(第九版内科学)呼吸系统总论

第二篇呼吸系统疾病内科学课件讲课：钩藤总论目录呼吸系统结构与功能特点第一部分呼吸系统疾病范畴第二部分呼吸系统疾病的诊断第三部分呼吸系统疾病的治疗第四部分呼吸系统疾病的防治形势与发展方略第五部分呼吸系统结构与功能特点01以环状软骨为界，分为上呼吸道、下呼吸道进入胸腔后分为左右主支气管作用：气体通道，湿化、净化空气

呼吸系统的结构与功能特点01钩藤呼吸道

呼吸系统解剖生理静息状态下，每天约有l0000L的气体进出呼吸道成人的总呼吸面积约有100㎡（3亿-7.5亿肺泡）呼吸系统防御功能包括：物理化学细胞吞噬免疫呼吸系统的结构与功能特点01钩藤呼吸功能

呼吸系统解剖生理末梢细支气管远端，含三级呼吸性细支气管、肺泡囊、肺泡肺泡上皮细胞：Ⅰ型细胞、Ⅱ型细胞肺泡表面积可达100㎡肺间质是肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙及其中的细胞与结缔组织。呼吸系统的结构与功能特点01钩藤终末呼吸单位

呼吸系统解剖生理双重血供肺循环高容量、低阻力、低压力肺动脉、肺静脉

气体交换的功能血管体循环支气管动脉、支气管静脉呼吸系统的结构与功能特点01钩藤肺的血液供应

呼吸系统解剖生理肺有丰富的淋巴管，有瓣膜，使淋巴液单向引流浅部淋巴管位于脏层胸膜的结缔组织，流向肺门，与深部淋巴管吻合深部淋巴管围绕在支气管和血管周围，左侧通过胸导管到达锁骨上淋巴结呼吸系统的结构与功能特点01钩藤肺的淋巴引流

呼吸系统解剖生理迷走神经兴奋时支气管平滑肌收缩、内经缩小、腺体分泌增加、血管扩张交感神经兴奋时通过β肾上腺素受体使支气管平滑肌松弛、管腔扩大、血管收缩呼吸系统的结构与功能特点01钩藤肺的神经分布

呼吸系统解剖生理脏层胸膜、壁胸膜形成胸膜腔，内为负压，含少量胸腔积液脏层胸膜由肺动脉供血，无痛觉神经分布壁层胸膜由心包-膈动脉供血，有痛觉神经分布呼吸系统的结构与功能特点01钩藤胸膜

