11月12月1月2月P课题选择现状调查目标设定原因分析对策制定D对策实施C效果检查巩固措施A总结选题理由过渡页医院要求科室现状小组选题开展优质护理服务，保持护理服务的满意率持续上升。20XX年4月~6月随机抽取1200例手术患者进行满意率的问卷调查，发现护理服务满意率仅为91.3%提高手术患者麻醉前对护理服务的满意率时间护理服务手术室环境安全核查病情告知满意不满意满意不满意满意不满意满意不满意4月3653538515392839645月3703038020395539826月360403901039643982合计百分比91.3%8.7%96.3%3.7%98.6%1.4%99.3%0.7%制图人：XX20XX.7.10现状调查过渡页（一）手术患者麻醉前的护理服务包括：心理护理、患者隐私保护、保暖和患者安全四大方面。（二）20XX年4月到6月护理服务不满意率为8.7%，共计105份问卷。表1护理服务不满意率统计表不满意类型例数百分比患者保暖不满意8681.9%心理护理不满意3028.6%患者隐私保护不满意1514.3%患者安全不满意43.8%共计135制表人：XX20XX.7.15现状调查过渡页制表人：XX20XX.7.13您对护理人员对您采取的保暖措施满意吗？您对护理人员对您的心理护理满意吗？您对护理人员对您的隐私保护满意吗？您对护理人员对您采取的安全措施满意吗？满意不满意调查问卷

为提高我院对手术麻醉前患者的护理服务满意率，请您对我们的护理服务给予评价，在满意/不满意的“”内打“√”。感谢您的合作！现状调查过渡页

根据查检表数据显示：可见患者保暖满意率低是本课题的主要症结。制表人：XX20XX.7.15目标设定过渡页制图人：XX20XX.9.30目标值估算：经过讨论，考虑小组成员自身能力情况，我们有90%的把握能够解决主要症结。目标值＝现况+改善值=现况+（（1-现况）*症结严重程度*90%）≈98%。小组将手术室患者麻醉前对护理服务的满意率提升至98%作为本小组活动目标。原因分析过渡页制度环境环境温度低温度不能单间调控单元式布局患者保暖不满意人员护士意识薄弱，重视不足患者理论知识缺乏培训不到位设备保暖设备不足加温毯使用率低护理人员没使用加温毯无局部保暖设备保暖工作不规范制度不健全责任未落实个体差异制图人：

20XX.10.7要因确认过渡页表2要因确认表序号末端因素确认内容确认方法确认标准负责人完成时间要因确认1培训不到位护理人员有患者保暖相关知识的培训1现场提问2资料查看接受培训的人员能够正确回答。20XX.10.2是2无局部保暖设备患者局部保暖设备现场查看护士有为患者覆盖局部保暖设备。20XX.10.3是

3制度不健全手术室保暖的相关制度现场提问资料查看建立相关制度后，护理人员能明确相关概念并落实到工作中。20XX.10.6是4个体差异患者对保暖的感受现场提问在外界条件一样时，不同患者对保暖的感受不一样20XX.10.4否5护理人员没有使用加温毯加温毯在患者入室前开启现场查看100%护理人员在患者入室前开启加温毯20XX.10.5否6单元式布局小组不可控因素制表人：XX20XX.10.7要因确认过渡页制图人：XX20XX.10.7确认标准接受培训的人员能够正确回答，未接受培训的人员不能正确回答确认方式：查看资料、现场提问确认人：XX、XX确认时间：20XX年10月2日确认过程确认结果手术室相关培训资料不详，且未针对所有护理人员进行统一规范的培训确认一护士培训不到位对90名护理人员进行患者保暖问题的提问，例如（方法、时机、最需要保暖的部位）能回答正确的人员为47人，占52.3%。要因要因确认过渡页确认标准手术室有为患者准备的局部保暖设备确认方式：现场调查确认人：XX、XX确认时间：20XX年10月3日确认过程确认结果护士为患者做到局部保暖，患者满意率提高确认二无局部保暖设备随机询问100名在手术床上的患者，有89%的患者反映身体局部感到寒冷。要因制图人：XX20XX.10.3要因确认过渡页确认三制度不健全确认标准建立相关制度后，护理人员能明确相关概念并落实到工作。确认方式：现场调查、查看资料确认人：XX、XX确认时间：20XX年10月6日确认过程确认结果手术室保暖制度不完善查看手术室相关制度中，只提及入室以后采取相对应的保暖措施,对患者如何保暖，保暖的时机及要点，均未有详细规定。要因制表人：XX20XX.10.6要因确认过渡页确认四自身体质差异制表人：XX20XX.10.4确认标准在外界条件一样时，不同患者对保暖的感受不一样确认方式：现场调查确认人：XX、XX确认时间：20XX年10月4日确认过程确认结果不同患者对保暖的感受不同询问多名患者，发现在相同室温及护理操作的情况下，患者对保暖的感受和需求不同，不确定因素过多。非要因要因确认过渡页确认五护理人员没有使用加温毯制表人：XX20XX.10.5确认标准100%护理人员在患者入室前开启加温毯确认方式：现场调查、查看资料确认人：XX、XX确认时间：20XX年10月5日确认过程确认结果加温毯的使用需要经过患者及家属同意，并不能按手术室统一要求。非要因查看手术间，护理人员表示在患者及家属同意的情况下，均能100%做到患者入室前开启加温毯。要因确认过渡页1护士培训不到位无局部保暖设备制度不健全32对策制定过渡页表3可行性分析表要因对策可行性分析选定方案护理培训不到位制定培训资料，加强人员培训，加强意识。

