中医院缺血性中风恢复期诊疗方案

缺血性中风一、中西医病名：缺血性中风（脑梗死）由于气血逆乱，上犯于脑，引起突然昏仆，不醒人事，半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木或不经昏仆，而仅以半身不遂，口舌歪斜，言语不利为主要表现的疾病称为中风，亦称为卒中。其中脑脉痹阻者为缺血性中风，相当于现代医学的脑梗死。脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。二、诊断 本病种中医诊断标准采用《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》（北京中医药大学学报，1996年第1期）。西医诊断标准根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社，2007）制定。三、治疗(一)辨证口服中药1、中脏腑（1）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药及参考剂量：①羚羊角汤加减。羚羊角粉冲0.6g，生石决明先煎30g，夏枯草10g，菊花10g，龟板先煎20g，生地15g，丹皮10g，白芍10g，天竺黄6g，胆南星6g等。②羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲0.6g，生地30g，钩藤后下15g，菊花9g，茯苓15g，白芍15g，赤芍15g，竹茹9g，川牛膝15g，川芎9g，丹皮15g，半夏9g，陈皮9g，栀子9g等。推荐中成药：①灌服或鼻饲安宫牛黄丸，每次1丸，每日1～2次，或遵医嘱。②牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1～2次。（2）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药及参考剂量：涤痰汤加减。制半夏9g，制南星6g，陈皮9g，枳实9g，茯苓9g，人参15g，石菖蒲9g，竹茹6g，甘草6g，生姜6g等。推荐中成药：①灌服或鼻饲苏合香丸，每次1丸，每日1～2次。②复方鲜竹沥液，每次20ml，口服，每日2～3次。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：益气回阳固脱。推荐方药及参考剂量：急予参附汤加减频频服用，方药为人参另煎兑服15g，附子9g先煎半小时等。2、中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药及参考剂量：天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤后下15g，生石决明先煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，山栀9g，夏枯草9g等。推荐中成药：天智颗粒（天麻钩藤颗粒），每次10g，开水冲服，每日3次。（2）风痰阻络证（痰瘀阻络证）：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰通络（化痰通络）。推荐方药及参考剂量：①化痰通络方加减。法半夏9g，生白术9g，天麻12g，紫丹参15g，香附9g，酒大黄6g，胆南星6g等。②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏9g，天麻10g，茯苓12g，橘红10g，丹参20g，当归12g，桃仁12g，红花9g，川芎9g等。推荐中成药:①中风回春丸，每次1.2～1.8g，口服，每日3次。②华佗再造丸，每次4～8g，口服，每日2～3次；重症每次8～16g。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑。推荐方药及参考剂量：①星蒌承气汤加减。生大黄后下9g，芒硝冲服9g，胆南星6g，瓜蒌30g等。②大承气汤加减。大黄后下9g，芒硝冲服9g，枳实9g，厚朴9g等。推荐中成药：①牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1次。②中风通腑泄热颗粒10g，每4小时，口服，中病即止。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：滋阴熄风。推荐方药及参考剂量：①育阴通络汤加减。生地黄15g，山萸肉9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍15g等。②镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，代赭石先煎30g，龟板先煎30g，白芍12g，玄参15g，天冬9g，川牛膝15g，川楝子9g，茵陈9g，麦芽9g，川芎9g等。推荐中成药：①大补阴丸，每次6g，口服，每日2～3次。②知柏地黄丸：口服，水蜜丸每次6g，小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，每日2次。（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。治法：益气活血。推荐方药及参考剂量：补阳还五汤加减。