呼吸系统解剖生理呼吸系统的结构与功能特点01钩藤肺的呼吸功能吸入氧气、排出二氧化碳，称为气体交换，是肺最重要的功能。呼吸系统的防御功能气道的机械防御、气道-肺泡的免疫防御、肺泡的防御。肺的代谢功能对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、构成肺组织结构的结缔组织、活性氧等物质有代谢作用。肺的神经内分泌功能肺中含神经内分泌细胞，起源于该细胞的恶性肿瘤、良性肿瘤具有胺前体摄取和脱羧基化生物学作用。呼吸系统疾病范畴02呼吸系统疾病范畴02钩藤哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、细支气管炎气流受限性肺疾病1肺实质性疾病、神经肌肉疾病、胸壁/胸膜疾病限制性通气功能障碍2肺栓塞、肺动脉高压、肺静脉闭塞症肺血管疾病3支气管肺癌、肺转移瘤恶性肿瘤4肺炎、肺结核、支气管炎、呼吸道传染病感染性疾病5睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸障碍性疾病6呼吸系统疾病的诊断03呼吸系统疾病的诊断03钩藤与肺部传染性疾病患者的密切接触史；对有毒有害物质的职业和个人史肺部变应性疾病；生食溪蟹、喇蛄、旱乌龟血等肺部寄生虫病；特殊药物肺纤维化；吸烟史慢支、慢阻肺、肺癌；家族史支气管哮喘、特发性肺纤维化。病史呼吸系统疾病的诊断03钩藤咳嗽急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶急性喉、气管和支气管炎。急性发作的咳嗽伴胸痛肺炎。常年咳嗽，秋冬季加重慢性阻塞性肺疾病。发作性干咳咳嗽型哮喘。高调的干咳伴呼吸困难支气管肺癌累及气管或主支气管。持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴气促特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。症状1呼吸系统疾病的诊断03钩藤咳痰—痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染。大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张。铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染。红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。伴大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭。肺阿米巴病呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。症状2呼吸系统疾病的诊断03钩藤咯血痰中带血提示肺结核、肺癌。咯鲜血，多见于支气管扩张、肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症。二尖瓣狭窄可引起咯血。症状3呼吸系统疾病的诊断03钩藤呼吸困难—表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面症状急性气促伴胸痛提示肺炎、气胸和胸腔积液。肺血栓栓塞症表现为不明原因的呼吸困难。左心衰竭表现为夜间阵发性呼吸困难。慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性0101如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起吸气性呼吸困难。支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起呼气性呼吸困难。气管、支气管结核可产生不同程度的吸气相或双相呼吸困难，并进行性加重。按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难024呼吸系统疾病的诊断03钩藤胸痛肺炎、肺结核、肺血栓栓塞症、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，可产生胸痛。肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症。胸膜炎常在胸廓活动较大的双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关。自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患。症状5呼吸系统疾病的诊断03钩藤根据病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征而有不同。气管、支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，大片炎变呈实变体征；特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音（Velero啰音）；胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。体征呼吸系统疾病的诊断03钩藤血液检查呼吸系统感染时，白细胞、中性粒细胞增加。嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染。血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对病毒、支原体和细菌感染的诊断有一定价值。哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。结核菌素试验对判断是否感染过结核有一定意义。Kveim试验有助于结节病的诊断。实验室和其他检查抗原皮肤试验呼吸系统疾病的诊断03钩藤痰液检查痰涂片在低倍镜视野，上皮细胞＜10个，白细胞＞25个为合格的痰标本，定量培养菌量≥107cfu/ml判定为致病菌。反复作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。痰中找到抗酸杆菌是确诊结核的依据。诱导痰检查可明确嗜酸性粒细胞性支气管炎等疾病的诊断。常规胸液检查可明确渗出性或是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于结核性与恶性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。实验室和其他检查胸腔积液检查和胸膜活检呼吸系统疾病的诊断03钩藤影像学检查胸部X线，判定胸部基本情况。CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度。磁共振显像对纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大帮助。肺血管造影用于肺血栓栓塞症和各种先天性或获得性血管病变的诊断。支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。通过纤支镜进行组织学检查及支气管肺泡灌洗，以明确病原和病理诊断，并进行治疗。借助纤支镜的引导还可作气管插管。胸腔镜可用于胸膜活检、肺活检。实验室和其他检查支气管镜和胸腔镜呼吸系统疾病的诊断03钩藤放射性核素扫描肺通气显像或肺灌注显像不匹配，主要表现为灌注缺损时提示肺栓塞。核素检查对肺栓塞、血管病变、肺部肿瘤、弥漫性肺病变有诊断价值。PET可对＜1cm的肺部阴影和肺癌纵膈淋巴结有无转移进行鉴别诊断。经纤支镜作病灶活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效。可通过纤支镜、胸腔镜、纵膈镜等内镜或在X线、CT、B超引导下经皮肺活检。以上几种方法的不足之处为所取肺组织过小。故为明确诊治需要，必要时可作开胸肺活检。实验室和其他检查肺活体组织检查呼吸系统疾病的诊断03钩藤血气检查诊断是否存在呼吸衰竭，并进行类型。用于酸碱失衡的诊断并指导治疗。通过通气功能、弥散功能、激发试验、运动负荷试验等，协助诊断疾病。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应测定，再结合动脉血气分析，可对呼吸衰竭病理生理有进一步了解，并能对呼衰的性质、程度以及防治和疗效判断等做出全面评价。实验室和其他检查呼吸功能测定呼吸系统疾病的治疗04呼吸系统疾病的治疗04钩藤1.重视病原学诊断。2.结合患者基础状态。3.掌握抗菌药物的特点及适应症。4.联合用药和药物相互作用。

抗菌治疗011.氧疗在急慢性呼吸衰竭、慢阻肺等疾病中的应用。2.呼吸机的应用。呼吸支持治疗02支气管镜对呼吸系统疾病的治疗及血管内介入性治疗。呼吸介入治疗03根据病情给予适宜的康复治疗，有利于促进病情恢复，改善病人的生活质量。

呼吸康复治疗04肺移植是某些终末期肺病的有效方法。分为肺叶移植、单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。肺移植05戒烟是预防疾病发生、减缓疾病的进展的首要方法。流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤为重要。呼吸疾病的预防06呼吸系统疾病的防治形势与发展方略05慢性阻塞性肺疾病、肺癌及职业性肺病与空气污染密切相关，控烟、减少大气污染是预防这些疾病发生发展的关键。改造工业及家用燃料，将工业废气及室内空气污染降至联合国世界卫生组织规定的标准。对于SARS、禽流感之类的急性呼吸道传染性疾病，要按照法定传染病进行管理，针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取管理传染源，预防控制医院内传播为主的综合性预防措施。控烟控制污染控制传染病呼吸系统疾病的防治形势与发展方略05钩藤疾病的早期诊断十分重要，特别在未出现症状时。从影像学上，定期胸部X线、CT的检查，可早期发现肺部疾病。从功能上看，定期肺功能检查有助于诊断早期慢性阻塞性肺疾病。从分子生物学角度，采用PCR技术的应用对肺结核、军团菌肺炎、支原体、肺孢子菌和病毒感染等的诊断有一定的价值。我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、肺炎等疾病的防治指南及传染性非典型肺炎的诊疗方案，规范上述疾病的防治。影像功能分子生物呼吸系统疾病的防治形势与发展方略05钩藤呼吸系统疾病的防治形势与发展方略05钩藤发展与展望对呼吸睡眠监测和无创正压通气为睡眠呼吸障碍的诊断和治疗提供了全面