书面材料能够便于护理人员查阅，节约培训时间，加深记忆是在科会护士长与全员培训科会形成的记忆时间较短，多次开会浪费时间否无局部保暖设备延长加温毯长度原加温毯价格为630元，加长后经厂家估算价格为925元，给患者增加了一定的经济负担。否将原有棉被加长加厚1、需要将全部棉被进行更改，时间较长；2、需要购置新款长度的被套，支出较大；3、因面积过大，影响术野消毒范围，术中依然无法使用。否设计护肩和护腿的保暖设备1、材料成本低；2、清洗方便；3、可反复使用，不给患者增加经济负担；4、可在手术中持续保暖，不影响术野是制度不健全制定管理制度有明确的制度，保证服务质量是制表人：张茜20XX.11.2对策制定过渡页表4对策计划表要因对策目标措施地点起止时间负责人护理培训不到位制定培训材料，加强人员培训护士培训率、考核及格率均达100%①换位感受，进行模拟练习；②确定操作要点，形成文字材料；③组织专人讲解。护士站手术间20XX.11.3～11.4XXXX无局部保暖设备为患者使用护肩和护腿的保暖设备在医护术前操作时，患者肩部和腿部能得到保暖效果①制作护肩和护腿的保暖设备②在医护操作前为患者肩部、腿部暴露部位穿戴保暖设备。手术间20XX.11.5～11.7保暖工作制度不健全建立健全的管理制度与流程①将保暖制度纳入手术室制度②科室所有护理人员均能按照相关流程操作。①建立《手术间患者保暖的管理措施》②修订手术室制度③建立《手术间患者保暖的工作流程》④流程图纳入手术室操作流程手术室20XX.11.8～11.10制表人：XX20XX.11.2对策实施过渡页实施一制定培训材料，加强人员培训（1）换位感受：20XX年11月3日，在高、中、低年资的护理人员中各抽取5人进行模拟训练。每名护士轮流充当患者，感受保暖状况，模拟结束后将15名护理人员的体会及建议进行总结；模拟人员体会及建议：1.在医护操作时肩、足底、腹部和胳膊的部位容易暴露，使患者感到寒冷。2.在平车转运手术床时，脱去病号服，使患者感到寒冷。3.棉被覆盖不能贯穿整个手术。4.可制订局部保暖设备，加强患者保暖措施。5.患者出室时，勿暴露肩部、腹部、足底等部位。对策实施过渡页实施一制定培训材料，加强人员培训（2）结合模拟训练人员的感受，手术室制定了培训材料，并将患者保暖的3时机和4要点编写成歌谣：患者保暖的“3时机、4要点”患者入室需保暖，医护操作需保暖，患者出室需保暖，胳膊暴露要注意，肩部保暖不可少。腹部覆盖要及时，足底棉被要盖好。请您注意以下部位的保暖对策实施过渡页实施一制定培训材料，加强人员培训（3）由参加模拟者向全员介绍操作要点。全员学习操作要点护理人员模拟患者体验对策实施过渡页实施一制定培训材料，加强人员培训实施人：XX、XX实施时间：20XX.11.1～11.5对90名护理人员进行培训后的提问，包括患者"保暖的时机"、“保暖的操作要点”，以及操作考核，实施前后的效果如下：考核内容实施前实施后合格不合格合格不合格保暖要点4842855保暖时机5040873操作考核4743846综合合格率52.3%93.3%通过对策实施，护理人员对相关知识以及操作的考核合格率已达到93.3%，远远超过实施前的52.3%，说明实施效果有效。护理人员培训效果检查1.对麻醉前患者保暖的要点是什么？（4要点，每个5分）2.对麻醉前患者保暖的时机有哪些？（3时机，每个5分）3.操作考核（65分）对策实施过渡页实施二为患者使用护肩和护腿的保暖设备护腿改良后图样护腿改良前图样可放置保温袋对策实施过渡页实施二为患者使用护肩和护腿的保暖设备护肩改良后图样护肩改良前图样可放置保温袋对策实施过渡页实施二为患者使用护肩和护腿的保暖设备实施人：XX、张茜实施时间：20XX.11.9～11.1020XX年11月9-10日对100名患者进行使用后的调查，实施前后比较如下：时间保暖满意保暖不满意满意率实施前118911%实施后92892%通过对策实施，患者的保暖满意率明显提升。对策实施过渡页实施三建立健全的管理制度XX市肿瘤医院手术室制度文件文件名称：手术室工作人员管理制度修改日期：20XX.1.5文件类别：手术室人员管理制度试行日期：20XX.1.8-4.9文件编号：TCIH-N-A-OR-001执行日期：20XX.4.10负责人：XX版本编号：A1.0制定《手术间患者保暖的管理制度》，具体如下：1、手术间保持适宜的温度（22-25℃），如温度异常，及时通知维修人员进行调试；2、进入手术间的患者需及时加盖棉被进行保暖；3、使用保暖护肩、护腿，对患者进行局部保暖，尤其是年老体弱、婴幼儿、疑难手术的患者。4、根据患者以及医嘱要求，适当使用加温毯，使用过程中及时进行查看；5、掌握消毒备皮的时机及面积，勿过早、过多的暴露患者；6、术中冲洗使用盐水需加温至40-45℃；7、患者回病房途中注意保暖，勿暴露手、足、胸、腹等部位。对策实施过渡页实施三建立健全的管理制度图5