生黄芪30g，全当归10g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g等。推荐中成药：①脑安胶囊：每次2粒，口服，每日2次。②脑心通胶囊：每次2粒～4粒，每日3次，口服，或遵医嘱。③通心络胶囊：每次2粒～4粒，每日3次,口服。3．常见并发症的治疗患者治疗期间出现并发症如呃逆、呕血、手胀等，可选用以下方药进行治疗。（1）呃逆 ①气阴两虚，胃气上逆：呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，方选人参粳米汤（西洋参6g，粳米30g），水煎服，日一剂。呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚则神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，方选大承气汤（生大黄后下15g，芒硝分冲9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉分冲1.5g），水煎服，日一剂。（2）呕血：神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄、或少苔、无苔，脉弦数者，选用犀角地黄汤（水牛角30g，生地30g，赤芍9g，丹皮9g），或云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。（3）手胀：瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可予“复元通络液”（生川乌10克，生草乌10克，生黄芪30克，当归15克，川芎15克，桃仁10克，怀牛膝30克，桑枝30克，桂枝30g，红花15克，川椒15克），局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次；或中风消肿复肢液（鸡血藤、络石藤、青风藤、海风藤、伸筋草、红花50g、土虫15g，以45%医用酒精2000ml浸泡10天），每日2次涂擦患肢。（二）静脉滴注中药注射液临床运用时应遵循辨证论治的原则，并按照药品说明书进行应用，以保证临床应用安全而有效。疗程为2周。1．痰热内闭证选用醒脑静注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。2．瘀证突出者，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用。3、辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液。4、元气败脱证：予回阳救逆药物参附注射液及益气固脱药物参麦注射液静点。(三)针灸针灸在病情平稳后即可进行，分为中脏腑、中经络辨证取穴。治疗大法：醒脑开窍，疏通经络，滋补肝肾。针灸处方：中脏腑选穴：百会、内关、水沟、十二井穴、合谷、太冲。方法：针刺每日1次，每次留针30分钟，3～5次/周。水沟、十二井穴可采用点刺放血。中经络主穴：头针―顶中线、顶旁线、顶斜一线、顶斜二线体针―肩髃、臂臑、曲池、合谷、手三里、外关、风市、血海、足三里、丰隆、绝谷、解溪、太冲配穴：口眼歪斜—颊车、地仓、攒竹、颧廖、承浆语言/言语障碍—头针：语言一区、二区、三区舌针：聚泉、金津、玉液体针：百会、风池（双侧）、翳风（双侧）、完骨、天柱、哑门、廉泉、夹廉泉（双侧）、内关（双侧）、通里（双侧）小便失禁―百会、关元、水道（双侧）、内关、神门足内翻―丘墟、照海方法：针刺每日1次，每次留针30分钟，3～5次/周。(四)推拿选穴：肩髃，曲池，合谷，环跳，阳陵泉，太冲手法：迟缓期―滚法，点法，拿法，擦法痉挛期―滚法，按法，揉法，摇法，扳法(五)康复措施早期康复的观点已被广泛接受，从中风病发病，即可开始康复方法的介入，但需注意具体方法的选择。康复训练手法调整总的规律：开始由治疗师用正确的运动模式，帮助患者进行被动运动，让患者记住这种运动感觉，然后在不出现异常运动模式的前提下，加上一点主动运动，治疗者从患者的运动中观察、感受运动的正确与否，随着患者运动能力的改善，逐渐减少扶助量，增加主动运动的比重，最终达到没有辅助运动的主动运动。康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练等。（1）良肢位的设定中风的急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。（2）被动关节活动度维持训练关节活动度的训练是借助治疗者的手法进行运动。用于意识不清或不能进行自我被动运动，以及病情尚未完全稳定不宜过度活动者。目的是预防关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促进运动功能改善。（3）体位变化的适应性训练从康复角度出发，对于无意识障碍，生命体征稳定的患者，可以从病后2～3天开始进行体位变化训练。开始时可利用起立床取半坐位。床上的主动性训练，通常以躯干肌训练为主，当患者能较好的完成上述动作后，可逐步进行主动性训练。四、目前存在的难点1、偏瘫、偏身麻木、面瘫及失语等是缺血性中风的主要后遗症，缺血性中风后遗症的致残率可达70～80%，重度残疾率高达30～40%，我们通过早期综合疗法治疗缺血性中风的后遗症，对上述后遗症的治疗取得了一定成果，但还