医疗流程质量手术科室病房和围手术管理评估细则

医疗流程质量手术科室病房和围手术管理评估细则（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.实行科主任负责制.

2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）.

3.有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本等）.

4.独立工作的医生必须具备执业医师资格.

5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌).10到科室听汇报、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况.1.未落实科主任负责制扣0.5分.

2.缺一项资料扣0.5分.

3.缺一项制度落实登记本或记录不全扣0.5分.

4.有人员资质不符合要求扣3分.

5.一人无挂牌上岗扣0.5分.核心制度落实情况1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均＜2小时，②危重患者立即检诊和实施治疗措施;③普通患者由值班医师处理并报告上级医师，④危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗.21.抽查运行病历记录1.一项不符合要求扣0.5分.2.按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,②24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录,③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，④8小时内完成患者的首次病程记录，⑤有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成术后首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录.82.抽查运行病历2.未按时完成记录每项扣0.5分.3.落实三级医师查房制度:①住院医师查房2次/日,②主治医师1次/日,③副主任医师及以上1次/周,④每位患者至少1次副主任医师以上查房(入院24小时内出院或死亡除外),⑤按规范实行三级医师查房.83.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程.3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分.4.落实会诊制度:常规会诊24小时完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场;③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外).34.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程.4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实值班和交接班制度:①科室医生熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态,并进行床旁交接班②一、二线班实行坐班制,③三线班有切实联系到达方案,④值班医师将值班期限内的情况记录在交接班本上,并签名,⑤夜班有处置需记录.35.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况,查交接班记录本,查一、二、三线医师值班和联系方式情况.5.一项不符合要求扣0.5分.6.落实转诊制度:①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批,②转院患者需科主任或医务科审批.26.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录.6.未达到要求每例次扣0.5分.诊断规范1.①诊断依据须符合诊断标准,②一般病例由主治医师确诊,③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊,④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊,⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因(1周内完成讨论，特殊情况除外),⑥非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定,⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准,⑧诊断性治疗由科主任审批.31.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本.1.未达到要求每例次扣0.5分.2.①普通病例三日内确诊,②疑难病例原则上7日内确诊,7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论,③参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，④讨论记录规范.22.抽查运行病历,并检查疑难病例讨论记录本.2.未达到要求每例次扣0.5分.3.①必须做的常规检查须入院后三天内完成,②必须的特检五天内完成,③危急重患者的必要检查急诊完成.23.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.诊断质量:①入出院诊断符合率(三级医院≥95%、二级医院≥90%、一级医院≥85%）,②临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%,③手术前后诊断符合率≥95%.14.抽查科室相关资料4.未达标不得分.治疗规范1.①一般病例治疗方案由主治医师制定,②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定,③非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案,④重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定,⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录.31.抽查运行病历1.一例不符合要求扣0.5分2.①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入,②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批.32.抽查相关资料(科室或医务科)2.不符合要求不得分.3.①修改治疗方案应有上级医师指示,②因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师,③主要治疗措施应在确诊后及时实施.23.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.①合理用药,②合理检查.24.抽查运行病历(参照《抗菌药物临床应用指导原则》)4.一处不符合要求扣0.5分.5.治疗质量:治愈好转率(三级医院≥90%、二级医院≥85%、一级医院≥85%).25.检查相关资料5.未达标不得分.抢救规范1.①各科室有危重患者抢救制度,②有本科室常见危重病抢救常规或流程,③抢救室监护、抢救设备及药品完备，设备处于应急状态,设备药品完好率100%.21.到科室现场查看1.不符合要求每项扣0.5分.2.①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师,②二线医师15分钟内到达现场,③重大抢救由科主任直接指导,④需要会诊讨论1小时内实施,⑤抢救须有主治医师以上人员参加.32.抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救2.不符合要求每项扣0.5分.3.①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施,②对患者生命体征的监护3分钟内实施,③急诊检验标本立即检测并及时报告结果,④抢救用血时，血液30分钟内到位,⑤抢救手术在手术方案确立后1小时内实施.33.抽查抢救运行病历或现场抽查3.不符合要求每项扣0.5分.4.抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.14.抽查运行病历4.抢救记录未按时限完成不得分.5.抢救质量:急危重症抢救成功率（三级医院≥80%、二级医院≥80%、一级医院≥80%）.15.检查相关资料5.未达标不得分.手术规范1.落实手术分级管理制度和手术准入制度:①手术者符合分级管理要求,②择期手术术前应有上级医师查房意见,③手术方案有上级医师审批意见,④重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写《手术审批单》签署同意意见后报医务科备案或审批,⑤记录符合《病历书写基本规范》要求.31.抽查不同级别的医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度,查手术医师资格,查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见,查四级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况.1.1人不知晓扣0.5分,手术医师资格1人不符合要求扣0.5分，术前无上级医师查房或审批每例扣0.5分,四级以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录不符合规定每例次扣0.5分,术前讨论执行不符合要求扣0.5分.2.落实卫生部办公厅关于《手术安全核查记录》的通知.22.抽查有手术的运行病历2.无手术安全核查不得分，核查有缺漏扣1分，核查表有缺陷扣1分.3.考核术前准备:①术前讨论,②术前诊断,③手术适应症及风险评估,④麻醉与输血选择,⑤术前小结,⑥术者术前查看患者.23.抽查术后运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.严格执行术前谈话和签字制度：①当日术前术后交接患者应有书面交班,②手术同意书有患者或其受权人签署意见并签名、经治医生签名.24.抽查术后运行病历4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实麻醉管理制度:①麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论),②签订麻醉知情同意书,③麻醉术后访视患者(术后患者麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱),④麻醉记录及访视记录准确、规范、清楚，⑤有麻醉意外的应急处理方案,⑥有规范的麻醉复苏全程观察,⑦麻醉死亡率≤0.02%.35.抽查术后运行病历或现场查看手术麻醉过程，查相关统计资料.5.一项不符合要求扣0.5分。6.①术中更改手术方案或出现紧急情况,应报上级医师或紧急会诊决定,并通报患者家属签字认可,②抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施,③禁止擅自实施非本科室手术.26.抽查术后运行病历或现场抽查6.一项不符合要求扣0.5分。7.①三级以上手术必须实施术中监护,②手术后生命体征不稳定者,必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房.27.抽查手术运行病历或现场查看7.一项不符合要求扣0.5分。8.①择期手术住院5日内实施(特殊病例除外),②急诊手术当日实施,③按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录.28.抽查运行病历8.不符合要求每例扣0.5分9.术前预防性用药合理规范,按围手术期合理用药要求.29.抽查运行病历9.不符合《抗菌药物应用原则》一例扣0.5分围手术期管理规范1.术前完成的检查:血常规、尿常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等.31.抽查运行病历1.缺必要的检查、化验每项扣0.5分.2.①手术方案合理,②麻醉合理满意,③术中正确处理意外情况,④术中术后进行生命指征监测.32.抽查术后运行病历2.一项不符合要求扣0.5分.3.①术