患者保暖的工作流程患者入室评估患者对温度的要求协助患者在平车上反穿病号服后，移至手术床。为患者加盖棉被，脱去病号服。局部保暖（肩、胳膊、腹部、足底)配合麻醉实施人：XX、

实施时间：20XX.11.12～11.15100%护理人员熟悉相关保暖制度，并均能为患者提供优质保暖服务；护士按照保暖流程操作后，询问患者保暖的效果明显改善。对策实施效果有效。效果检查过渡页对20XX年11月-20XX年1月（效果评价期)手术室护理服务的满意率统计，如表所示：表5手术室护理服务效果评价期的统计阶段时间随机抽查（份）护理服务满意（份）满意率（%）效果评价期20XX.1140039498.5%20XX.1240039598.8%20XX.140039398.3%合计1200118298.5%制表人：XX20XX.01.30效果检查过渡页图6活动前后手术患者麻醉前对护理服务的满意率柱形图制表人：XX20XX.2.10（三）无形成果：通过本次QC小组的研究活动，我们充分发挥了集体的力量，群策群力，圆满完成课题目标。提高了小组成员分析问题，解决问题的能力。巩固措施过渡页（1）将培训材料作为人员培训的指南；（2）将保暖护肩和护腿纳入常规护理措施之中；（3）将《手术间患者保暖的管理制度》纳入手术室管理制度之中。20XX年2月随机抽查400例手术患者，其中手术室护理服务的满意率为99%图720XX年4月～20XX年2月手术室护理服务的满意率统计巩固期制图人：XX20XX.02.30总结及下一步打算过渡页降低患者术中低体温的发生率

作为年轻的QC小组成员我们通过此次活动锻炼了团结合作的能力，学会用科学的方法解决问题，同时促使我们认识到如何站在患者的角度去体会患者的疾苦，才能真正的为患者解决问题：例如，当我们躺在手术床上，才能感受到棉被覆盖存在的问题，这也是我们以后工作的理念。下一步我们将继续QC课题：谢谢聆听巧手圈小组主题：提高手术室医学装备的定位归还率医院品管圈PDCA循环管理成果汇报第一章手术室”精湛圈”品管历程2015年2016年2018年2016降低手术室中植耗材丢失的缺陷率2017提高手术室医学装备的定位归还率2015降低手术器械丢失率2017年2018提高手术患者术前准备的完善率手术室”精湛圈”构架图余霞辅导员刘一卓圈长陈高圈员缪迎新圈员余雅兰圈员张姣圈员罗菲圈员潘杏华圈员魏婷圈员陈文诚圈员姓名职称学历年龄年资全员身份职责副主任护师主管护师主管护师护师护师护师护师护师主管护师护师本科硕士本科本科本科本科本科本科本科本科4033312930302931473219101087887288辅导员

圈长

圈员

圈员

圈员

圈员

圈员

圈员

圈员

圈员负责监督管理活动负责计划组织活动分工负责幻灯片的制作负责资料的整理负责组织成员活动负责仪器设备的管理负责数据查检的统计负责数据的收集和统计负责具体措施的实施负责采集照片“精湛圈”人才梯队选题理由医院科室人员手术室物资种类多、有效期不同,日使用量不同,不及时归还,可能会发生过期现象，造成医疗资源的浪费我院是综合性医院，手术量较大，仪器设备及物资种类繁多，没有定位放置，很难统一管理医务人员：医护人员工作效率低，满意度低手术病人：物资及设备的拿取,造成病人非治疗等待时间延长

现象一：随意放置现象二：放置过多现象三：未及时归还选题背景主题项目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.提高手术室医学装备的定位归还率4646443617212.降低术中压疮的发生率4246403216023.降低手术病人的坠床率4642263214634.提高术中器械清点的正确率424230221364分数/评价项目上级政策可行性迫切性圈能力1分没听说过不可行半年后再说需多个部门配合3分偶尔告知可行下次解决需一个部门配合5分常常提醒高度可行尽快解决自行能解决注：评分方法为优（5分），一般（3分），差（1分）；每个圈员对每一个主题，每一评价项目进行评分。计划拟订现状把握目标设定原因解析对策拟定对策实施效果确认标

准

化总结改进主题选定制表人：XX计划拟订现状把握目标设定原因解析对策拟定对策实施效果确认标

准

化总结改进主题选定护理标识在手术室物品管理中的应用——《护理实践与研究》第10期品管圈在手术室物品定位管理中的应用——《现代临床护理》2015.14五常法管理方案在手术室物品管理中的应用效果分析——《中国卫生产业》定位归还：放置于有关物品在环境空间中的相对位置衡量指标：定位归还率手术室医学装备的定位归还率：定位归还的总次数/检查的总次数×100%医学装备：用于医药领域的、具有显著专业特征的物资和装备的统称。主要

包括医疗仪器、设备、实验装置、器具、材料等等计划拟订现状把握目标设定原因解析对策拟定对策实施效果确认标

准

化总结改进主题选定

月

周活动

项目一月二月三月四月五月六月

负责人1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周

主题确定……

XX

活动计划拟定

………

余雅兰

现状把握

……………

魏

婷

目标设定

……

罗

菲

原因解析

…………

张

姣

制定对策

……

陈文诚

对策实施

……………………

潘杏华

效果确认

…………

缪迎新

标准化

……陈高

检讨及改进

…余霞计划拟订主题选定现状把握目标设定原因解析对策拟定对策实施效果确认标

准

化总结改进注：…代表计划实施线,代表实际实施线。制表人：陈高P30%D40%C30%A10%春节七天期间，暂停活动。主题选定目标设定原因解析对策拟定对策实施效果确认标

准

化总结改进现状把我计划拟订虚线框内为此次活动重点制图人：XX主题选定计划拟订原因解析对策拟定对策实施效果确认标

准

化总结改进现状把我目标设定目标值现况值术后物品定位归还的手术间总数/检查的所有术后物品归还的手术间总数×100%=374/504×100%=74.2%目标值=现状值+（100%-现状值）×改善重点×圈能力=74.2%+(100%-74.2%)×80%×85%=91.7%主题选定现状把握原因解析对策拟定对策实施效果确认标

准

化总结改进目标设定计划拟定目标设定物法环人机组较多配件不足，混配使用仪器设备无标识无固定位置堆放过多种类较多无固定位置无标识物品规范不健全要求不统一培训不足规培、实习生护理人员保洁人员制度不健全监管力度不够未基数管理仪器设备管理制度物品管理制度一次性库房未专人管理保